北京大学人民医院风湿免疫科
简介：北京大学人民医院，副主任医师，风湿免疫科，擅长：系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、痛风、常见风湿性疾病和疑难病的诊断治疗。
系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、痛风，常见风湿性疾病和疑难病的诊断治疗
副主任医师风湿免疫科
急性风湿热是A组乙型溶血性链球菌感染后引发的自身免疫性疾病，主要累及心脏、关节、皮肤、皮下组织及神经系统，儿童和青少年为高发人群，女性发病率略高于男性，既往链球菌感染史（如咽峡炎、扁桃体炎）是重要诱因。其临床表现多样，核心特征包括以下方面： 1. **关节症状**：多为游走性、多发性大关节炎，膝、踝、肘等大关节常见受累，局部红肿热痛明显，活动时疼痛加剧，症状持续数天至数周后可自行缓解，缓解后不留关节畸形。年龄较小儿童（5~15岁）关节症状更突出，成人患者可能伴低热。 2. **心脏症状**：儿童和青少年中发生率最高，可累及心包、心肌、心内膜。心肌炎表现为心悸、气促、心动过速，严重时心脏扩大；心包炎可闻及心包摩擦音，重症伴心包积液；心内膜炎以二尖瓣受累为主，听诊可闻及收缩期杂音，长期可致瓣膜病变（如二尖瓣关闭不全）。儿童患者因心脏负荷较大，更易出现心力衰竭，表现为呼吸困难、下肢水肿、肝肿大。 3. **皮肤症状**：环形红斑多见于躯干及四肢近端，呈淡红色环状斑疹，边缘稍隆起，压之褪色，可自行消退不留痕迹，无瘙痒，常伴发热或关节症状；皮下结节位于肘、膝、腕等关节伸侧皮下组织，直径0.5~2cm，质地硬、无痛，与皮肤无粘连，触之可活动，多见于严重风湿热病例，常提示心脏炎存在。 4. **神经系统症状**：舞蹈病多见于6~15岁儿童，女孩明显多于男孩，表现为突发、无目的、快速不自主动作，如挤眉弄眼、伸舌、耸肩、步态不稳等，情绪紧张时加重，睡眠时消失，与锥体外系受累有关。病程具有自限性，数周至数月后可恢复，但易反复发作。 5. **全身症状**：多数患者伴发热（多为低热至中度发热）、乏力、多汗、体重下降，少数病例可出现鼻出血、腹痛等非特异性表现。前驱链球菌感染史（如1~3周前有咽峡炎、扁桃体炎）对诊断具有提示价值，需结合咽拭子培养或抗链球菌溶血素O（ASO）检测辅助诊断。 上述表现可单独或组合出现，其中心脏炎和舞蹈病对病情评估最为关键。儿童患者心脏炎发生率更高（约40%~70%），需密切监测心脏功能；舞蹈病患者应避免剧烈动作，防止意外伤害；既往有风湿热病史者复发风险较高，需长期预防链球菌感染。
风湿病的治疗以控制炎症、缓解症状、保护关节功能为核心目标，主要包括药物治疗、非药物治疗及必要时的手术治疗，需结合患者年龄、病情严重程度、合并症及药物耐受性个体化制定方案。 一、药物治疗 1. 非甾体抗炎药：用于短期缓解疼痛、肿胀等急性症状，需注意胃肠道刺激等副作用，老年患者及有胃病史者需谨慎选择。 2. 改善病情抗风湿药：可延缓关节结构破坏，适用于类风湿关节炎等进展性疾病，起效较慢，需长期规律服用，治疗初期需定期监测血常规及肝肾功能。 3. 糖皮质激素：短期用于控制急性炎症，长期使用需注意骨质疏松、血糖升高等副作用，儿童患者需严格评估用药风险。 4. 生物制剂与靶向药物：针对特定致病因子，适用于传统药物疗效不佳或不耐受者，需严格筛选适应症，使用期间需监测感染风险。 二、非药物治疗 1. 物理治疗：热疗、冷疗、超声波等可缓解关节僵硬、疼痛，促进局部血液循环，需在专业康复师指导下进行。 2. 康复锻炼：关节活动度训练、肌力训练等，根据病情制定个性化计划，运动强度以不引起关节疼痛加重为宜。 3. 生活方式调整：控制体重以减轻关节负荷，均衡饮食增加钙、维生素D摄入，避免高嘌呤饮食，戒烟限酒，避免寒冷、潮湿环境。 4. 心理干预：长期慢性疼痛易导致焦虑、抑郁，需结合心理咨询改善心理状态，提高治疗依从性。 三、手术治疗 1. 滑膜切除术：适用于类风湿关节炎等滑膜增生明显、药物控制不佳者，可改善关节炎症与活动度。 2. 关节置换术：用于严重关节畸形、功能障碍者，术后需配合康复训练以恢复关节功能。 3. 关节融合术：针对关节严重破坏、疼痛剧烈且活动受限者，通过关节固定术减少疼痛、维持关节稳定性。 四、特殊人群治疗调整 1. 儿童患者：优先采用非药物干预，药物选择需严格评估安全性，避免使用影响骨骼发育的药物，监测生长发育指标。 2. 孕妇：优先选择哺乳期安全药物，避免使用甲氨蝶呤等致畸风险药物，需多学科共同管理。 3. 老年患者：优先非药物干预，药物选择需权衡疗效与耐受性，定期监测血压、血糖及骨密度，预防跌倒。 4. 肝肾功能不全者：调整药物剂量，优先选择肾毒性较小的药物，定期监测肝肾功能指标。
脚痛风治疗需分急性发作期与长期管理阶段，核心目标为快速缓解症状、降低尿酸水平及预防复发。具体方法包括药物干预、非药物辅助措施、生活方式调整及特殊人群管理。 一、急性发作期药物干预 急性发作期需在24小时内使用药物控制症状，药物选择需根据患者耐受情况调整。非甾体抗炎药可快速缓解疼痛，如布洛芬；秋水仙碱能减少炎症反应，但儿童、老年人及肾功能不全者需谨慎使用，可能存在胃肠道不适等副作用；糖皮质激素（如泼尼松）适用于对其他药物不耐受者，短期使用可有效控制症状，用药需在医生指导下进行。 二、非药物辅助措施 急性发作时应立即停止活动，避免关节负重，抬高患肢以减轻静脉回流负担，局部冷敷（每次15~20分钟，间隔1~2小时）可有效缓解红肿热痛。避免热敷或按摩，以防炎症扩散。 三、长期尿酸控制 高尿酸血症是痛风复发的核心病因，需长期将血尿酸控制在目标值：无痛风石者<360μmol/L，有痛风石者<300μmol/L。药物选择上，尿酸生成过多者可使用别嘌醇、非布司他；尿酸排泄减少者可用苯溴马隆，肾功能不全者需避免使用苯溴马隆。用药期间需定期监测肝肾功能及血尿酸水平，根据指标调整方案。 四、生活方式干预 饮食方面严格限制高嘌呤食物（动物内脏、海鲜、浓肉汤）、酒精（尤其是啤酒）及高果糖饮料摄入，增加低嘌呤蔬菜、全谷物及富含膳食纤维的食物。每日饮水2000ml以上，以白开水、淡茶水或苏打水为佳，可促进尿酸排泄。规律运动以中等强度有氧运动为主，如散步、游泳，避免剧烈运动诱发急性发作，每周运动频率保持在3~5次，每次30分钟左右，控制体重维持在正常范围（BMI 18.5~23.9）。 五、特殊人群管理 儿童痛风罕见，多为继发性（如肾脏疾病、血液病），需优先排查病因，避免自行使用降尿酸药物，以非药物干预为主。孕妇发作期可短期使用对乙酰氨基酚缓解疼痛，避免阿司匹林及非甾体抗炎药长期使用，必要时在医生指导下用药。老年患者用药需优先选择对肾功能影响小的药物，定期监测肾功能指标，避免秋水仙碱、别嘌醇等药物过量。合并高血压、糖尿病者需避免使用噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪），优先选择氯沙坦等降压药，减少尿酸升高风险。
类风湿关节炎目前无法完全治愈，临床治疗以综合管理控制病情进展、缓解症状、保护关节功能为目标。治疗需结合药物干预、非药物措施及长期病情监测，同时针对不同年龄、性别、病史等因素调整方案。 一、药物治疗：以控制炎症和延缓关节破坏为核心，常用药物包括非甾体抗炎药（NSAIDs）缓解疼痛，改善病情抗风湿药（DMARDs）如甲氨蝶呤、来氟米特等延缓关节损伤，生物制剂如TNF-α抑制剂、IL-6受体拮抗剂等针对特定炎症通路起效，糖皮质激素短期用于急性炎症控制。用药需在风湿免疫科医生指导下进行，避免自行调整剂量或停药。 二、非药物干预：优先通过非药物手段改善症状和关节功能。运动方面，规律进行低至中等强度的关节活动（如游泳、太极拳）和肌力训练（如直腿抬高、握力练习），每日累计30分钟以上，避免过度负重或剧烈运动；物理治疗可采用热疗（如温水浴）缓解晨僵，冷疗减轻急性炎症期疼痛；生活方式调整包括戒烟（吸烟会加重炎症反应）、控制体重（减轻关节负荷）、均衡饮食（增加Omega-3脂肪酸、钙、维生素D摄入，减少高糖高脂食物）。 三、病情监测与管理：需定期（每3~6个月）检测炎症指标（血沉、C反应蛋白）、关节功能评分（如DAS28）及药物不良反应（如血常规、肝肾功能），根据病情活动度调整治疗方案。合并感染风险较高的患者（如使用生物制剂者）需避免人群密集场所，及时接种流感、肺炎疫苗，出现感染症状（如发热、咽痛）时立即就医。 四、特殊人群管理：儿童患者优先采用非药物干预，避免使用可能影响骨骼发育的药物，如甲氨蝶呤需严格评估低龄儿童的生长发育风险；老年患者需优先选择胃肠道和心血管安全性高的药物，加强跌倒预防（如使用助行器、防滑鞋）；女性患者妊娠期间需在医生指导下调整治疗方案，避免使用甲氨蝶呤等致畸药物，产后哺乳期需评估药物对婴儿的影响。 五、心理支持：长期疾病管理易引发焦虑、抑郁，建议患者参与病友互助团体，通过心理咨询或认知行为疗法改善心理状态，家属需给予情感支持，共同制定康复计划。 综合治疗需个体化，患者应与医疗团队保持密切沟通，通过科学管理可显著降低关节致残风险，维持正常生活质量。
类风湿关节炎目前无法彻底根治，属于慢性自身免疫性疾病，其发病与遗传、免疫异常、环境因素相关，病理改变为滑膜慢性炎症持续进展，导致关节软骨与骨破坏。通过规范治疗可实现临床缓解，多数患者可维持正常生活与工作能力。 一、疾病本质与治疗目标 RA是免疫系统异常攻击关节滑膜的慢性炎症性疾病，滑膜增生、炎症因子释放导致关节积液、疼痛、畸形，若未及时干预，5-10年可出现不可逆关节破坏。治疗目标为临床缓解，即症状（疼痛、肿胀）消失，炎症指标（血沉、C反应蛋白）正常，影像学无进展，实现长期病情稳定。 二、主要治疗手段 药物治疗以改善病情抗风湿药（DMARDs）为核心，包括甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶等传统合成DMARDs，以及TNF-α抑制剂、IL-6受体拮抗剂等生物制剂，需根据病情严重程度联合或单药使用。非药物治疗包括物理治疗（热疗、冷疗）、运动康复（关节活动度训练、肌力训练）、低强度有氧运动（游泳、步行）。药物使用需由风湿免疫科医生评估，严格遵循个体化原则，避免骨髓抑制、感染等副作用。 三、病情评估与监测 治疗效果需通过多维度评估：临床症状评估（疼痛VAS评分、肿胀关节数）、炎症指标监测（血沉、C反应蛋白）、结构损伤评估（X线、MRI显示关节侵蚀程度）。治疗初期每2-3个月复查，病情稳定后可延长至3-6个月，及时调整治疗方案。 四、特殊人群注意事项 儿童RA（2-16岁）：优先非药物干预（水疗、物理治疗），药物选择甲氨蝶呤（低剂量），生物制剂需权衡生长发育影响。老年RA（≥65岁）：合并骨质疏松、心血管疾病风险高，避免长期使用非甾体抗炎药，优先低毒性DMARDs，定期监测肝肾功能。孕妇RA：妊娠早期禁用甲氨蝶呤，妊娠中晚期禁用非甾体抗炎药，生物制剂需在产科与风湿科联合评估，以物理治疗和小剂量激素控制症状。 五、长期管理与生活质量 RA患者需终身管理，规律运动（游泳、太极）可增强关节功能；营养补充钙和维生素D预防骨质疏松；避免吸烟、酗酒，减少关节刺激；心理支持（心理咨询、病友互助）可缓解焦虑。长期坚持规范治疗与自我管理，可维持病情稳定，多数患者预期寿命与正常人相近。