首都医科大学宣武医院急诊科
简介：
急危重症的抢救。
副主任医师急诊科
高渗性脱水是水和钠同时丢失且失水多于失钠致血清钠浓度＞150mmol/L及血浆渗透压＞310mOsm/L，病因有水分摄入不足或丢失过多，临床表现分轻中重，诊断依据含病史和血钠等实验室检查情况，治疗主要是补充水分可通过口服或静脉用低渗溶液并监测电解质等，特殊人群中儿童需严格控补液速度量，老年人慢补并监测心肾功能电解质，有基础病者如糖尿病监测血糖高热优先非药物控温。 一、定义 高渗性脱水是水和钠同时丢失，但失水多于失钠，血清钠浓度＞150mmol/L且血浆渗透压＞310mOsm/L的脱水状况。二、病因 1.水分摄入不足：如昏迷患者无法主动饮水、吞咽困难者摄入水分受限等。2.水分丢失过多：高热时通过皮肤蒸发大量水分、大量出汗未及时补充水分、糖尿病患者因血糖升高导致渗透性利尿等情况均可引起水分丢失过多。三、临床表现 1.轻度：患者有口渴症状，一般无其他明显不适：机体缺水约占体重的2%-4%。2.中度：口渴加重，尿量减少，皮肤弹性减退、眼窝凹陷，伴有乏力、烦躁等表现：机体缺水约占体重的4%-6%。3.重度：出现躁狂、幻觉、谵妄甚至昏迷等中枢神经系统症状，同时可伴有心动过速、血压：：下降等循环系统表现：机体缺水超过体重的6%。四、诊断依据 1.病史：有水分：摄入不足或丢失过多的相关病史。2.实验室检查：血钠浓度：＞150mmol/L：：，血浆渗透压＞310mOsm/L，同时可伴有：尿比重增高、血红蛋白浓度及：血细胞比容轻度升高等改变。五、治疗原则 主要是补充水分，：可通过口服或静脉途径补液，口服适宜能口服的患者，静脉补液时多选用5%葡萄糖溶液或0.45%氯化钠溶液等低渗溶液，补液过程中需密切监测患者：：电解质及生命体征等变化。六、特殊人群注意事项 1.儿童：补液：时：：需严格控制补液速度和补液量，避免因补液过快导致脑水肿：，同时要密切观察儿童的：精神状态、尿量等变化，根据其年龄、体重精准计算补液量。2.老年人：由于老年人多伴有心肾功能减退，补液时要：：缓慢进行，并密切监测心功能、肾功能：及电解质变化，防止因补液不当：导致心功能衰竭：或电解质：紊乱加重。3.有基础疾病患者：如糖尿病患者，补液过程：：中需密切监测血糖变化，根据血糖情况调整补液方案，避免因补液导致血糖大幅波动；对于高热患者：，在补液同时需积极：控制体温，但要：遵循非药物干预：优先的原则，谨慎使用退热药物，：尤其要避免低龄儿童：：不合理：：使用退热：药物。
破伤风针有效期因制剂类型、使用场景及个体差异存在区别，被动免疫制剂（破伤风抗毒素、破伤风人免疫球蛋白）有效期约2～4周，主动免疫制剂（破伤风类毒素）有效期约5～10年，特殊情况下需调整。 一、被动免疫制剂有效期 1. 破伤风抗毒素（TAT）：主要用于紧急中和游离毒素，通过注射马源抗体发挥作用，半衰期约5～7天，有效保护期约2～3周。因含异种蛋白，过敏风险较高，使用前需严格皮试，仅适用于伤口污染严重、未完成主动免疫的情况。 2. 破伤风人免疫球蛋白（TIG）：人源化免疫球蛋白，无异种蛋白，半衰期约21天，有效保护期约3～4周。无需皮试，适用于TAT过敏者、免疫功能低下者或严重污染伤口的紧急预防。 二、主动免疫制剂有效期 1. 基础免疫：儿童常规按3、4、5月龄接种3剂破伤风类毒素，成人需完成3剂全程接种（首剂后4周、6周、12周），抗体维持期约5～10年，抗体滴度随时间逐渐下降，受伤时若需快速保护，需结合被动免疫。 2. 加强免疫：完成基础免疫后，每5～10年建议接种1剂类毒素加强针，高风险人群（如军人、建筑工人）可缩短至3～5年，具体需结合抗体水平检测结果调整。 三、影响有效期的关键因素 1. 伤口类型：污染严重、窄深伤口（如铁钉刺伤、泥土污染伤口）需联合被动免疫，此时被动免疫可与主动免疫形成“即时保护+长期记忆”的双重机制，被动免疫有效期与主动免疫抗体水平叠加。 2. 免疫功能状态：HIV感染者、长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂者，主动免疫抗体维持时间缩短50%以上，建议提前3个月完成基础免疫，避免在急性感染期接种类毒素。 3. 年龄差异：婴幼儿基础免疫需严格按计划完成，避免使用TAT（过敏风险较成人高2～3倍），优先通过类毒素诱导主动免疫；老年人因免疫衰老，抗体水平较成人低30%，建议加强免疫前检测抗体滴度。 四、特殊人群注意事项 1. 儿童：2岁以下婴幼儿基础免疫需在18月龄前完成3剂，伤口处理以TIG替代TAT，避免过敏反应；3岁以上儿童及青少年按常规免疫流程接种，受伤后若未完成全程免疫，需补充类毒素+TIG。 2. 过敏体质者：TAT皮试阳性者必须改用TIG，被动免疫后24小时内监测血压、皮疹等迟发过敏反应，若出现呼吸困难、荨麻疹，需立即就医。 3. 高危职业人群：医护人员、环卫工人等频繁接触污染环境者，每5年需检测抗体滴度，＜0.01IU/mL时立即接种加强针，受伤时同步使用TIG。
发现有人溺水先确保自身安全利用救生圈等工具施救必要时从溺水者后方下水，转移至安全平地后立即轻拍肩部呼喊判断意识并观察呼吸，无意识无呼吸或濒死叹息样呼吸则启动心肺复苏，胸外按压于两乳头连线中点，用手掌根部垂直按压，开放气道清除口鼻异物后行人工呼吸按30：2比例，同时迅速拨打急救电话，转运途中继续心肺复苏，到达医院配合医护进一步治疗，儿童施救力量适中关注呼吸循环变化，老年人施救动作轻柔关注基础疾病影响。 一、迅速安全脱离水域 1.确保自身安全：发现有人溺水时，首先应确保自身安全，可利用救生圈、竹竿、绳索等工具施救，切勿盲目下水徒手施救，避免自身陷入危险。若必须下水，应从溺水者后方接近，防止被其抱住而导致两人均遇险。 二、评估溺水者状况 1.判断意识与呼吸：将溺水者转移至安全平地后，立即轻拍其肩部并呼喊，判断有无意识；同时观察其胸部有无起伏，以判断呼吸情况，若无意识且无呼吸或仅有濒死叹息样呼吸，需立即启动心肺复苏。 三、实施心肺复苏 1.胸外按压：将溺水者仰卧于坚硬平面，解开上衣纽扣和腰带。按压部位为两乳头连线中点，用手掌根部垂直按压，按压频率至少100-120次/分钟，按压深度至少5厘米（儿童按压深度约为5厘米，婴儿约为4厘米）。 2.开放气道与人工呼吸：采用仰头抬颌法开放气道，清除口鼻内污泥、杂草等异物。进行人工呼吸时，捏住溺水者鼻孔，缓慢吹气，每次吹气持续1秒以上，确保胸廓起伏，儿童及婴儿人工呼吸频率为每分钟12-20次，成人则为每分钟10-12次，胸外按压与人工呼吸比例为30：2，持续进行直至专业急救人员到达或溺水者恢复自主呼吸和循环。 四、转运与后续处理 1.呼叫急救：在进行心肺复苏的同时，迅速拨打急救电话，告知具体地点、溺水者大致情况等信息。 2.转运注意事项：转运途中继续进行心肺复苏操作，密切观察溺水者生命体征。到达医院后，配合医护人员进行进一步的复苏及后续治疗，如保暖、纠正电解质紊乱等处理。 五、特殊人群施救提示 1.儿童：儿童溺水时，施救力量需适中，避免因力量过大造成二次损伤。在评估和操作时要更加关注其呼吸、循环状况的变化，由于儿童心肺功能发育不完善，复苏时更应注重按压与通气的配合。 2.老年人：老年人溺水后身体机能相对较弱，施救时动作要轻柔，避免过度搬动加重病情。需尽快将其转移至安全环境并积极进行心肺复苏，同时考虑其可能存在基础疾病，复苏过程中需密切关注基础疾病的影响及变化。
儿童水银中毒会出现多种症状，神经系统方面婴幼儿有哭闹不安等表现，年长儿童有头痛头晕、抽搐等；消化系统有口腔炎、恶心呕吐等；泌尿系统有蛋白尿、血尿等；还有皮肤红疹瘙痒、呼吸系统咳嗽呼吸困难等表现，发现相关症状需立即就医，遵循儿科安全护理原则脱离汞接触环境并治疗。 一、神经系统症状 （一）婴幼儿表现 婴幼儿发生水银中毒时，神经系统方面可能出现哭闹不安、过度兴奋或嗜睡等表现。这是因为汞离子可以透过血-脑屏障，影响神经细胞的正常功能。例如，有研究表明，汞中毒的婴幼儿神经传导会受到干扰，导致其对周围环境的反应异常，出现上述的精神状态改变。 （二）年长儿童表现 年长儿童可能会有头痛、头晕的症状，严重时还可能出现抽搐、意识障碍等情况。汞对中枢神经系统的损害会影响神经递质的平衡，如多巴胺、γ-氨基丁酸等神经递质的代谢紊乱，进而引发神经系统的一系列异常表现。 二、消化系统症状 （一）口腔及胃肠道反应 儿童水银中毒后常出现口腔炎，表现为口腔黏膜充血、溃疡、牙龈肿胀、出血等。同时，会有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道症状。这是由于汞离子刺激口腔黏膜和胃肠道黏膜，导致黏膜损伤和胃肠道功能紊乱。例如，汞可以与胃肠道中的蛋白质结合，引起蛋白质变性，从而损伤胃肠道黏膜，引发一系列消化系统症状。 三、泌尿系统症状 （一）肾脏损害表现 儿童水银中毒可能会影响肾脏功能，出现蛋白尿、血尿等情况。汞可以通过血液循环到达肾脏，对肾小管等部位造成损害，影响肾脏的滤过和重吸收功能。研究发现，汞中毒时肾脏组织中的氧化应激反应增强，导致肾脏细胞损伤，进而出现尿液成分的改变，如出现蛋白尿和血尿等泌尿系统异常表现。 四、其他表现 （一）皮肤表现 部分儿童可能出现皮肤红疹、瘙痒等过敏样表现。这可能是汞进入体内后引起的免疫反应相关表现，汞作为一种外来物质，刺激机体免疫系统，导致皮肤出现过敏症状。 （二）呼吸系统表现 严重的水银中毒可能会影响呼吸系统，出现咳嗽、呼吸困难等症状。汞可以通过呼吸道吸收或者通过其他途径进入体内后影响呼吸系统相关功能，例如汞中毒导致肺部炎症反应，引起呼吸道症状。 对于儿童水银中毒，一旦发现相关症状应立即就医。由于儿童身体各器官发育尚未成熟，对汞的耐受性和代谢能力与成人不同，所以在护理和治疗过程中要更加谨慎，遵循儿科安全护理原则，尽快脱离汞接触环境，并进行相应的解毒等治疗措施，以最大程度减少汞对儿童身体各系统的损害。
现场急救需快速评估患者生命体征等，进行气道管理，采用压迫止血或止血带止血，实施呼吸支持，正确搬运与转运，到达急诊科后要病情观察、建立静脉通路、心理护理，涵盖多发伤患者各环节的急救与后续护理要点，关注不同人群特点及各步骤关键操作。 气道管理：保持气道通畅是关键。对于意识不清的患者，应立即采取头后仰、下颌上提的手法开放气道。若有异物阻塞气道，需迅速清除异物。不同年龄患者气道管理有差异，儿童气道较窄，操作时要更加轻柔，避免造成气道损伤。 止血措施 压迫止血：对于明显的出血伤口，首先采用直接压迫止血法。可用干净的纱布、毛巾等按压在出血部位。对于动脉出血，压迫止血的位置要准确，如头面部出血可压迫颞动脉等。不同部位出血的压迫点不同，需准确掌握。 止血带使用：若出血量大且为四肢大动脉出血，在压迫止血无效时可使用止血带。使用止血带时要记录时间，每隔1小时左右放松止血带3-5分钟，避免长时间缺血导致肢体坏死。但要注意儿童使用止血带需特别谨慎，避免造成严重的肢体损伤。 呼吸支持 吸氧：给予患者吸氧，改善缺氧状态。根据患者情况调节氧流量，一般可先给予2-4L/min的氧流量。对于有呼吸障碍的患者，如胸部损伤导致的呼吸困难，需及时采取有效的呼吸支持措施。 人工呼吸：若患者呼吸停止，应立即进行人工呼吸。对于成人可采用口对口人工呼吸，对于儿童则采用口对口鼻人工呼吸，操作要规范，保证通气效果。 搬运与转运 正确搬运：搬运多发伤患者时要保持患者身体的平稳，避免加重损伤。对于脊柱损伤的患者，搬运时需使用硬板担架，保持脊柱呈中立位。不同病情的患者搬运要求不同，例如颅脑损伤患者搬运时头部要固定，避免晃动。 转运途中监护：转运途中要持续监护患者的生命体征，如心电监护、血氧饱和度监测等。及时处理转运途中出现的病情变化，确保患者在转运过程中的安全。 急诊护理后续要点 病情观察：到达急诊科后继续密切观察患者的病情变化，包括意识状态、生命体征、伤口情况等。对于多发伤患者，病情可能随时发生变化，需高度警惕。 建立静脉通路：迅速建立有效的静脉通路，以便及时给药、补液等。根据患者的失血情况等调节补液速度和补液量，儿童补液要更加精准，避免补液过多或过少对其生理功能造成影响。 心理护理：多发伤患者往往伴有紧张、恐惧等情绪，特别是儿童和家属可能会有焦虑不安的情况。护理人员要给予心理安抚，向患者及家属解释病情和救治措施，缓解其紧张情绪。