广州市妇女儿童医疗中心肾内科
简介：
儿童难治性肾病，先天性肾病等疾病的诊治。
主任医师肾内科
肾炎症状主要体现在尿液异常、水肿、高血压、腰部不适及全身症状等方面，这些表现因肾炎类型（如急性/慢性）、病程阶段及个体差异（年龄、基础疾病等）有所不同。 1. 尿液异常表现 1.1 血尿：尿液颜色可呈洗肉水色、茶色或红色（肉眼血尿），或仅显微镜下可见红细胞（镜下血尿），多见于肾小球滤过膜受损（如急性链球菌感染后肾炎、IgA肾病）。女性患者若合并尿路感染，可能同时出现尿频、尿急等症状。 1.2 蛋白尿：尿液表面泡沫增多且持续不散（提示尿蛋白＞0.15g/24h），是肾小球损伤的核心指标。糖尿病肾病、高血压肾损害等慢性肾炎早期可仅表现为微量白蛋白尿，需通过尿微量白蛋白/肌酐比值检测发现。 1.3 尿量改变：急性肾炎因肾小球滤过率骤降可出现少尿（＜400ml/日）或无尿（＜100ml/日）；慢性肾炎终末期肾小管浓缩功能下降，表现为夜尿增多（＞750ml/24h）。 2. 水肿症状特点 2.1 典型部位：晨起眼睑水肿（对称性），活动后下肢凹陷性水肿（脚踝、小腿按压后凹陷难恢复），严重时蔓延至全身（肾病综合征表现）。老年患者因肌肉萎缩，水肿可能被误认为“衰老正常现象”；儿童急性肾炎水肿多伴面部肿胀，常被家长忽视。 2.2 特殊诱因：长期高盐饮食、久坐久站者水肿更明显；妊娠期女性因血容量增加，易出现生理性水肿，需结合尿蛋白排除妊娠期肾炎。 3. 高血压相关表现 3.1 血压波动：收缩压、舒张压均升高（≥140/90mmHg），部分患者晨起血压偏高（肾素-血管紧张素系统激活）。合并高血压病史者（30-50岁）血压控制难度增加，降压药可能掩盖肾功能恶化症状。 3.2 妊娠期风险：妊娠20周后出现血压升高+蛋白尿，需警惕子痫前期合并肾炎，此类患者产后3个月内症状可能加重。 4. 腰部及全身伴随症状 4.1 腰部不适：双侧腰部隐痛、酸胀感（肾脏肿大牵拉肾包膜），急性肾炎可伴腰痛加剧；糖尿病肾病患者因肾间质纤维化，腰痛症状较隐匿。 4.2 全身症状：乏力、食欲减退（肾功能下降致毒素蓄积），儿童患者可伴生长发育迟缓；贫血（促红细胞生成素减少）多见于慢性肾炎终末期，老年患者常被误诊为心血管疾病。 5. 特殊人群症状差异 5.1 儿童群体：学龄前儿童急性肾炎早期可无水肿，以肉眼血尿为首发症状；先天性Alport综合征男性患者伴听力下降、视力异常。 5.2 老年患者：70岁以上人群肾功能代偿能力差，血肌酐＞133μmol/L时可能无明显不适，需动态监测肾功能指标。 5.3 合并基础病者：糖尿病肾病早期仅微量白蛋白尿，高血压肾病以血压波动大+夜尿增多为特点，均易被基础病掩盖症状。 出现上述症状需尽早通过尿常规、肾功能检查明确诊断，儿童及老年患者建议定期体检监测尿微量白蛋白，以早期干预延缓病情进展。
厄贝沙坦片可以治疗多种肾病，尤其是伴有蛋白尿的糖尿病肾病、高血压肾损害等慢性肾脏病（CKD）。其通过抑制肾素-血管紧张素系统（RAS），降低尿蛋白排泄并延缓肾功能恶化。 一、适用的肾病类型及治疗机制 厄贝沙坦片主要用于以下肾病：①糖尿病肾病：伴有微量白蛋白尿或大量蛋白尿的2型糖尿病患者，其通过阻断血管紧张素II的1型受体（AT1R），减少肾小球内高压、高灌注状态，降低尿蛋白排泄；②高血压肾损害：长期高血压导致的肾小动脉硬化，厄贝沙坦可通过控制血压间接减轻肾损伤；③慢性肾小球肾炎（CKD 1~4期）：伴有蛋白尿（≥0.3g/24h）的患者，可延缓肾功能进展。 二、临床研究证据支持 多项国际研究证实其疗效：①IDNT研究（厄贝沙坦糖尿病肾病试验）纳入4195例2型糖尿病肾病患者，结果显示厄贝沙坦组较对照组显著降低尿蛋白排泄量34%，血清肌酐增速减慢23%，终末期肾病发生率降低23%；②中国《慢性肾脏病防治指南（2021年版）》明确推荐厄贝沙坦作为糖尿病肾病、高血压肾损害的一线治疗药物，尤其适用于尿蛋白>0.5g/日的患者。 三、特殊人群用药考量 1. 糖尿病患者：合并微量白蛋白尿或大量蛋白尿的2型糖尿病患者需优先使用，同时配合糖化血红蛋白（HbA1c）控制（目标<7%）。 2. 老年患者：≥65岁患者需每3~6个月监测肾功能及血钾，eGFR<30ml/min/1.73m2时需调整用药。 3. 肾功能不全者：eGFR≥30ml/min/1.73m2可常规使用；eGFR<30ml/min/1.73m2或严重肾功能衰竭（透析患者）禁用，避免血钾升高及肾功能恶化。 4. 孕妇及哺乳期女性：禁用，药物可能导致胎儿心血管畸形、新生儿低血压或肾衰。 5. 儿童：缺乏安全性数据，不建议使用。 6. 高钾血症患者：禁用，可能加重血钾升高（表现为肌肉无力、心律失常）。 四、非药物干预的协同作用 厄贝沙坦的治疗效果需结合非药物干预：①低盐饮食（每日钠摄入<5g）可降低肾小球内压力；②优质低蛋白饮食（每日0.6~0.8g/kg）延缓肾功能下降；③规律运动（每周≥150分钟中等强度有氧运动）、戒烟限酒减少心血管风险；④控制血糖（HbA1c<7%）、血压（目标<130/80mmHg）是基础措施。 五、用药安全注意事项 1. 监测肾功能：用药前、用药后每3~6个月检测血肌酐、估算肾小球滤过率（eGFR），避免肾功能快速恶化。 2. 电解质监测：定期检测血钾，血钾>5.5mmol/L时禁用，避免与保钾利尿剂或钾补充剂联用。 3. 避免突然停药：可能导致血压反跳性升高、肾功能恶化，停药需在医生指导下逐渐减量。 4. 药物相互作用：与利尿剂合用增加低血压风险，与非甾体抗炎药（如布洛芬）联用降低降压效果，需告知医生合并用药。
急慢性肾炎的症状表现存在差异，急性肾炎起病较急，症状以尿液异常、水肿、高血压为主；慢性肾炎起病隐匿，症状逐渐加重，可伴随肾功能损害相关表现。 一、尿液异常症状 1. 蛋白尿：尿液中蛋白含量升高，表现为泡沫尿，泡沫细密且不易消散，持续存在时提示肾小球滤过功能受损。急性肾炎多为轻度至中度蛋白尿，慢性肾炎可随病情进展出现大量蛋白尿（24小时尿蛋白定量＞3.5g）。 2. 血尿：尿液呈洗肉水色或淡红色（肉眼血尿），急性肾炎肉眼血尿较常见，多在发病1~2周内出现，镜下血尿（红细胞计数＞3个/高倍视野）可伴随全程血尿；慢性肾炎以镜下血尿为主，肉眼血尿少见，多为持续性镜下红细胞增多。 3. 尿量改变：急性肾炎可因肾小球滤过率下降出现少尿（每日尿量＜400ml），严重时无尿；慢性肾炎早期尿量可正常，随肾功能减退逐渐出现夜尿增多、尿量减少，晚期每日尿量＜1000ml。 二、水肿症状 1. 水肿分布：急性肾炎水肿多从眼睑、面部开始，晨起明显，活动后减轻，严重时可蔓延至全身；慢性肾炎水肿常从下肢踝部开始，逐渐向上发展，呈凹陷性水肿（按压后皮肤回弹缓慢），长期卧床者可出现腰骶部水肿。 2. 伴随表现：急性水肿程度较轻，多为轻中度；慢性肾炎若合并肾功能不全，可出现胸水、腹水，甚至全身重度水肿。 三、高血压症状 1. 血压升高特点：肾炎性高血压多为持续性升高，收缩压、舒张压均可能升高，急性肾炎血压突然升高时可伴随头痛、头晕；慢性肾炎血压升高呈渐进性加重，部分患者以血压升高为首发症状，老年患者可能因长期高血压诱发心脑血管并发症。 2. 特殊情况：合并肾功能不全时，血压控制难度增加，需结合肾功能指标调整降压方案。 四、腰部不适症状 1. 疼痛性质：多为腰部隐痛、酸胀感，急性肾炎因肾脏炎症刺激肾包膜可出现腰部钝痛；慢性肾炎因肾小管间质损伤，腰部不适持续存在，劳累后加重。 2. 伴随体征：部分患者腰部叩击痛阳性（按压腰部时疼痛加重），提示肾小球肾炎可能合并肾盂肾炎，需结合尿常规、尿培养鉴别。 五、全身症状 1. 乏力与食欲减退：急慢性肾炎均可能出现，因肾功能受损导致代谢废物蓄积，毒素刺激胃肠道及中枢神经系统，表现为精神不振、食欲差，慢性肾炎患者因长期食欲减退可出现营养不良。 2. 贫血与感染：慢性肾炎晚期因促红细胞生成素分泌减少出现贫血，表现为面色苍白、头晕；急性肾炎若合并感染（如扁桃体炎），可出现发热（体温38℃左右），慢性肾炎感染后症状可能加重，需警惕感染诱发急性肾损伤。 特殊人群注意事项：儿童急性肾炎症状可能不典型，以水肿、尿少为主，易被误诊为营养不良；老年人症状隐匿，可能仅表现为乏力、食欲差，需定期监测肾功能；孕妇因血容量增加，水肿可能加重，需结合尿常规、肾功能检查早期发现肾炎，避免因妊娠诱发肾功能损害。
肌酐分为内生和外源性，血清肌酐是评估肾功能重要指标，其升高常见于急性肾损伤（由肾前、肾性、肾后因素致短时间迅速升高）和慢性肾脏病（长期病变致缓慢升高反映肾功能恶化），老年人因肾脏生理性减退更易因轻微损伤致肌酐升高需关注基础病等，妊娠期女性因生理变化肌酐可能生理性轻度降低但肌酐升高需警惕妊娠相关肾病，有基础肾脏疾病者肌酐高提示病情进展需积极控基础病，肌酐高时需结合其他指标综合判断并排查诱因，老年人应定期监测肾功能、避免肾毒性药物、保持适量水分摄入，妊娠期女性需加强肾功能监测，有基础肾脏疾病者需严格遵治疗方案、定期复诊调整策略。 一、肌酐的来源与正常范围 肌酐分为内生肌酐和外源性肌酐，内生肌酐是人体肌肉代谢的产物，外源性肌酐主要来自饮食中肉类的代谢。血清肌酐是评估肾功能的重要指标，成年男性血清肌酐正常范围一般为53~106μmol/L，成年女性为44~97μmol/L，儿童因肌肉量少，血清肌酐水平相对较低。 二、肌酐高的含义 肌酐高提示肾脏排泄肌酐的功能出现异常，因为肾脏是排泄肌酐的主要器官。血清肌酐升高常见于以下情况： 急性肾损伤：可能由肾前性因素（如血容量不足、脱水等导致肾脏灌注减少）、肾性因素（如肾小球肾炎、肾小管坏死等肾脏本身病变）、肾后性因素（如尿路梗阻）引起，短时间内肌酐迅速升高。 慢性肾脏病：长期的肾脏病变（如慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病等）逐渐导致肾功能减退，使得肌酐排泄减少而缓慢升高，反映肾功能持续恶化。 三、不同人群肌酐高的特点及影响 老年人：老年人肾脏功能呈生理性减退，对肌酐排泄能力下降，更易因轻微肾脏损伤出现肌酐升高，需密切关注基础肾脏疾病及潜在的肾损伤因素（如药物、脱水等）。 妊娠期女性：妊娠期女性由于生理变化，肾小球滤过率增加，肌酐可能出现生理性轻度降低，但若出现肌酐升高需警惕妊娠相关肾病等病理情况，因妊娠可能加重肾脏负担。 有基础肾脏疾病者：本身存在肾脏疾病（如慢性肾炎、多囊肾等）的患者，肌酐高往往提示病情进展，需积极控制基础疾病，延缓肾功能恶化。 四、肌酐高的进一步评估 肌酐高时需结合其他指标综合判断，如尿素氮、肾小球滤过率（eGFR）等。肾小球滤过率能更准确反映肾功能，eGFR降低提示肾功能受损。同时需排查可能导致肌酐升高的诱因，如近期是否有脱水、使用肾毒性药物等情况。 五、特殊人群注意事项 老年人：应定期监测肾功能，避免使用肾毒性药物，注意保持充足但不过量的水分摄入，维持肾脏灌注。 妊娠期女性：孕期需加强肾功能监测，若出现肌酐异常升高，需及时就医，由专业医生评估妊娠与肾脏疾病的相互影响，必要时采取相应干预措施。 有基础肾脏疾病者：需严格遵循医生制定的治疗方案，控制基础疾病（如糖尿病、高血压等），定期复诊，密切关注肌酐及肾功能变化，调整治疗策略。
凹陷性水肿分四级，0级无水肿按压无凹陷健康人群多如此；1级轻度水肿按压有轻度凹陷松手较快恢复长期站立或有轻度病史者易出现；2级中度水肿按压有较明显凹陷恢复较慢有心血管或肾脏病史者易出现需限盐；3级重度水肿按压有很深凹陷恢复非常缓慢与严重基础病相关需严格限水盐特殊人群需特殊护理。 一、凹陷性水肿的分级程度 （一）0级：无水肿 1.判断标准：用手指按压皮肤后，皮肤表面无凹陷出现。从年龄因素考虑，不同年龄段的人群皮肤弹性等情况略有差异，但正常情况下均无凹陷。例如新生儿皮肤相对娇嫩且弹性较好，按压后也不会有凹陷；成年人皮肤状态相对稳定，按压后同样无凹陷表现。 2.生活方式及病史影响：一般来说，身体健康、没有导致水肿基础疾病的人群通常处于0级水肿状态。良好的生活方式，如均衡饮食、适量运动等有助于维持这种无水肿的状态。若有基础疾病史，需定期监测以预防水肿发生。 （二）1级：轻度水肿 1.判断标准：用手指按压皮肤后，可出现轻度凹陷，松手后凹陷能较快恢复。从年龄角度，儿童皮肤较薄，按压后凹陷恢复相对较快；老年人皮肤弹性下降，可能凹陷恢复时间稍长，但仍属于1级水肿范畴。例如儿童因短暂站立过久可能出现轻度下肢水肿，按压后有轻度凹陷且能较快恢复。 2.生活方式及病史影响：长期站立工作的人群可能因下肢静脉回流暂时受影响出现轻度水肿；有肾脏轻度病变等基础病史的人群也可能出现轻度水肿情况，此时需关注生活方式对水肿的影响，如避免长时间站立、适当抬高下肢等。 （三）2级：中度水肿 1.判断标准：手指按压皮肤后出现较明显的凹陷，松手后凹陷恢复较慢，凹陷持续时间在数秒到数十秒不等。不同年龄人群表现略有不同，老年人由于身体机能下降，水肿恢复相对更慢。比如成年人因心功能轻度不全可能出现下肢中度水肿，按压后有较明显凹陷且恢复较慢。 2.生活方式及病史影响：有心血管疾病病史、肾脏疾病病史的人群更容易出现中度水肿。生活方式方面，如饮食中盐分摄入过多会加重水肿程度，需限制盐分摄入。对于老年人，要特别注意避免长时间卧床后突然站立，防止水肿加重。 （四）3级：重度水肿 1.判断标准：手指按压皮肤后出现很深的凹陷，且凹陷恢复非常缓慢，甚至可能长时间不恢复。在不同年龄人群中，重度水肿可能对身体功能产生更明显影响。例如老年人重度水肿可能影响肢体活动，儿童重度水肿可能影响身体发育相关的血液循环等。比如严重肾脏疾病患者可能出现全身重度水肿，皮肤按压后有很深凹陷且长时间难以恢复。 2.生活方式及病史影响：重度水肿往往与严重的基础疾病相关，如严重的心衰、肾病综合征晚期等。生活方式上需要严格限制水分和盐分摄入，特殊人群如老年人要加强皮肤护理，防止因水肿导致皮肤破损等并发症，儿童重度水肿则需密切关注其生长发育及器官功能情况，及时就医治疗。