北京积水潭医院肾内科
简介：
肾小球疾病、糖尿病肾病、高血压肾病等继发性肾病、慢性肾脏病及并发症一体化治疗、急慢性肾损伤、造影剂相关肾损害评估、血液透析并发症等。
副主任医师肾内科
紫癜性肾炎的严重程度存在显著个体差异，多数儿童患者病情较轻、预后良好，但少数病例可进展为慢性肾功能不全甚至肾衰竭，需结合具体病情评估。 一、病情严重程度分级及核心指标： 1. 轻型：仅表现为孤立性血尿或轻度蛋白尿（24小时尿蛋白＜0.5g），肾功能正常，多数随过敏性紫癜控制而缓解，严重程度较低。 2. 中型：蛋白尿显著（24小时尿蛋白1~3.5g）、水肿或血压轻度升高，病程可持续数月，需定期监测肾功能变化，约15%~20%可能进展为慢性病变。 3. 重型：表现为肾病综合征（大量蛋白尿＞3.5g/24h、低蛋白血症、水肿）、急性肾衰竭或急进性肾炎（肾活检见新月体形成），进展风险高，需紧急干预。核心评估指标包括血肌酐、尿素氮、24小时尿蛋白定量及肾小球滤过率。 二、影响病情进展的关键因素： 1. 发病年龄：儿童（5~10岁）中轻型占比70%，病程短（2~8周），成人（＞18岁）重型比例达30%，与免疫反应持续激活相关。 2. 病理类型：系膜增生型（Ⅰ~Ⅱ级）预后较好，膜增生型（Ⅲ级）或新月体形成（Ⅳ级）需激素或免疫抑制剂干预，病理Ⅲ级以上患者5年肾功能恶化率达40%。 3. 过敏原暴露：反复接触食物（如牛奶、鸡蛋）、药物（如抗生素）或感染（如链球菌）会加重免疫复合物沉积，导致肾脏持续损伤。 4. 合并症：合并高血压、糖尿病或IgA缺乏症者，肾功能下降风险升高2~3倍。 三、特殊人群的临床特点及注意事项： 1. 儿童患者：禁用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素），需定期监测生长发育，长期激素治疗者补充维生素D及钙剂（预防骨质疏松）。 2. 成人患者：中年及以上者易合并动脉硬化，需严格控制血压＜130/80mmHg，避免自行使用非甾体抗炎药（如布洛芬）。 3. 病史相关：既往紫癜复发≥2次或慢性肾病者，5年复发率达30%，需避免剧烈运动、预防呼吸道感染（接种流感疫苗）。 四、治疗原则与安全用药规范： 1. 非药物干预优先：避免接触可疑过敏原，低蛋白低盐饮食（每日蛋白0.8g/kg，盐＜3g），控制感染（必要时抗生素治疗）。 2. 药物治疗范围：仅在尿蛋白＞2g/24h或肾功能下降时，遵医嘱使用糖皮质激素（如泼尼松）或免疫抑制剂（如环磷酰胺），禁用肾毒性药物。 3. 特殊情况处理：急进性肾炎需血浆置换，儿童优先口服激素，终末期肾病需透析但需排除活动性紫癜。 五、预后与长期管理要点： 1. 长期随访：即使症状缓解，仍需每3~6个月复查尿常规、肾功能5年以上，病理Ⅲ级以上患者需终身监测。 2. 生活方式建议：规律作息，避免过度劳累，保持血压稳定，预防呼吸道感染（接种流感疫苗）。 3. 心理支持：慢性病程易致焦虑，家属需帮助患者建立长期管理信心，避免因“自愈错觉”自行停药。
紫癜性肾炎的护理包括病情观察，需观察一般情况、尿液；皮肤护理要保持清洁、避免损伤；饮食护理要根据肾功能调整蛋白质摄入、低盐；药物护理要遵医嘱并观察不良反应；心理护理要与患儿及家长沟通；并发症护理要预防感染并观察相关表现。 尿液观察：准确记录患儿的尿量，观察尿液的颜色、性状等。若尿液颜色呈洗肉水样或浓茶色，可能提示有出血情况；若尿液中有泡沫且长时间不消失，可能提示蛋白尿。对于不同年龄患儿，尿量的正常范围不同，需根据年龄进行判断，例如婴幼儿尿量少于200ml/24h，学龄前儿童少于300ml/24h，学龄儿童少于400ml/24h应考虑少尿。 皮肤护理 保持皮肤清洁：定期为患儿清洁皮肤，选择温和的洗浴用品，避免使用刺激性强的肥皂等。对于年龄较小的患儿，洗浴时要注意水温适宜，一般控制在37℃~40℃，防止烫伤皮肤。保持皮肤清洁可预防皮肤感染，因为皮肤紫癜处若发生感染可能会加重病情。 避免皮肤损伤：给患儿穿着宽松、柔软的棉质衣物，减少对皮肤的摩擦。在进行护理操作时，动作要轻柔，避免搔抓皮肤，防止皮肤破损引起出血和感染。对于活动较多的患儿，要注意防止碰撞等导致皮肤紫癜处受伤。 饮食护理 蛋白质摄入：根据患儿的病情和肾功能情况调整蛋白质摄入。若肾功能正常，可给予正常量的优质蛋白质，如瘦肉、鸡蛋、牛奶等；若肾功能受损，需适当限制蛋白质摄入，一般给予低蛋白饮食，以减轻肾脏负担。例如，肾小球滤过率下降的患儿，蛋白质摄入量可控制在0.6~0.8g/(kg·d)。 低盐饮食：有水肿和高血压的患儿需限制钠盐摄入，每日钠盐摄入量应小于3g。避免食用腌制食品、咸菜等含钠盐高的食物。对于婴幼儿，要注意配方奶的选择，避免选择过咸的配方奶。 药物护理 遵医嘱用药：严格按照医嘱给患儿用药，常用药物如糖皮质激素等。在用药过程中，密切观察患儿有无药物不良反应，如长期使用糖皮质激素可能会引起满月脸、骨质疏松等不良反应。对于年龄较小的患儿，要注意观察用药后的精神状态等变化。 心理护理 与患儿及家长沟通：对于患儿，根据其年龄采用合适的沟通方式。年龄较小的患儿可通过游戏等方式进行心理安抚，年龄较大的患儿要倾听其内心想法，缓解其对疾病的恐惧心理。对于家长，要耐心向其讲解疾病的相关知识、治疗过程和护理要点，减轻家长的焦虑情绪，使家长积极配合治疗和护理。例如，向家长解释紫癜性肾炎的预后情况等，增强家长对治疗的信心。 并发症护理 感染预防与护理：注意保持患儿居住环境的清洁卫生，定期通风换气。根据天气变化及时为患儿增减衣物，预防呼吸道感染等。若发生感染，要及时配合医生进行治疗，观察感染的症状和体征变化，如有无发热、咳嗽、尿频、尿急等表现，及时发现并处理感染相关问题，因为感染可能会加重紫癜性肾炎的病情。
尿常规正常不能完全排除肾病。尿常规仅反映肾脏功能的部分指标，肾病类型多样且病程阶段不同，部分早期肾病或特定类型肾病可能不表现为尿常规异常，需结合其他检查综合判断。 一、尿常规检查的局限性 1. 检测范围有限：尿常规主要检测尿蛋白定性、尿红细胞、尿白细胞等基础指标，无法反映肾小管重吸收功能、肾小球滤过膜微小损伤或早期肾功能下降。例如，早期肾小球微小病变可能仅存在微量白蛋白尿（＜30mg/24h），未达到尿常规阳性标准（尿蛋白+~++），需通过尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）等定量检测确诊。 2. 急性肾损伤早期表现：部分急性肾小管坏死、横纹肌溶解综合征等早期肾损伤，可能仅表现为血肌酐升高，而尿常规蛋白、红细胞无明显异常，需结合血肌酐、尿酶（如NAG酶）等指标综合判断。 二、不同肾病类型的指标差异 1. 肾小球疾病：早期膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化（FSGS）等可能以非大量蛋白尿为特点，尿蛋白定量＜1g/24h时尿常规可阴性，需动态监测尿蛋白变化（如连续3次24小时尿蛋白定量＞0.5g），或结合尿白蛋白排泄率（UAE）评估。 2. 肾小管间质疾病：如早期药物性肾小管损伤（长期服用非甾体抗炎药）、高血压早期肾损害，可能仅表现为尿比重降低（＜1.015）、尿钠排泄分数异常，尿常规无蛋白或红细胞阳性，需通过尿β2微球蛋白、尿视黄醇结合蛋白等指标排查。 3. 慢性肾病（CKD）3期及以后：当肾小球滤过率（eGFR）＜60ml/min时，部分患者因肾功能代偿，尿常规可维持正常，需结合eGFR、血肌酐、肾脏影像学（如肾脏萎缩）等综合评估。 三、特殊人群的诊断特殊性 1. 糖尿病患者：糖尿病肾病早期（Ⅰ~Ⅱ期）主要表现为尿微量白蛋白升高（30~300mg/24h），尿常规阴性，需定期监测UACR（推荐每年1次），尤其病程＞5年的患者，避免漏诊。 2. 老年人群：随年龄增长，肾脏代偿能力下降，隐匿性肾炎或早期肾动脉硬化可能无尿常规异常，需结合血压（血压波动＞140/90mmHg）、血糖（空腹血糖＞6.1mmol/L）及肾功能指标（eGFR＜90ml/min）综合排查。 3. 儿童肾病：微小病变型肾病约30%~50%表现为肾病综合征（大量蛋白尿＞3.5g/24h），但早期轻症或膜性肾病（儿童罕见）可能尿蛋白量少，需结合24小时尿蛋白定量（＞50mg/kg）及血浆白蛋白（＜30g/L）判断。 四、需进一步检查的情况 存在慢性病史（高血压≥5年、糖尿病≥8年）、肥胖（BMI≥28kg/m2）、长期不明原因水肿、家族性肾病史者，即使尿常规正常，建议补充肾功能（血肌酐、尿素氮）、尿微量白蛋白/肌酐比值、尿蛋白定量、肾脏超声（如皮质回声增强）等检查，以排除早期肾病。
透析分为血液透析与腹膜透析，血液透析借体外循环装置经透析器半透膜两侧反向流动，通过扩散、对流清代谢废物、纠酸碱失衡；腹膜透析利用腹膜作天然半透膜，经渗透和扩散清废物、调体液及电解质平衡，儿童透析要关注血管通路操作、保障营养与调方案，老年人透析需监测血流动力学、谨慎选药调量及关注心理，有基础病史患者透析要依不同基础病加强监测与调整方案。 一、透析的基本原理 透析是利用半透膜原理清除体内代谢废物、维持电解质和酸碱平衡的治疗方法，主要分为血液透析和腹膜透析两种方式。 （一）血液透析原理 血液透析借助体外循环装置，将患者血液引出体外，使其流经装有透析器的管路。透析器内由半透膜构成透析单元，血液与透析液分别在半透膜两侧反向流动。通过扩散作用，血液中如尿素、肌酐等浓度较高的代谢废物会向透析液中低浓度方向扩散；通过对流作用，利用膜两侧的压力差，使血液中的水分及小分子物质随水流动到透析液中；同时，透析液中的碱基（如碳酸氢根）等可扩散进入血液，纠正患者的酸碱失衡。例如，当患者血液中酸性代谢产物积聚时，透析液中的碳酸氢根会扩散进入血液，中和酸性物质，维持酸碱平衡。 （二）腹膜透析原理 腹膜透析利用腹膜作为天然半透膜。向腹腔内注入透析液后，腹膜毛细血管内的血液与透析液通过渗透和扩散进行物质交换。一方面，血液中的代谢废物（如尿素）、多余电解质等通过腹膜扩散到透析液中；另一方面，透析液中的葡萄糖等渗透压物质可使血液中的水分通过渗透作用进入透析液，从而清除体内多余水分。随后将含有代谢废物和多余水分的透析液排出体外，实现清除废物、调节体液及电解质平衡的目的。例如，腹腔内注入高渗透析液时，可使血液中的水分渗透到透析液中，达到脱水效果。 二、不同人群透析的相关考量 （一）儿童透析 儿童进行透析时需特别关注生理特点，其血管较细且脆弱，建立血管通路时需更加轻柔操作，避免损伤血管。同时，儿童处于生长发育阶段，透析可能影响营养吸收与生长，需确保充足营养供给，密切监测身高、体重等生长指标，根据儿童代谢特点调整透析方案，以保障其正常生长发育。 （二）老年人透析 老年人多合并多器官功能衰退，如心血管功能减退等。透析过程中需密切监测血流动力学，防止低血压等并发症发生。由于老年人药物代谢能力下降，透析时要谨慎选择药物及调整剂量，避免加重器官负担，同时关注其心理状态，给予人文关怀，提升透析治疗的依从性。 （三）有基础病史患者透析 对于合并心血管疾病的患者，透析中要加强心血管监测，调整透析速度与超滤量，维持血流动力学稳定。若患者合并糖尿病，需严格控制透析过程中的血糖波动，调整透析液葡萄糖浓度等，避免低血糖或高血糖等情况对病情的不利影响，同时根据其基础病史调整透析频率与方案，以优化治疗效果。
肾炎主要分为原发性肾炎和继发性肾炎两大类，不同类型的临床表现存在明显差异。以下是具体分类及对应症状： 一、原发性肾炎 1. 急性肾小球肾炎：多见于儿童及青少年，常由链球菌感染等前驱因素诱发，起病急，典型症状包括肉眼血尿（尿液呈洗肉水色或茶色）、轻至中度蛋白尿（尿液泡沫增多且不易消散）、晨起眼睑水肿（严重时蔓延至全身）、血压升高（可伴头痛、头晕），部分患者出现一过性肾功能异常（血肌酐轻度升高）。病程通常为4~8周，多数可完全恢复。 2. 急进性肾小球肾炎：病情进展迅速，短期内（数周内）肾功能急剧恶化，主要表现为少尿或无尿、肉眼血尿、重度蛋白尿、明显水肿及高血压，部分患者伴发热、乏力、体重下降等全身症状。病理检查可见新月体形成，需及时干预以避免肾衰竭。 3. 慢性肾小球肾炎：起病隐匿，病程超过3个月，症状以持续或反复出现的蛋白尿（多为轻至中度）、镜下血尿、水肿（多为下肢凹陷性水肿）、血压升高为主，可伴乏力、食欲减退等非特异性症状。病情逐渐进展，晚期可出现贫血、恶心呕吐、皮肤瘙痒等肾功能不全表现。 4. 肾病综合征：临床表现为“三高一低”（大量蛋白尿、高度水肿、高脂血症、低蛋白血症），24小时尿蛋白定量＞3.5g，血浆白蛋白＜30g/L，水肿常从下肢开始，可伴胸腹水，儿童患者易因感染诱发复发。 二、继发性肾炎 1. 糖尿病肾病：多见于糖尿病病程超过10年的患者，早期表现为微量白蛋白尿（尿微量白蛋白/肌酐比值升高），随病情进展出现大量蛋白尿、水肿、高血压，晚期可发展为终末期肾病，常合并糖尿病视网膜病变、周围神经病变等微血管并发症。 2. 高血压肾损害：长期未控制的高血压（收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg）是主要诱因，早期可无明显症状，逐渐出现夜尿增多、轻中度蛋白尿（多为小分子蛋白尿），肾功能呈渐进性下降，患者常合并左心室肥厚、眼底动脉硬化等靶器官损害。 3. 狼疮性肾炎：多见于年轻女性，伴随系统性红斑狼疮的全身表现（如面部蝶形红斑、光敏感、关节痛、口腔溃疡），肾脏受累表现为蛋白尿、血尿、管型尿，严重时出现肾功能衰竭，需结合抗核抗体谱等自身抗体检测确诊。 4. 紫癜性肾炎：好发于儿童及青少年，有过敏性紫癜病史（皮肤紫癜、关节痛、腹痛、便血），尿液检查可见镜下血尿、蛋白尿，少数出现大量蛋白尿及肾功能异常，病理类型以IgA肾病最为常见。 特殊人群注意事项：儿童急性肾炎需注意观察尿量变化及眼睑水肿消退情况，避免剧烈活动；老年人慢性肾炎需定期监测肾功能及血压，优先选择对肾脏影响小的降压药；妊娠期女性出现蛋白尿、水肿时需警惕子痫前期，建议每周监测血压及尿蛋白；糖尿病/高血压患者应严格控制原发病，定期筛查尿微量白蛋白，避免肾功能进一步受损。