浙江大学医学院附属第一医院乳腺外科
简介：吕可真，女，浙江大学肿瘤学博士毕业。在浙江大学医学院附属第一医院从事乳腺外科临床工作20余年。工作踏实严谨，临床经验丰富，临床技能和手术技术精湛。浙江省医师协会肿瘤外科医师分会委员 ，浙江省中西医协会乳腺病专业委员会委员。
乳腺癌的规范化诊治（乳腺癌的早期诊断，乳腺癌改良根治术，乳腺癌保乳手术，前哨淋巴结活检手术，乳腺癌I/II期再造手术，乳腺癌化疗、内分泌治疗以及靶向治疗），乳腺整形手术，乳腺其他疾病的诊治。
副主任医师
乳房痛分为生理性和病理性。生理性包括青春期、经前期、孕期乳房痛；病理性有乳腺增生、乳腺炎（分哺乳期和非哺乳期）、乳腺纤维腺瘤、乳腺癌引起的疼痛，不同人群乳房痛原因不同，有相关风险因素人群应关注乳房健康，定期检查。 经前期乳房痛：很多女性在月经来潮前7-14天会出现乳房胀痛，有的还可触及结节。这与月经周期中体内激素水平变化有关，月经前雌激素、孕激素水平波动，乳腺组织水肿导致疼痛。月经来潮后，激素水平恢复正常，疼痛大多会自行消失。例如，部分女性在经前会明显感觉乳房胀满、疼痛，月经过后这种情况就会改善，一般不需要治疗，可通过放松心情、避免高盐饮食等方式来缓解不适。 孕期乳房痛：怀孕后，女性体内雌激素、孕激素、催乳素等激素水平大幅升高，促进乳腺发育，为泌乳做准备，乳房会逐渐增大，可能出现胀痛，有的还会有乳头疼痛。这是正常的生理过程，一般不需要特殊治疗，孕妇可选择宽松舒适的胸罩来减轻乳房的压迫感。 病理性乳房痛 乳腺增生引起的疼痛：乳腺增生是女性常见的乳腺疾病，表现为乳房疼痛，疼痛程度不一，有的为胀痛、刺痛或隐痛，可累及一侧或两侧乳房，疼痛常于月经前加重，月经后缓解或减轻。乳腺增生与内分泌失调有关，黄体素分泌减少，雌激素相对增多，导致乳腺组织增生过度和复旧不全。超声检查等可辅助诊断，一般症状较轻的患者可通过调整生活方式，如保持心情舒畅、规律作息等缓解；症状较重者可在医生指导下使用一些调节内分泌的药物。 乳腺炎引起的疼痛 哺乳期乳腺炎：多见于哺乳期女性，尤其是初产妇。主要是由于乳汁淤积，细菌入侵感染引起。除了乳房疼痛外，还可伴有乳房红肿、发热等症状。例如，哺乳期女性如果喂奶姿势不正确，导致乳汁排出不畅，就容易引发乳腺炎，出现乳房局部的疼痛、红肿等表现。治疗上需要排空乳汁，使用抗生素等，同时要注意保持乳头清洁。 非哺乳期乳腺炎：可发生于各个年龄段，病因较为复杂，可能与自身免疫、导管扩张等因素有关。乳房疼痛可为隐痛、刺痛或胀痛，乳房可能有肿块、皮肤改变等表现。需要通过相关检查明确诊断，然后进行相应的治疗。 乳腺纤维腺瘤引起的疼痛：乳腺纤维腺瘤是常见的乳腺良性肿瘤，一般疼痛不明显，但部分患者可能会有隐痛或胀痛。肿瘤多为圆形或椭圆形，表面光滑，边界清楚，活动度好。超声等检查可帮助诊断，对于较小的、无症状的纤维腺瘤可定期观察，较大的或有疼痛等症状的纤维腺瘤可考虑手术切除。 乳腺癌引起的疼痛：早期乳腺癌一般无痛或仅有轻微疼痛，当乳腺癌发展到一定程度，侵犯周围组织或神经时，可出现乳房疼痛，疼痛可为隐痛、刺痛或牵拉痛等，还可伴有乳房肿块、乳头溢液、乳头凹陷、乳房皮肤橘皮样改变等表现。乳腺癌的疼痛不是其典型的首发症状，但如果出现乳房持续不缓解的疼痛，尤其是伴有上述其他异常表现时，应高度警惕乳腺癌的可能，需及时就医进行相关检查，如乳腺钼靶、病理活检等以明确诊断。 不同年龄段、不同生活方式的人群乳房痛的原因可能有所不同。年轻女性乳房痛多与青春期发育、经前期等生理因素相关；育龄女性还需考虑孕期、哺乳期及乳腺增生等情况；中老年女性则要警惕乳腺肿瘤等病理性因素。有乳腺疾病家族史、长期精神压力大、生活不规律等人群相对更易出现乳房痛的情况，应更加关注乳房健康，定期进行乳腺检查，如乳腺自我检查（每月一次）、乳腺超声、乳腺钼靶等检查，以便早期发现问题并及时处理。
乳腺疾病的发生与多种因素相关，包括激素水平异常（雌激素与孕激素失衡、泌乳素异常）、遗传因素（家族遗传倾向）、生活方式因素（饮食、作息、运动）、感染因素（细菌感染、病毒感染）、环境因素（化学物质暴露、辐射暴露）。 一、激素水平异常 1.雌激素与孕激素失衡 女性体内雌激素和孕激素的平衡对乳腺健康至关重要。在青春期，雌激素分泌增加，可能刺激乳腺组织增生，如果此时激素调节不稳定，就容易为乳腺疾病埋下隐患。对于育龄女性，妊娠、哺乳等生理过程会影响激素水平，若产后哺乳不充分，可能导致乳腺内乳汁淤积，增加乳腺炎症或纤维囊性乳腺病的发生风险。在围绝经期，激素水平波动较大，雌激素相对偏高，孕激素相对不足，会使乳腺组织对雌激素的敏感性增高，容易引发乳腺增生等疾病。 2.泌乳素异常 泌乳素由垂体分泌，过高的泌乳素水平可引起溢乳-闭经综合征，同时也与乳腺导管扩张症等疾病相关。一些病理性因素，如垂体瘤等，可能导致泌乳素分泌过多，进而影响乳腺的正常生理状态。 二、遗传因素 1.家族遗传倾向 某些乳腺疾病具有遗传易感性，如乳腺癌。如果家族中有近亲患有乳腺癌，那么其他家族成员患乳腺癌的风险会明显增加。例如，BRCA1和BRCA2基因突变与遗传性乳腺癌密切相关，这些突变基因可从亲代遗传给子代，携带这些突变基因的个体，其乳腺细胞发生癌变的概率远高于正常人群。 三、生活方式因素 1.饮食 长期高脂饮食会使体内雌激素水平升高，从而增加乳腺疾病的发生风险。例如，高脂肪饮食可能导致肥胖，而肥胖与乳腺增生、乳腺癌等疾病的发生相关。此外，过量摄入含有农药残留、激素残留的食物，也可能干扰人体内分泌系统，影响乳腺健康。 2.作息 长期熬夜会打乱人体的生物钟，影响内分泌系统的正常节律。例如，熬夜会使垂体分泌激素的规律被打破，进而影响乳腺相关激素的平衡，增加乳腺疾病的发生几率。经常睡眠不足的女性，乳腺组织更容易出现功能紊乱，增加乳腺增生等疾病的发病风险。 3.运动 缺乏运动的人群，身体代谢功能相对较低，脂肪容易堆积，影响激素代谢。同时，运动不足会使机体免疫力下降，不利于乳腺组织的自我修复和抵御疾病的能力。例如，每周运动时间少于1小时的女性，相比运动频繁的女性，患乳腺疾病的可能性更高。 四、感染因素 1.细菌感染 哺乳期女性如果乳头发生破损，细菌容易侵入乳腺，引起急性乳腺炎。常见的致病菌如金黄色葡萄球菌等，可导致乳腺组织出现红肿、疼痛、发热等炎症反应。如果急性乳腺炎治疗不及时，可能转为慢性乳腺炎，长期反复发作影响乳腺健康。 2.病毒感染 某些病毒感染也可能与乳腺疾病相关，例如人乳头瘤病毒（HPV）虽然主要与宫颈病变相关，但有研究表明其与乳腺肿瘤的发生可能存在一定关联，不过具体机制还在进一步研究中。 五、环境因素 1.化学物质暴露 长期接触一些化学物质，如染发剂中的某些成分、塑料制品中的邻苯二甲酸酯等，这些化学物质可能具有内分泌干扰作用，影响人体激素平衡，进而对乳腺组织产生不良影响。例如，长期从事与某些化学物质相关职业的女性，乳腺疾病的发生率可能高于普通人群。 2.辐射暴露 过量的辐射暴露，如长期接受胸部X线检查等，会增加乳腺细胞发生基因突变的概率，从而提高患乳腺癌等疾病的风险。不过，在医学诊断中合理的辐射剂量是在安全范围内的，但频繁的不必要的胸部辐射检查应尽量避免。
乳腺癌保乳术后有放射治疗、全身辅助治疗（含内分泌治疗、化疗）、靶向治疗等后续治疗方式。放射治疗可降低局部复发风险；内分泌治疗针对ER或PR阳性患者，不同绝经状态患者用药不同且需关注不良反应；化疗用于有高危复发因素患者，需依患者情况选药及考虑年龄等影响；HER-2靶向治疗适用于HER-2过表达患者，要关注心脏毒性等不良反应。 适用人群及注意事项：一般来说，大多数保乳术后患者都需要进行放射治疗，不过会根据患者的具体病理特征等因素来确定具体的放疗方案。对于年龄较小的患者，需要考虑放疗对生长发育可能产生的影响，但现代放疗技术不断进步，会尽量精准定位以减少对周围正常组织的影响；对于有特殊病史如心脏疾病等的患者，放疗前需要进行更全面的评估和规划，以确保放疗的安全性。 全身辅助治疗 内分泌治疗： 作用及原理：如果乳腺癌患者的雌激素受体（ER）和/或孕激素受体（PR）阳性，那么内分泌治疗是重要的后续治疗措施。内分泌治疗通过阻断雌激素的作用或抑制雌激素的合成来抑制肿瘤细胞生长。例如，他莫昔芬可以与雌激素竞争乳腺癌细胞的雌激素受体，从而阻止雌激素促进肿瘤细胞生长的作用；芳香化酶抑制剂则通过抑制芳香化酶的活性，减少雌激素的合成，达到治疗目的。 适用人群及注意事项：ER或PR阳性的患者适用内分泌治疗。对于绝经前患者，可选择他莫昔芬等药物；绝经后患者可选择芳香化酶抑制剂等。在治疗过程中，需要关注药物的不良反应，如他莫昔芬可能增加子宫内膜癌的风险等，需要定期进行妇科检查等监测；芳香化酶抑制剂可能导致骨质疏松等问题，需要注意补钙等相关处理。不同年龄的患者在药物选择和监测方面会有所不同，比如年轻患者使用他莫昔芬时要考虑对生育等方面的影响。 化疗： 作用及原理：对于具有高危复发因素的保乳术后患者，如腋窝淋巴结转移、肿瘤较大、HER-2过表达等情况，需要进行化疗。化疗通过使用细胞毒性药物杀灭全身可能存在的癌细胞，降低远处转移的风险。例如，含有蒽环类、紫杉类等药物的化疗方案被广泛应用，多项临床研究证实了化疗在降低乳腺癌复发转移方面的重要作用。 适用人群及注意事项：根据患者的病理分期、淋巴结转移情况、分子分型等确定是否需要化疗。对于年龄较小的患者，化疗药物的选择需要考虑对生长发育和生育功能的影响，尽量选择对远期影响较小的方案；对于老年患者，需要评估其身体耐受性，因为化疗可能带来更多的不良反应如骨髓抑制等，要在保证疗效的同时尽量减轻对患者生活质量的影响。 靶向治疗 HER-2靶向治疗： 作用及原理：如果乳腺癌患者人表皮生长因子受体-2（HER-2）过表达，那么可以使用HER-2靶向治疗药物，如曲妥珠单抗等。曲妥珠单抗通过特异性结合HER-2受体，阻断HER-2介导的信号传导通路，从而抑制肿瘤细胞的生长和增殖。大量临床研究显示，HER-2过表达的保乳术后患者使用曲妥珠单抗进行靶向治疗，能显著降低复发风险，提高生存质量。 适用人群及注意事项：HER-2过表达的患者适用HER-2靶向治疗。在治疗前需要进行准确的HER-2检测以确定适用人群。对于患者来说，需要关注靶向治疗的不良反应，如曲妥珠单抗可能导致心脏毒性等，治疗过程中需要密切监测心脏功能；不同年龄的患者在治疗监测和不良反应处理上可能会有不同的侧重点，比如年轻患者可能更关注对未来生育等方面的影响。
乳腺B超4a类提示结节有一定恶性可能，恶性概率2%-10%左右，其结节有相应超声特征，进一步评估可选择活检或密切观察随访，处理上可选择密切观察随访或积极活检明确，不同年龄等人群评估及处理有差异，妊娠期女性需多学科会诊决定，良性结节依情况处理，恶性结节按规范综合治疗。 一、乳腺B超4a类的定义 乳腺B超4a类是乳腺超声检查对乳腺结节等病变的一种分类，属于乳腺影像报告和数据系统（BI-RADS）中的分类之一，提示结节有一定的恶性可能，恶性概率一般在2%-10%左右。 二、相关特征及进一步评估 结节特征方面 从超声表现来看，4a类结节可能具有一些相对不太典型的超声特征，比如结节边界可能尚清晰，但不太规则，内部回声不均匀等情况，但具体表现因个体结节而异。不同年龄、性别人群中，乳腺结节的超声表现可能受自身乳腺组织特点影响，年轻女性乳腺组织相对致密，可能对结节超声特征的判断有一定干扰；中老年女性乳腺组织逐渐疏松，结节显示相对更易，但基本的BI-RADS分类标准是基于统一的超声影像学特征判断体系。有乳腺相关疾病病史的人群，其乳腺组织的基础状态不同，对4a类结节的评估需要结合既往病史综合判断。 进一步评估措施 活检：一般建议进行进一步的明确诊断，通常首选细针穿刺活检（FNA）或者空心针穿刺活检等。通过获取结节的组织细胞进行病理检查，以明确结节的性质。对于不同年龄人群，活检的操作风险和必要性评估有所不同。年轻女性如果有乳腺良性疾病病史，进行活检时要更加谨慎评估对乳腺功能和外观的影响；中老年女性相对来说在手术耐受性等方面可能需要综合考虑全身情况，但对于明确结节性质是必要的手段。男性乳腺出现4a类结节相对少见，但一旦出现也需要按照相应评估流程进行活检等检查明确性质。生活方式方面，长期熬夜、精神压力大等可能影响内分泌状态，进而影响乳腺结节情况，但对于4a类结节的评估主要还是依靠影像学和病理检查，生活方式调整是辅助乳腺健康维护的方面，不能替代对4a类结节的明确诊断措施。 三、处理建议 密切观察随访：如果患者暂时不想立即进行有创的活检操作，也可以在密切观察下定期复查乳腺B超。一般建议间隔3-6个月复查一次乳腺B超，观察结节大小、形态、边界等超声特征的变化情况。对于不同年龄人群，复查频率可能根据个体情况调整。年轻女性如果结节有生长趋势等变化要及时进一步处理；中老年女性要关注结节是否有短期内迅速增大等异常变化。特殊人群如妊娠期女性发现乳腺4a类结节，由于妊娠期乳腺生理变化明显，复查时要充分考虑孕期乳腺的特殊性，可能需要在产科和乳腺科多学科会诊下决定复查和进一步处理方案，因为妊娠期进行有创检查可能存在一定风险，需要权衡利弊。 积极活检明确：对于高度怀疑有恶性可能或者患者比较焦虑希望尽快明确性质的情况，建议积极进行活检。通过病理检查明确是良性还是恶性，如果是良性结节，根据结节具体情况决定是否需要进一步处理，比如较小的良性结节可以继续定期观察，较大的良性结节可能需要手术切除等；如果是恶性结节，则需要按照乳腺癌的诊疗规范进行相应的综合治疗，包括手术、化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗等，不同年龄、身体状况的患者在综合治疗方案的选择上会有差异，比如年轻乳腺癌患者可能更关注保留乳房功能和内分泌治疗对生育等方面的影响，需要个体化制定治疗方案。
乳腺囊肿是乳腺常见良性病变，一般变为乳腺癌概率低，但有个别情况。其分单纯性囊肿、积乳囊肿等，单纯性囊肿恶变几率＜1%，有高危因素时恶变风险升高。需定期检查，每6-12个月乳腺超声检查，必要时钼靶，高危人群检查频率增加。不同人群有不同注意事项，年轻女性勿恐慌、保作息心情；中老年女性更关注变化，告知慢病史；哺乳期女性保乳汁通畅、清洁卫生，乳腺囊肿大部分良性，需规范监测及时发现异常。 乳腺囊肿的基本情况 乳腺囊肿多是由于乳腺导管扩张、乳汁潴留等原因引起，可分为单纯性囊肿、积乳囊肿等。单纯性囊肿较为常见，通常是乳腺的生理性改变或良性病变过程中的表现，其囊壁一般由单层扁平上皮或立方上皮覆盖，囊内为清亮或淡黄色液体。积乳囊肿多见于哺乳期女性，是因乳汁排出不畅，乳汁淤积在导管内形成囊肿。 恶变的相关因素及概率 一般概率情况：大量临床研究显示，单纯性乳腺囊肿发生恶变的几率非常低，通常在1%以下。积乳囊肿恶变的可能性也相对极小。不过，如果乳腺囊肿伴有一些高危因素时，恶变风险可能会有所增加。例如，当乳腺囊肿同时合并有乳腺上皮不典型增生时，虽然这种情况相对较少见，但会使恶变的潜在风险升高。 高危因素影响：年龄方面，中老年女性相对年轻女性来说，乳腺囊肿发生恶变的风险可能会略有不同，但不是绝对的决定因素。从生活方式看，长期高脂肪饮食、长期精神压力过大等可能会在一定程度上影响乳腺组织的状态，间接影响乳腺囊肿的预后，但目前并没有确凿的证据表明生活方式是直接导致乳腺囊肿恶变的关键因素。从病史角度，如果有家族乳腺癌病史，那么乳腺囊肿患者相对没有家族史的人群来说，其乳腺囊肿恶变的风险可能会有一定程度的升高，但也不是必然会恶变。 乳腺囊肿的监测与应对 定期检查：无论是患有哪种类型乳腺囊肿的人群，都应该定期进行乳腺检查，一般建议每6-12个月进行一次乳腺超声检查，必要时可结合乳腺X线摄影（钼靶）检查。对于有高危因素的人群，如家族中有乳腺癌患者、本身有乳腺上皮不典型增生等情况的人群，检查频率可能需要适当增加，比如每3-6个月检查一次。通过定期检查可以密切观察乳腺囊肿的大小、形态等变化情况，如果发现囊肿在短期内迅速增大、囊壁增厚不光滑、囊内出现实性成分等异常改变时，需要进一步进行穿刺活检等明确病变性质，以排除恶变可能。 不同人群的注意事项： 年轻女性：年轻女性患有乳腺囊肿时，不要过度恐慌，但也要重视定期检查。要保持良好的生活作息，保证充足睡眠，避免长期熬夜，同时保持心情舒畅，因为情绪波动过大可能会对乳腺内分泌状态产生影响。 中老年女性：中老年女性除了定期检查外，要更加关注自身乳腺的变化，随着年龄增长，乳腺组织逐渐发生生理性退变，更需要通过检查来及时发现可能出现的异常情况。如果合并有其他慢性疾病，如高血压、糖尿病等，在进行乳腺检查及监测时，要告知医生相关病史，以便医生全面评估病情。 哺乳期女性：哺乳期女性发生积乳囊肿时，要注意保持乳汁的通畅排出，可以通过频繁哺乳、按摩乳房等方式促进乳汁排出，防止囊肿进一步增大或发生感染等情况。同时要注意乳头乳晕的清洁卫生，避免因为感染等因素影响乳腺健康。 总之，乳腺囊肿大部分是良性病变，变为乳腺癌的概率较低，但需要通过规范的监测来及时发现可能出现的异常情况，不同人群根据自身特点进行相应的关注和处理。