上海市第六人民医院内分泌代谢科
简介：
糖尿病急性并发症、糖尿病足、甲状腺功能亢进及甲状腺相关眼病、亚甲炎、内分泌性高血压、脂肪肝的诊治。
主任医师
减肥时若采取极低热量饮食、长时间高强度运动等方式易致尿酮高，尿酮高既有反映脂肪分解、短期体重下降的“好处”，也存在酮症酸中毒、营养不均衡、影响肾脏功能等风险，一般人群应调整饮食、控制运动强度时间、监测尿酮水平，特殊人群如糖尿病患者、孕妇、肝肾功能不全者有相应注意事项，需科学合理减肥以避尿酮高带来的健康风险。 一、尿酮产生的机制 当人体处于能量摄入不足状态时，身体会动用脂肪来供能，脂肪分解过程中会产生酮体，尿酮就是酮体通过尿液排出体外的表现。一般来说，正常情况下人体尿酮含量较低，呈阴性。 （一）减肥时尿酮高的常见情况 在减肥过程中，若采取极低热量饮食、长时间高强度运动等方式，导致身体能量摄入大幅低于消耗，就容易出现尿酮高的情况。例如，当每日摄入热量低于800大卡时，身体供能模式改变，脂肪分解加速，尿酮生成增加。 二、减肥中尿酮高的利弊分析 （一）可能带来的“好处”方面 1.反映脂肪分解：从一定程度上可以说明身体正在动用脂肪作为能量来源，这在减肥初期可能会给人一种减肥有效果的直观感受，因为脂肪分解是减肥的一个重要环节。有研究表明，在严格控制热量摄入的减肥人群中，尿酮水平升高与脂肪氧化增加存在关联，提示身体开始利用脂肪供能来满足能量需求。 2.短期体重下降表现：尿酮高时，由于酮体从尿液排出会带走一部分水分，可能会在短期内看到体重有下降的情况，给减肥者带来一定的心理暗示。 （二）存在的风险方面 1.酮症酸中毒风险：如果尿酮持续过高且没有得到有效控制，可能会发展为酮症酸中毒。尤其是对于本身有糖尿病等基础疾病的人群，减肥过程中出现尿酮高更易引发严重的代谢紊乱。酮症酸中毒会导致血液酸碱度失衡，影响身体各器官的正常功能，出现恶心、呕吐、腹痛、意识障碍等严重症状，甚至危及生命。例如，有糖尿病患者在过度节食减肥时出现尿酮高未及时处理，进而发展为酮症酸中毒的临床案例报道。 2.营养不均衡问题：单纯依靠脂肪分解供能的减肥方式往往伴随着营养摄入不足，尿酮高的减肥者可能存在蛋白质、维生素、矿物质等摄入缺乏的情况，长期如此会影响身体健康，导致免疫力下降、皮肤状态变差、月经紊乱等问题。比如长期极低热量饮食的减肥者，容易出现维生素B族缺乏，影响神经系统和皮肤健康。 3.对肾脏功能的潜在影响：过多的酮体通过肾脏排泄，会加重肾脏的代谢负担，长期可能对肾脏功能产生不良影响。尤其是本身肾脏功能就存在一定基础问题的人群，在减肥过程中尿酮高更需谨慎，可能会加速肾脏损伤。 三、减肥中尿酮高的应对与注意事项 （一）一般人群的应对 1.调整饮食：如果是因为减肥饮食过于极端导致尿酮高，应及时调整饮食结构，保证每日摄入足够的热量（一般成年女性每日至少1200大卡，成年男性至少1500大卡），同时要保证营养均衡，摄入充足的蛋白质、碳水化合物、维生素和矿物质。例如，可以增加全谷物、瘦肉、鱼类、新鲜蔬菜和水果的摄入。 2.控制运动强度和时间：避免长时间高强度运动导致能量消耗过度，可以适当调整运动计划，将有氧运动和力量训练合理搭配，保证运动过程中能量供应相对平衡，减少脂肪过度分解。 3.监测尿酮水平：可以使用尿酮试纸定期监测尿酮情况，当尿酮水平过高时及时调整减肥方案。 （二）特殊人群的注意事项 1.糖尿病患者：糖尿病患者在减肥过程中出现尿酮高是非常危险的情况，必须立即停止可能导致尿酮进一步升高的极端减肥行为，及时就医。因为糖尿病患者自身糖代谢紊乱，脂肪分解供能易引发严重的代谢并发症，需要在医生指导下调整血糖控制方案和营养摄入方案。 2.孕妇：孕妇在减肥过程中出现尿酮高是绝对禁忌的，孕妇需要充足的营养供应来保证胎儿的正常生长发育，尿酮高提示营养摄入不足或能量代谢异常，会严重影响胎儿健康，应立即咨询医生，通过合理的孕期营养管理来控制体重，而不是采取极端减肥方式。 3.肝肾功能不全者：这类人群本身肝肾功能就存在问题，减肥中出现尿酮高会进一步加重肝肾负担，应避免采用可能导致尿酮高的激进减肥方法，在医生的专业指导下，制定安全合理的减肥方案，主要通过调整饮食结构（保证优质低蛋白等合理营养供给）和适当温和运动来进行体重管理相关的健康调整。 总之，减肥中尿酮高并不完全是好事，需要正确看待其背后的身体代谢状况，通过科学合理的方式来进行减肥，避免因尿酮高带来的健康风险。
口服降糖药物包括双胍类（如二甲双胍，抑制肝葡萄糖输出等）、磺酰脲类（如格列本脲等，刺激胰岛β细胞分泌胰岛素）、格列奈类（如瑞格列奈等，促胰岛素分泌降餐后血糖）、噻唑烷二酮类（如吡格列酮等，增靶组织对胰岛素敏感性）、α-葡萄糖苷酶抑制剂（如阿卡波糖等，延缓碳水化合物吸收降餐后高血糖）；注射用降糖药物有GLP-1受体激动剂（如利拉鲁肽等，葡萄糖依赖增强胰岛素分泌等）、DPP-4抑制剂（如西格列汀等，抑制DPP-4增GLP-1降血糖）；特殊人群如老年人、儿童、妊娠期糖尿病患者、肝肾功能不全者在选择降糖药物时各有不同考量。 一、口服降糖药物 （一）双胍类药物 1.作用机制：主要通过抑制肝葡萄糖输出，改善外周组织对胰岛素的敏感性、增加对葡萄糖的摄取和利用而降低血糖。 2.代表药物：二甲双胍是2型糖尿病治疗的一线用药，可作为单药治疗，尤其适用于肥胖的2型糖尿病患者，也可与其他降糖药物联合使用。大量临床研究证实其能有效降低血糖，还具有一定的心血管保护潜在益处等。 （二）磺酰脲类药物 1.作用机制：刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平而降低血糖。 2.代表药物：格列本脲、格列齐特等。这类药物可有效降低血糖，但要注意其可能导致低血糖等不良反应，对于老年人或肝肾功能不全者需谨慎使用，因为其低血糖风险相对较高，且药物在体内代谢和排泄可能受肝肾功能影响。 （三）格列奈类药物 1.作用机制：为非磺酰脲类促胰岛素分泌剂，起效快、作用时间短，可刺激胰岛β细胞快速分泌胰岛素，从而降低餐后血糖。 2.代表药物：瑞格列奈、那格列奈等。适用于控制餐后高血糖，尤其适合餐后血糖升高为主的2型糖尿病患者，对于轻度肾功能不全的患者相对较为安全，但仍需监测血糖情况，根据血糖波动调整用药。 （四）噻唑烷二酮类药物 1.作用机制：增加靶组织对胰岛素作用的敏感性，减轻胰岛素抵抗。 2.代表药物：吡格列酮等。可单独或与其他降糖药物联合使用，能改善胰岛素抵抗，但可能会引起水肿、体重增加等不良反应，对于有心力衰竭病史或心力衰竭风险的患者要慎用，因为可能会加重心力衰竭相关症状。 （五）α-葡萄糖苷酶抑制剂 1.作用机制：在小肠上皮刷状缘与碳水化合物竞争水解碳水化合物的糖苷水解酶，从而延缓碳水化合物水解及产生葡萄糖的速度并延缓葡萄糖的吸收。 2.代表药物：阿卡波糖、伏格列波糖等。主要用于降低餐后高血糖，尤其适用于以碳水化合物摄入为主的饮食结构的2型糖尿病患者，常见不良反应为胃肠道反应，如腹胀、腹泻等，在开始用药时从小剂量开始可减少不良反应的发生。 二、注射用降糖药物 （一）GLP-1受体激动剂 1.作用机制：以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌，并能延缓胃排空，通过中枢性的食欲抑制来减少进食量。 2.代表药物：利拉鲁肽、司美格鲁肽等。除了降糖作用外，还有可能减轻体重、降低心血管疾病风险等益处，对于一些伴有心血管疾病风险因素或肥胖的2型糖尿病患者较为适用，但使用时需注意可能引起胃肠道不适等不良反应，如恶心、呕吐等，且注射部位可能出现反应等。 （二）DPP-4抑制剂 1.作用机制：抑制二肽基肽酶-4（DPP-4），减少胰高血糖素样肽-1（GLP-1）的失活，增高其血液浓度，从而以葡萄糖依赖的方式增强胰岛素分泌、降低胰高血糖素分泌。 2.代表药物：西格列汀、沙格列汀等。通常不良反应较少，不增加低血糖风险，可单独或与其他降糖药物联合使用，对于肾功能不全的患者需要根据肾功能调整剂量，因为药物主要通过肾脏排泄等。 特殊人群方面，老年人由于肝肾功能减退，在选择降糖药物时需更加谨慎，要综合评估肝肾功能情况来选择合适的药物及调整剂量；儿童2型糖尿病相对较少见，一般优先考虑生活方式干预，如饮食控制和运动等，只有在生活方式干预效果不佳时才考虑谨慎使用合适的降糖药物；妊娠期糖尿病患者用药需非常谨慎，一般首选生活方式干预，若血糖控制不佳需在医生严格评估下选择对胎儿影响较小的降糖药物，如二甲双胍在妊娠期使用的安全性在一些研究中有一定证据，但仍需遵循严格的医疗指导；肝肾功能不全的患者在选择降糖药物时，要充分考虑药物的代谢和排泄途径，避免使用主要经肝肾功能排泄且可能加重肝肾功能损害的药物，需在医生指导下选择合适的药物并调整剂量。
肾上腺增生因增生部位及激素类型不同，会引发皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、儿茶酚胺过量综合征等，导致心血管、代谢、骨骼等多系统损害，且特殊人群预后有差异。诊断上影像学检查需注意儿童与孕妇的检查方式，实验室检测有关键指标且检测前需停药。治疗以病因及激素类型为依据，有手术指征。生活方式干预中饮食、运动、心理支持均有要求。还需定期随访监测，出现特定症状需急诊评估肾上腺危象可能，遗传性患者亲属建议基因检测与筛查。总之，肾上腺增生后果涉及多系统，需个体化诊疗，早期规范治疗及生活方式干预可改善预后，特殊人群需多学科协作管理。 一、肾上腺增生的生理病理基础与直接后果 肾上腺增生指肾上腺皮质或髓质细胞数量增多、体积增大，导致激素分泌异常。其直接后果与增生部位及激素类型密切相关： 1.皮质醇增多症（库欣综合征） 当增生累及肾上腺皮质束状带时，皮质醇分泌过量，引发向心性肥胖、高血压、糖尿病倾向及骨质疏松。研究显示，长期皮质醇过量可使骨密度降低30%~50%，骨折风险增加4倍。 2.原发性醛固酮增多症 若增生发生于肾上腺球状带，醛固酮分泌异常可导致高血压伴低血钾，表现为肌无力、周期性瘫痪及心律失常。此类患者心血管事件风险较普通高血压患者高3~5倍。 3.儿茶酚胺过量综合征 髓质增生导致肾上腺素、去甲肾上腺素分泌过多，可引发阵发性高血压、头痛、心悸及多汗，严重者可发生心肌梗死或脑卒中。 二、长期激素异常对靶器官的损害 激素分泌失衡的慢性影响涉及多个系统： 1.心血管系统 持续高血压及代谢紊乱加速动脉粥样硬化进程。研究显示，库欣综合征患者冠心病发病率较正常人群高2~3倍，且发病年龄提前10~15年。 2.代谢系统 糖代谢异常可导致2型糖尿病，脂代谢紊乱增加高脂血症风险。皮质醇过量患者中，糖尿病发生率达40%~60%。 3.骨骼系统 骨质疏松及病理性骨折风险显著升高。库欣综合征患者椎体骨折发生率较正常人群高8倍，髋部骨折风险增加4倍。 三、特殊人群的预后差异与注意事项 1.儿童及青少年 生长激素轴受抑制可导致身材矮小，性腺发育延迟。建议每3~6个月监测身高、体重及第二性征发育，必要时行骨龄检测。 2.妊娠期女性 激素波动可能诱发肾上腺危象，危及母婴安全。妊娠期确诊者需密切监测血压、电解质及胎儿发育，分娩方式选择需多学科评估。 3.老年人 合并心血管疾病者手术风险增加，术后恢复期延长。建议术前行心肺功能评估，术后加强电解质监测及营养支持。 四、诊断与治疗策略的关联性 1.影像学检查 CT/MRI可明确增生部位及程度，但需注意：儿童患者尽量减少辐射暴露，推荐MRI优先；孕妇避免增强CT，改用超声或MRI。 2.实验室检测 血浆皮质醇节律、醛固酮肾素比值（ARR）及24小时尿儿茶酚胺为关键指标。检测前需停用影响激素代谢药物至少2周。 3.治疗原则 药物选择以病因及激素类型为依据：皮质醇增多症首选酮康唑、米托坦抑制激素合成；醛固酮增多症优先螺内酯拮抗；儿茶酚胺过量需用α受体阻滞剂控制血压。手术指征包括：增生直径＞3cm、激素水平持续异常、合并恶性肿瘤风险。 五、生活方式干预的辅助作用 1.饮食管理 皮质醇增多症者限制钠摄入（＜2g/日），增加钾摄入（香蕉、橙子）；醛固酮增多症者需严格限盐（＜1.5g/日）。 2.运动建议 避免剧烈运动诱发儿茶酚胺释放，推荐低强度有氧运动（如游泳、瑜伽），每周3~5次，每次30分钟。 3.心理支持 激素波动导致情绪障碍者，建议心理科联合干预，认知行为疗法可改善50%以上患者的焦虑抑郁症状。 六、定期随访与并发症预防 1.监测频率 术后前6个月每月复查激素水平，之后每3~6个月评估一次；药物维持治疗者需每季度检测肝肾功能及电解质。 2.并发症预警 出现持续性头痛、视力模糊、胸痛等症状时，需立即急诊评估肾上腺危象可能。 3.遗传咨询 家族性腺瘤病或遗传性综合征患者，建议一级亲属行基因检测及肾上腺影像学筛查。 肾上腺增生的后果涉及多系统损害，需根据增生类型制定个体化诊疗方案。早期诊断、规范治疗及生活方式干预可显著改善预后，降低并发症风险。特殊人群需加强多学科协作管理，确保治疗安全有效。
糖尿病人可根据水果含糖量选择食用，含糖量较低的蓝莓、草莓、柚子可适当吃，含糖量中等的橙子、梨可适量吃，食用时要监测血糖、注意食用时间，还需考虑个体差异，如糖尿病肾病患者要注意水果中钾含量。 一、含糖量较低且适合糖尿病人吃的水果 1.蓝莓 糖分与营养特点：蓝莓的升糖指数相对较低，每100克蓝莓中含糖量约为10克左右。蓝莓富含花青素等抗氧化物质，研究表明，花青素具有改善胰岛素抵抗的潜在作用。对于糖尿病人来说，适量食用蓝莓可以在满足口感需求的同时，较少引起血糖的大幅波动。从年龄方面考虑，各个年龄段的糖尿病人都可以适当食用，但儿童在食用时需注意监护，避免呛噎。对于有糖尿病合并视网膜病变的患者，蓝莓中的花青素对眼部血管有一定益处；而对于老年糖尿病人，有助于维持血管健康。 食用方式：可以直接食用新鲜蓝莓，也可以将蓝莓加入酸奶中制作成水果酸奶，或者制作成蓝莓果酱（但要注意控制果酱的用量）。 2.草莓 糖分与营养特点：草莓的含糖量较低，每100克草莓含糖约7克左右。草莓富含维生素C等营养成分，维生素C有助于提高机体的抗氧化能力。糖尿病人食用草莓时，其低升糖指数的特点使得血糖上升较为平缓。在性别方面，男女糖尿病人均可适量食用。对于年轻的糖尿病人，草莓的口感较好，能增加饮食的多样性；对于更年期的糖尿病人，维生素C对维持身体的新陈代谢有帮助。 食用方式：可以洗净后直接吃，也能用来制作草莓沙拉，与其他低升糖指数的水果搭配，既丰富口感又保证营养均衡。 3.柚子 糖分与营养特点：柚子的含糖量较低，每100克柚子含糖约9克左右。柚子中含有类胰岛素成分，有辅助降低血糖的作用。对于糖尿病人而言，食用柚子后血糖升高幅度相对较小。从生活方式角度，对于经常久坐的糖尿病人，柚子的低热量和营养成分有助于维持身体健康；对于有糖尿病合并高血脂的患者，柚子中的成分对降低血脂也有一定益处。不同年龄的糖尿病人都可食用，但儿童食用时要注意适量，避免一次食用过多。 食用方式：可以直接剥皮食用柚子肉，也能将柚子肉榨汁饮用（注意控制饮用量）。 二、含糖量中等但可适量食用的水果 1.橙子 糖分与营养特点：橙子的含糖量大约每100克含11克左右。橙子富含维生素C、类黄酮等营养物质。糖尿病人食用橙子时需要注意控制量，因为其糖分虽中等，但过量食用仍会导致血糖升高。对于老年糖尿病人，橙子中的营养成分有助于维持身体的正常机能，但要注意食用后监测血糖。从性别上，男女糖尿病人均可食用，但要根据自身血糖控制情况来调整食用量。对于患有糖尿病合并高血压的患者，橙子中的钾元素对调节血压有一定好处。 食用方式：可以分瓣食用橙子，也能将橙子制作成橙子果酱（少量制作，控制糖分摄入）。 2.梨 糖分与营养特点：梨的含糖量每100克约13克左右。梨含有膳食纤维，有助于延缓碳水化合物的吸收，从而平稳血糖。不同年龄的糖尿病人都可以食用梨，但儿童食用时要防止噎到。对于肥胖型的糖尿病人，梨的低热量和膳食纤维有助于控制体重。在生活方式方面，对于经常运动的糖尿病人，食用梨可以补充运动后所需的部分营养。 食用方式：可以直接吃梨，也能将梨炖煮后食用，如冰糖炖梨，但要注意减少冰糖的用量。 三、食用注意事项 1.血糖监测：糖尿病人在食用水果前和食用后一段时间（一般1-2小时）要监测血糖，根据血糖变化来调整水果的食用量和种类。例如，食用某种水果后血糖升高明显，那么下次就需要减少该水果的食用量或者选择其他更合适的水果。 2.食用时间：尽量不要在空腹时吃水果，可以选择在两餐之间食用水果，如上午10点左右或下午3点左右，这样可以避免血糖的过度波动。对于注射胰岛素或服用促胰岛素分泌剂的糖尿病人，更要注意食用水果的时间和量，防止出现低血糖或高血糖情况。 3.个体差异：每个糖尿病人的身体状况不同，包括血糖控制情况、是否有其他并发症等。所以在选择水果时要根据自身的具体情况来决定。比如，有糖尿病肾病的患者，需要注意水果中钾的含量，避免钾摄入过多加重肾脏负担，这时候像香蕉等含钾较高的水果就要谨慎食用；而对于没有肾脏并发症的糖尿病人，可以适当选择含钾相对适中的水果。
人体出汗异常有生理性和病理性原因。生理性原因包括高温环境、剧烈运动、食用辛辣食物、摄入热饮等；病理性原因有内分泌疾病（如甲状腺功能亢进症、糖尿病）、感染性疾病（如结核杆菌感染、其他细菌或病毒感染）、神经系统疾病（如自主神经功能紊乱、中风）等，不同疾病在不同年龄、性别等人群中的表现及相关影响因素各有特点。 一、生理性原因 1.环境因素 高温环境：当处于温度较高的环境中时，人体为了散热会通过出汗来调节体温。例如在炎热的夏天，外界气温较高，皮肤表面的汗腺会分泌汗液，以降低体温，这是正常的生理现象。不同年龄的人群对高温的耐受和出汗反应有所不同，儿童的体温调节中枢尚未发育完善，在高温环境下可能更容易出汗；老年人皮肤汗腺萎缩，出汗功能减退，但在高温高湿环境下也可能因身体代谢等原因出现出汗情况。 剧烈运动：运动时身体代谢增加，产热增多，为了维持体温平衡，汗腺会大量分泌汗液。比如进行长跑、打篮球等剧烈运动后，往往会大汗淋漓。不同性别在运动后的出汗情况可能有一定差异，一般来说男性肌肉量相对较多，运动时产热更多，可能出汗量比女性稍多，但这也不是绝对的，还与个人的身体状况等有关。生活方式上经常运动的人，身体对运动的适应能力不同，适应能力较强的人运动后出汗可能相对更有规律。 2.饮食因素 食用辛辣食物：辛辣食物中的辣椒素等成分会刺激口腔和胃肠道的神经末梢，进而反射性地引起汗腺分泌增加。例如吃了麻辣火锅后，可能会出现出汗现象。不同年龄人群对辛辣食物的反应不同，儿童消化系统发育尚不完善，食用辛辣食物后出汗等反应可能相对更明显；成年人相对耐受度稍高，但也会因个体差异出现不同程度的出汗。 摄入热饮：饮用热水、热汤等热饮后，身体会通过出汗来散发多余的热量。比如喝了一杯热茶后，可能会有轻微出汗的情况。对于不同生活方式的人，经常习惯饮用热饮的人可能对热饮的出汗反应相对不那么敏感，而偶尔饮用热饮的人可能出汗反应更明显。 二、病理性原因 1.内分泌疾病 甲状腺功能亢进症：甲状腺激素分泌过多，会使机体代谢率增高，交感神经兴奋，从而导致多汗。患者除了多汗外，还常伴有心慌、手抖、消瘦等症状。不同年龄均可发病，儿童患甲状腺功能亢进症可能会出现生长发育受影响等情况；老年人发病时症状可能不典型，容易被忽视。女性患甲状腺功能亢进症的概率相对较高一些，生活方式方面长期精神压力大等可能是诱发因素之一。 糖尿病：当糖尿病患者血糖控制不佳时，可能会出现自主神经病变，影响汗腺的正常分泌，导致出汗异常。例如有的患者会出现多汗或盗汗等情况。糖尿病患者不同年龄都有，男性和女性患病概率无明显绝对差异，生活方式上长期高糖饮食、缺乏运动等是重要的危险因素。 2.感染性疾病 结核杆菌感染：结核病患者常出现夜间盗汗的情况，同时还可能伴有低热、乏力、咳嗽等症状。儿童由于免疫力相对较低，更容易感染结核杆菌，且症状可能不典型；老年人患结核病时，临床表现也可能不典型，容易漏诊。不同性别感染结核杆菌的概率无明显差异，生活方式上免疫力低下、与结核患者密切接触等是感染风险因素。 其他细菌或病毒感染：某些细菌或病毒感染引起发热时，身体会通过出汗来散热。比如感冒发热时，体温上升期可能先有寒战，然后体温达到高峰后开始出汗退热。不同年龄人群在感染时的出汗表现有所不同，儿童感冒发热时出汗情况可能因个体差异和病情轻重而不同；老年人感染后出汗可能相对不那么典型，因为老年人身体机能减退，对发热的反应可能不如年轻人明显。 3.神经系统疾病 自主神经功能紊乱：自主神经负责调节汗腺的分泌等功能，当自主神经功能紊乱时，可出现多汗或无汗等异常情况。例如有的患者会出现局部多汗或全身多汗的情况。不同年龄均可发生，女性在更年期等特殊时期可能更容易出现自主神经功能紊乱相关的出汗异常，生活方式上长期精神紧张、压力大等是常见诱因。 中风：中风患者在康复过程中可能会出现出汗异常的情况，尤其是在恢复期可能会出现多汗等症状。老年人是中风的高发人群，男性和女性患病概率无明显绝对差异，既往有高血压、高血脂等病史的人群更容易发生中风，进而出现相关出汗异常。