江苏省人民医院心血管内科
简介：
房颤、心动过缓、心动过速、高血压、冠心病、早博等疾病的诊治。
副主任医师心血管内科
完全性右束支阻滞是心脏传导系统异常情况，定义为心脏电信号在右束支传导完全阻滞，右束支负责传导电信号至右心室，阻滞致右心室激动晚于左心室；心电图有QRS波群时限≥0.12秒等表现；发生机制与右束支细长易传导障碍及心脏器质性病变、生理性因素有关；临床意义方面，合并器质性心脏病时需评估治疗基础病，单纯性者部分无症状但需定期检查，不同人群意义不同，生活方式上建议健康生活，有基础病史者遵方案并关注症状及时就医。 一、定义 完全性右束支阻滞是一种心脏传导系统的异常情况，指的是心脏电信号在右束支传导时出现完全性的阻滞现象。右束支是心脏传导系统的一部分，负责将心房传来的电信号传导至右心室，以引发右心室的收缩。当右束支发生完全性阻滞时，电信号不能正常通过右束支传导到右心室，导致右心室的激动时间晚于左心室。 二、心电图表现 在心电图上有特定的表现，主要包括：QRS波群时限通常≥0.12秒；V1或V2导联QRS波群呈rsR’型或M型；I、V5、V6导联S波增宽、粗钝等。通过心电图检查可以明确诊断是否存在完全性右束支阻滞。 三、发生机制 心脏的电传导系统中，右束支相对细长，容易发生传导障碍。多种因素可能导致完全性右束支阻滞，例如心脏本身的器质性病变，像冠心病、心肌病、肺心病等疾病，这些疾病可能引起右束支的损伤、缺血、纤维化等改变，从而影响电信号的传导；也可能是一些生理性因素，比如健康的年轻人在某些情况下也可能出现，但相对较少见。 四、临床意义 合并器质性心脏病时：如果完全性右束支阻滞合并有冠心病、心肌病等器质性心脏病，提示心脏存在一定的病理改变，需要进一步评估心脏的功能和病变程度，积极治疗基础心脏病。例如，对于合并冠心病的患者，需要关注冠状动脉的供血情况，可能需要进行进一步的检查如冠状动脉造影等，以制定相应的治疗方案。 单纯完全性右束支阻滞时：部分单纯性完全性右束支阻滞的患者可能没有明显的临床症状，心脏功能也可能正常。但仍需要定期进行心脏检查，如心电图、心脏超声等，监测病情的变化。对于不同年龄的人群，意义可能有所不同。在儿童中，如果是单纯性完全性右束支阻滞，需要结合儿童的具体情况，如是否有先天性心脏病等基础疾病来综合判断；对于老年人，也需要警惕是否有逐渐出现的心脏器质性病变导致右束支阻滞加重等情况。在生活方式方面，无论是哪种情况，都建议保持健康的生活方式，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒等，以维护心脏健康。对于有基础病史的人群，如既往有心脏病史的患者，更要严格遵循原有的治疗和健康管理方案，密切关注自身心脏相关的症状，如出现胸闷、心悸、呼吸困难等不适时，应及时就医。
心慌、心悸、心绞痛可能提示心脏或心血管系统异常，需根据症状特点及持续情况采取不同应对措施。 一、紧急自我鉴别与初步处理 1. 心绞痛：胸骨后或心前区出现压榨性、闷胀性疼痛，可放射至左肩、下颌或背部，通常持续3~5分钟，休息或含服硝酸甘油可缓解。若疼痛持续超过20分钟且无缓解，伴随大汗、恶心、呼吸困难，可能为急性心肌梗死，需立即拨打急救电话。 2. 心悸：自觉心跳快、心慌或心跳漏搏感，若伴随头晕、黑矇、晕厥或持续15分钟以上不缓解，需警惕心律失常（如房颤、室速）或严重贫血、甲状腺功能亢进。 3. 初步处理：立即停止活动，坐下或平卧休息，保持环境安静；测量血压、心率，记录发作时间、诱因（如劳累、情绪激动）及缓解方式；避免情绪紧张，可深呼吸调整自主神经功能。 二、明确病因后的针对性干预 1. 冠心病：典型表现为劳累后心绞痛，需长期服用他汀类药物（如阿托伐他汀）稳定斑块，抗血小板药物（如阿司匹林）预防血栓；严重狭窄者需冠状动脉介入治疗（PCI）或搭桥手术。 2. 心律失常：房性早搏可观察，室性早搏或房颤需抗心律失常药物（如胺碘酮），持续房颤可能需电复律或抗凝治疗（如华法林）。 3. 高血压：控制血压目标<140/90 mmHg（合并糖尿病或肾病者<130/80 mmHg），常用药物包括钙通道阻滞剂（如氨氯地平）、ACEI类（如依那普利）。 4. 其他疾病：甲状腺功能亢进需抗甲状腺药物（如甲巯咪唑）；贫血需补铁或调整造血功能；心肌炎需抗病毒或免疫调节治疗。 三、特殊人群注意事项 1. 老年人：症状可能不典型（如无痛性心梗），或伴随乏力、意识模糊，家属需密切观察，记录发作细节，避免自行用药掩盖病情。 2. 女性：可能表现为胸闷、背痛、恶心，尤其更年期女性需警惕冠脉痉挛，避免长期熬夜或精神压力过大诱发症状。 3. 儿童及青少年：罕见心源性症状，多为先天性心脏病（如室间隔缺损）或病毒性心肌炎，家长需避免剧烈运动，及时就医排查心电图、心肌酶谱。 4. 妊娠期女性：心脏负荷增加，需监测血压及心脏功能，避免子痫前期诱发急性心衰，禁用非甾体抗炎药（如布洛芬）。 四、长期预防策略 1. 生活方式：低盐低脂饮食（每日盐<5g，脂肪<总热量30%），规律运动（每周≥150分钟中等强度有氧运动，如快走、游泳），戒烟限酒，控制体重（BMI<24）。 2. 慢性病管理：高血压患者每日监测血压，糖尿病患者控制糖化血红蛋白<7%，高脂血症者定期复查血脂。 3. 定期体检：40岁以上人群每年做心电图、血压、血脂检查，高危人群（肥胖、家族史）每半年增加心脏超声或冠脉CTA筛查。
20岁成年人的血压正常范围与普通成年人一致，具体标准为收缩压90~139mmHg，舒张压60~89mmHg。结合中国高血压防治指南2023年版，可进一步细化为：正常血压（收缩压＜120mmHg且舒张压＜80mmHg）、正常高值血压（收缩压120~139mmHg或舒张压80~89mmHg）及高血压诊断标准（收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg）。 一、血压正常范围 1. 收缩压标准：心脏收缩时动脉内压力的峰值，正常范围为90~139mmHg，其中＜120mmHg为理想水平，120~139mmHg提示血压处于正常高值。 2. 舒张压标准：心脏舒张时动脉内压力的最低值，正常范围为60~89mmHg，其中＜80mmHg为理想水平，80~89mmHg提示血压处于正常高值。 二、影响血压的关键因素 1. 生活方式：规律运动（每周≥150分钟中等强度有氧运动）可通过改善血管弹性、调节交感神经活性维持血压稳定；高盐饮食（每日盐摄入＞5g）会导致水钠潴留，建议控制在5g以内；长期熬夜（＜6小时/日）或睡眠不足会干扰自主神经节律，增加血压异常风险，应保证7~8小时睡眠。 2. 遗传因素：若直系亲属（父母、兄弟姐妹）有高血压病史，20岁后血压异常风险增加1.5~2倍，建议每3~6个月家庭自测血压，保持健康生活方式。 3. 疾病与药物：甲状腺功能亢进（代谢率升高）、慢性肾炎（水钠排泄障碍）等疾病可能导致血压升高；长期服用糖皮质激素、避孕药等药物时需定期监测血压，出现波动及时就医。 三、特殊情况的注意事项 1. 高血压前期干预：血压处于正常高值（120~139/80~89mmHg）者，建议减少精制糖摄入（每日＜25g），增加钾离子摄入（如香蕉、菠菜），每周运动3~5次，每次30分钟以上，目标是将血压控制在正常范围。 2. 白大衣高血压应对：因就医紧张导致血压暂时性升高（诊室血压≥140/90mmHg，居家血压＜135/85mmHg），建议连续3天早晚自测血压（取平均值），避免单次测量误差。 3. 生理性低血压处理：部分年轻人群因血管弹性好、血容量较低，基础血压偏低（收缩压90~119mmHg，舒张压50~79mmHg），若无症状（如头晕、乏力）无需干预，定期监测即可；若出现体位性低血压（站立后收缩压下降≥20mmHg或舒张压下降≥10mmHg），需排查自主神经功能紊乱，避免突然站立。 20岁人群血压异常多与生活方式相关，建议通过规律作息、均衡饮食、适度运动维持血压稳定，每年至少1次体检，必要时进行动态血压监测，确保血压处于健康区间。
心肌酶是存在于心肌细胞内的酶统称，心肌受损时释放入血可辅助诊断心肌相关疾病，其中肌酸激酶同工酶CK-MB对心肌损伤早期诊断重要，急性心梗发病后特定时间升高达峰恢复，乳酸脱氢酶同工酶LDH心梗后特定时间升高但特异性低，心肌酶升高通常提示心肌受损但需结合临床表现等综合判断，儿童心肌酶异常需警惕心肌炎并密切监测，老年人心肌酶异常要高度警惕心血管疾病需及时全面检查及保持健康生活方式。 一、心肌酶的定义 心肌酶是存在于心肌细胞内的一类酶的统称，包含多种具有特定生理功能的酶类，它们在心肌细胞受损时可释放进入血液，通过检测血液中这些酶的含量变化，有助于辅助诊断心肌相关疾病。 二、主要心肌酶成分及意义 （一）肌酸激酶（CK） 肌酸激酶主要存在于骨骼肌、心肌、脑组织中。其中，肌酸激酶的同工酶CK-MB对心肌具有较高特异性，当心肌细胞受损时，CK-MB会迅速释放入血，血清中CK-MB水平升高常提示心肌有损伤，对急性心肌梗死的早期诊断有重要价值。一般来说，急性心肌梗死发病后3-8小时CK-MB开始升高，10-36小时达峰值，3-4天恢复正常。 （二）乳酸脱氢酶（LDH）及其同工酶 乳酸脱氢酶是一种糖酵解酶，其同工酶LDH主要存在于心肌中。当心肌梗死发生后，LDH在发病后8-12小时开始升高，2-3天达到高峰，1-2周恢复正常。不过，LDH的特异性相对较低，因为除心肌外，肝脏、骨骼肌、肾脏等组织受损时也可导致其升高。 三、心肌酶升高的临床意义 心肌酶升高通常提示心肌细胞受损，常见于急性心肌梗死、心肌炎等心脏疾病。但需注意，其他因素也可能引起心肌酶升高，例如骨骼肌严重损伤、剧烈运动、某些肝脏疾病等也可能导致肌酸激酶等心肌酶水平升高。因此，不能仅依据心肌酶升高就确诊心脏疾病，还需结合患者的临床表现（如胸痛、心悸等症状）、心电图改变以及其他相关检查（如心脏超声等）进行综合判断。 四、特殊人群需注意的情况 （一）儿童 儿童若出现心肌酶异常，需警惕心肌炎等情况。例如，病毒性心肌炎患儿可能伴有发热、乏力、心悸等症状，此时除关注心肌酶变化外，还需结合心电图等检查明确诊断。由于儿童病情变化相对较快，应密切监测病情，及时就医进一步评估。 （二）老年人 老年人出现心肌酶异常时，要高度警惕心血管疾病风险，如冠心病、心肌梗死等。老年人身体机能下降，对疾病的反应可能不典型，需及时就医进行全面检查，排查是否存在心脏相关病变，并采取相应的诊疗措施。同时，老年人在日常中应注意保持健康的生活方式，如合理饮食、适度运动等，以降低心血管疾病发生风险。
心脏瓣膜是心脏内控制血液单向流动的解剖结构，位于心房与心室（房室瓣）及心室与动脉（半月瓣）交界处，主要包括二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣四类，其异常可影响心功能。 一、定义与位置 心脏瓣膜是由纤维结缔组织和弹性组织构成的膜状结构，通过分隔心脏腔室和大血管，确保血液从心房流向心室、从心室流向动脉，防止反流。具体位置：二尖瓣（左心房-左心室）、三尖瓣（右心房-右心室）位于心房与心室之间；主动脉瓣（左心室-主动脉）、肺动脉瓣（右心室-肺动脉）位于心室与动脉之间，共同构成心脏血流“单向阀门”系统。 二、结构与组成 心脏瓣膜由瓣叶、瓣环、腱索和乳头肌四部分组成。瓣叶呈三角形，表面光滑，由致密结缔组织和弹性纤维构成，保证瓣膜在收缩期完全闭合；瓣环为纤维组织环，固定瓣叶位置；腱索是连接瓣叶与乳头肌的纤维索，可牵拉瓣叶防止过度翻折；乳头肌为心室壁内的肌性结构，通过腱索控制瓣叶形态，维持瓣膜关闭严密性。这些结构协同作用，保障血液高效单向流动。 三、主要功能 核心功能是通过周期性开闭控制血流方向：1. 房室瓣（二尖瓣、三尖瓣）在心室舒张期开放，允许心房血液充盈心室；心室收缩期关闭，阻止血液反流回心房。2. 半月瓣（主动脉瓣、肺动脉瓣）在心室收缩期开放，推动血液进入主动脉和肺动脉；心室舒张期关闭，防止动脉血反流回心室。正常瓣膜可耐受约15-20倍心输出量的血流压力，确保心脏泵血效率。 四、常见病理改变及影响 1. 瓣膜狭窄：瓣口因炎症、钙化等原因变窄，如主动脉瓣狭窄导致左心室射血阻力增加，长期可引发心肌肥厚、心功能不全；二尖瓣狭窄可致左心房压力升高，引发肺淤血、房颤。2. 瓣膜关闭不全：瓣叶或腱索结构异常导致关闭不严，如二尖瓣反流使左心室前负荷增加，逐步引发心力衰竭；主动脉瓣反流可加重左心室容量负荷，导致心肌扩大。常见病因包括风湿热、先天性发育异常、老年退行性病变等。 五、特殊人群注意事项 1. 儿童与青少年：先天性瓣膜畸形（如主动脉瓣二叶式畸形）、风湿热早期可累及瓣膜，需通过超声心动图筛查，避免剧烈运动加重心脏负担。2. 中老年人群：随年龄增长，瓣膜钙化（多见于主动脉瓣）发生率升高，高血压、高血脂患者需控制危险因素，定期监测心功能，预防心衰。3. 妊娠期女性：妊娠期间血容量增加30%-50%，原有瓣膜病患者需加强心功能评估，避免过度劳累，出现心悸、气短时及时就医。4. 高危病史人群：有风湿热、感染性心内膜炎病史者，需注意口腔卫生（预防感染），避免侵入性操作前预防性使用抗生素，降低感染性心内膜炎风险。