广州市妇女儿童医疗中心肾内科
简介：
儿童难治性肾病，先天性肾病等疾病的诊治。
主任医师肾内科
肾炎常用药物包括糖皮质激素，通过抑制免疫炎症反应等发挥作用；免疫抑制剂如环磷酰胺、吗替麦考酚酯，前者影响DNA合成，后者抑制淋巴细胞增殖；血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），前者抑制血管紧张素转换酶，后者阻断受体，均有降尿蛋白等作用；利尿剂如氢氯噻嗪、呋塞米，前者抑制钠重吸收，后者抑制钠-钾-氯转运系统，药物治疗需个体化，要监测指标和不良反应，不同年龄患者需考虑生理特点。 1.糖皮质激素 作用机制：通过抑制免疫炎症反应，抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等发挥利尿、消除尿蛋白的作用。 常用药物：如泼尼松等。适用于多种肾炎情况，对于原发性肾病综合征等肾炎类型有一定疗效，但长期使用可能会有感染风险增加、骨质疏松、血糖升高等不良反应，在儿童使用时需密切关注生长发育情况。 2.免疫抑制剂 环磷酰胺： 作用机制：属于细胞毒药物，通过影响DNA合成发挥免疫抑制作用。 适用情况：常用于肾病综合征等肾炎的治疗，可与糖皮质激素联合使用。不良反应有骨髓抑制、脱发、出血性膀胱炎等，儿童使用时要注意其对生殖系统潜在的远期影响。 吗替麦考酚酯： 作用机制：抑制嘌呤合成途径，选择性抑制T、B淋巴细胞增殖。 适用情况：可用于某些肾炎的治疗，如狼疮性肾炎等，相比环磷酰胺不良反应相对较轻，胃肠道反应较常见，儿童使用时需监测感染等情况。 3.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB） ACEI： 作用机制：通过抑制血管紧张素转换酶，使血管紧张素Ⅱ生成减少，同时抑制缓激肽降解，达到扩张血管、降低血压、减少尿蛋白的作用。 常用药物：如卡托普利等，不仅能降低血压，还能延缓肾炎进展，对不同年龄肾炎患者均可使用，但要注意监测血钾及肾功能，双侧肾动脉狭窄患者禁用。 ARB： 作用机制：阻断血管紧张素Ⅱ与受体结合，发挥与ACEI相似的作用，但不引起干咳等不良反应。 常用药物：如氯沙坦等，同样可降低尿蛋白、保护肾功能，对于不能耐受ACEI干咳不良反应的患者可选用，使用时也需注意血钾及肾功能情况，双侧肾动脉狭窄患者禁用。 4.利尿剂 氢氯噻嗪： 作用机制：通过抑制远端小管前段和近端小管对氯化钠的重吸收，增加尿量，消除水肿。 适用情况：用于肾炎引起的水肿患者，可单独使用或与其他降压药联合使用，儿童使用时要根据体重等调整剂量，长期使用需注意电解质紊乱。 呋塞米： 作用机制：抑制髓袢升支粗段的钠-钾-氯同向转运系统，增加钠、氯排泄，发挥强利尿作用。 适用情况：用于水肿较严重的肾炎患者，静脉使用起效快，儿童使用时要注意剂量及可能出现的电解质紊乱等问题。 肾炎的药物治疗需根据具体肾炎类型、病情严重程度等因素个体化选择，在治疗过程中要密切监测患者的各项指标变化以及药物不良反应，同时不同年龄患者在药物选择和剂量调整上需充分考虑其生理特点。
尿微量白蛋白增高是肾小球滤过功能早期损伤的标志，提示肾脏或心血管系统潜在病理风险。正常参考值＜30mg/24h（或＜30mg/L），当尿微量白蛋白超过30mg/24h或30-300mg/L时定义为微量白蛋白尿，超过300mg/24h则为大量白蛋白尿，需结合临床排查原因。 1. 常见致病原因 1.1 生理性因素：剧烈运动、发热、情绪应激、体位变化（如直立性蛋白尿）等可致暂时性增高，去除诱因后多可恢复。 1.2 病理性因素：糖尿病肾病（最常见），长期高血糖损伤肾小球基底膜，1型糖尿病病程5年以上者需定期筛查；高血压肾损害，收缩压＞140mmHg、舒张压＞90mmHg持续6个月以上可引发肾小管间质损伤；其他肾脏疾病，如慢性肾小球肾炎、狼疮性肾炎、多囊肾等早期阶段；心血管疾病风险，动脉粥样硬化、心力衰竭患者因血管内皮损伤，微量白蛋白尿发生率较普通人群高2-3倍。 2. 临床意义与健康风险 2.1 肾脏损伤预警：普通尿常规蛋白阴性时，微量白蛋白尿已提示肾小球滤过功能下降，血肌酐正常时肾小球滤过率可能已降低30%，比血肌酐更敏感（KDIGO指南2021）。 2.2 心血管事件关联：研究显示微量白蛋白尿患者心血管死亡风险增加2-3倍，糖尿病合并者肾功能恶化速度加快，5年内终末期肾病风险达20%（Diabetes Care， 2022）。 3. 科学干预原则 3.1 优先非药物干预：血糖控制目标糖化血红蛋白＜7%，血压控制目标＜130/80mmHg；低盐饮食（每日＜5g盐）、低蛋白饮食（0.8-1.0g/kg/d）、规律运动（每周≥150分钟中等强度有氧运动）、戒烟限酒、控制体重（BMI＜25kg/m2）。 3.2 药物干预规范：仅针对病理性增高，医生评估后使用ACEI/ARB类药物（如依那普利、氯沙坦）延缓肾损伤，避免自行用药，禁止儿童、孕妇等特殊人群使用未明确安全性药物。 4. 特殊人群管理建议 4.1 糖尿病患者：确诊后首次筛查，正常者每1年复查，异常者每3-6个月复查，优先生活方式调整。 4.2 高血压患者：血压控制不佳者每6个月复查，合并糖尿病、肥胖者每3个月复查，老年高血压（65岁以上）建议每6个月检测。 4.3 孕妇：孕20-24周常规筛查，子痫前期高危人群（肥胖、高血压史）提前至孕16周检测，持续异常者排查慢性肾炎。 4.4 儿童：生理性增高可能，避免剧烈运动、发热后1-2周复查，持续异常者排查先天性肾病、慢性感染（如EB病毒感染）。 5. 检测与复查建议 普通人群每年体检时建议同步检测尿微量白蛋白；高危人群（糖尿病、高血压、肥胖、家族肾病史）每6个月复查1次；已确诊微量白蛋白尿者，根据严重程度每3-12个月复查，必要时结合24小时尿蛋白定量、尿肌酐比值、肾功能指标综合评估。
尿蛋白弱阳性是尿液中蛋白较正常微量增加程度轻，可能由剧烈运动、发热、寒冷刺激、精神紧张等生理性因素及肾小球肾炎、肾盂肾炎、糖尿病肾病等病理性因素引起，发现后需结合具体情况进一步做复查尿常规、24小时尿蛋白定量、肾功能检查、肾脏超声等，儿童要警惕先天发育异常等，女性需非经期复查，有基础病者要重视基础病对肾脏影响并配合评估治疗。 一、尿蛋白弱阳性的定义 尿蛋白弱阳性是指通过尿常规等检查方法检测尿液时，尿蛋白呈现出较弱的阳性反应。正常情况下，尿液中仅有极微量蛋白，尿蛋白定性检测应为阴性，而尿蛋白弱阳性提示尿中蛋白含量较正常微量水平有所增加，但增加程度较轻。 二、可能的原因分类 （一）生理性因素 1.剧烈运动：高强度运动后，机体交感神经兴奋，肾小球滤过膜通透性可能暂时增高，导致少量蛋白漏出，出现尿蛋白弱阳性，一般休息后复查可恢复正常。 2.发热：体温升高时，机体代谢加快，肾脏血流动力学改变，可能引起肾小球滤过功能短暂异常，出现尿蛋白弱阳性，体温恢复正常后多可改善。 3.寒冷刺激：寒冷环境下，人体为维持体温，外周血管收缩，肾血管也可能发生相应变化，影响肾脏滤过功能，导致尿蛋白弱阳性，脱离寒冷环境后通常可缓解。 4.精神紧张：长期精神过度紧张时，神经内分泌调节紊乱，可能干扰肾脏的正常滤过与重吸收功能，出现暂时性尿蛋白弱阳性，放松心情后多可恢复。 （二）病理性因素 1.肾脏疾病 肾小球肾炎：各种原因引起的肾小球炎症，导致肾小球滤过膜损伤，通透性增加，使原本不能滤过的蛋白漏出到尿液中，出现尿蛋白弱阳性，常见于急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎等，患者可能伴有水肿、血尿等表现。 肾盂肾炎：肾盂及肾实质的感染性炎症，炎症刺激可影响肾脏的正常功能，导致肾小管重吸收蛋白能力下降或肾小球滤过异常，引起尿蛋白弱阳性，常伴有尿频、尿急、腰痛等症状。 糖尿病肾病：糖尿病患者长期血糖控制不佳，可导致肾脏微血管病变，影响肾小球滤过和肾小管功能，出现尿蛋白弱阳性，多见于病程较长的糖尿病患者，需关注血糖控制及肾脏功能进展情况。 三、进一步检查与应对 发现尿蛋白弱阳性后，需结合患者具体情况进一步检查，如复查尿常规（避免剧烈运动、发热等影响因素后）、24小时尿蛋白定量以准确评估尿蛋白排出量、肾功能检查（包括肌酐、尿素氮等指标）、肾脏超声等影像学检查，必要时可能需进行肾穿刺活检以明确肾脏病变的具体类型。对于不同人群： 儿童：需警惕先天性肾脏发育异常、感染等因素，若出现尿蛋白弱阳性，应详细询问病史，排查是否存在呼吸道感染、泌尿系统感染等情况，及时就医明确原因。 女性：要考虑是否与经期等生理情况有关，需在非经期复查尿常规，排除生理性因素干扰。 有基础疾病者：如糖尿病、高血压患者出现尿蛋白弱阳性，需更加重视基础病对肾脏的影响，严格控制基础病指标，积极配合医生进行肾脏相关评估与治疗。
肾病综合征的病因分为原发性和继发性两大类，原发性由肾脏自身免疫或结构病变直接引起，继发性由其他疾病或外部因素诱发。 一、原发性肾病综合征的病因 1. 肾小球滤过屏障损伤 微小病变型肾病：儿童（2-6岁）及青少年（10-14岁）高发，与T淋巴细胞亚群失衡相关，病毒感染（如腺病毒、流感病毒）可能诱发免疫功能紊乱，导致肾小球脏层上皮细胞足突融合，蛋白滤过增加。 膜性肾病：成人（30-50岁）多见，特发性膜性肾病与抗磷脂酶A2受体抗体（抗PLA2R抗体）等自身抗体结合，激活补体系统，造成肾小球基底膜增厚，免疫复合物沉积于基底膜外侧。 局灶节段性肾小球硬化：可见于各年龄段，成人（20-40岁）占比更高，病因与肾小管间质损伤、遗传因素（如NPHS2基因突变）或免疫球蛋白A（IgA）沉积异常相关，病变区肾小球毛细血管袢出现节段硬化及系膜基质增生。 2. 其他原发性肾小球疾病 IgA肾病：儿童及青壮年（10-30岁）多发，免疫球蛋白A1（IgA1）糖基化异常导致分子结构改变，沉积于系膜区，激活补体旁路途径，引发系膜细胞增殖及基质沉积。 二、继发性肾病综合征的病因 1. 自身免疫性疾病 系统性红斑狼疮：女性（女：男≈9：1）高发，20-40岁育龄期发病风险高，自身抗体（如抗ds-DNA抗体）与抗原结合形成免疫复合物，沉积于肾小球毛细血管袢，伴C1q、C3等补体激活，导致系膜增生及新月体形成。 过敏性紫癜：儿童（3-10岁）占比超70%，IgA免疫复合物沉积于肾小球系膜区，伴随系膜细胞增殖及基底膜增厚，与链球菌感染、食物过敏（如牛奶、海鲜）或疫苗接种相关。 2. 代谢性疾病 糖尿病肾病：50岁以上、肥胖（BMI≥30）或长期高血糖（病程≥10年）人群风险显著升高，高血糖致肾小球内皮细胞增殖、基底膜增厚，晚期出现系膜基质扩张及肾小球硬化。 3. 感染相关疾病 乙型肝炎病毒相关性肾炎：乙肝表面抗原（HBsAg）携带者（尤其儿童及青年男性）多见，病毒抗原抗体复合物沉积于肾小球基底膜，引发系膜增生及免疫球蛋白沉积。 丙型肝炎病毒相关膜性肾病：HCV核心蛋白可直接损伤肾小管上皮细胞，诱导抗PLA2R抗体产生，与特发性膜性肾病病理表现相似。 4. 肿瘤相关肾病 多发性骨髓瘤肾病：40-60岁男性高发，浆细胞异常增殖分泌单克隆免疫球蛋白轻链，沉积于肾小管或肾小球，导致肾小管阻塞及肾小球基底膜增厚。 实体肿瘤：胃癌、肺癌等实体瘤患者中，肿瘤细胞因子可通过免疫机制激活T细胞，引发肾小球毛细血管袢损伤，多见于肿瘤进展期（Ⅲ-Ⅳ期）。 特殊人群注意事项：儿童反复呼吸道感染需警惕微小病变型肾病，建议及时检测尿微量白蛋白；成人糖尿病患者需严格控制糖化血红蛋白（＜7%）及血压（＜130/80mmHg）；系统性红斑狼疮患者避免紫外线暴露，定期复查尿常规及补体C3/C4。
浑身浮肿（全身性水肿）的常见原因包括心源性、肾源性、肝源性、内分泌代谢性、营养不良性及特发性等，其背后机制涉及循环、排泄、蛋白代谢等多系统异常，临床需结合病史、体征及实验室检查综合判断。 一、心源性水肿：主要由右心功能不全引起，体循环淤血导致静脉压升高，液体渗出至组织间隙。常见基础病包括冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏瓣膜病等。右心衰竭时，心输出量下降使肾脏灌注不足，激活肾素-血管紧张素系统，加重水钠潴留，水肿多从下肢开始向上蔓延，活动后加重，休息后减轻，常伴颈静脉充盈、肝大等体征，《中国心力衰竭诊断和治疗指南2022》明确此类水肿与心功能分级密切相关。 二、肾源性水肿：多因肾脏排泄水钠能力下降，如急性肾小球肾炎、慢性肾衰竭、肾病综合征等。肾小球滤过率降低或肾小管重吸收增强时，血容量增加引发水肿，早期表现为眼睑、面部水肿（晨起明显），随病情进展可累及全身，常伴蛋白尿、血尿、高血压等。《肾脏病学》指出，慢性肾病患者因肾功能持续恶化，肾小球滤过率＜30ml/min时，水钠潴留风险显著升高。 三、肝源性水肿：以肝硬化失代偿期为典型，门静脉高压、低蛋白血症、肝淋巴液生成增多及回流障碍共同作用。肝硬化时肝细胞合成白蛋白能力下降（血清白蛋白＜30g/L），血浆胶体渗透压降低，门静脉压力升高使液体漏入腹腔形成腹水，同时伴下肢水肿，严重时全身水肿，常伴腹壁静脉曲张、黄疸、蜘蛛痣等体征，《肝脏病学》（第8版）强调此类水肿与肝功能Child-Pugh分级呈正相关。 四、内分泌代谢性水肿：甲状腺功能减退症（甲减）是典型原因，甲状腺激素不足导致组织间黏多糖沉积，引发非凹陷性水肿，伴怕冷、乏力、心率减慢等。《内科学》（第9版）指出，成人甲减多因自身免疫性甲状腺炎或甲状腺手术/放射性碘治疗后，儿童甲减可影响生长发育，表现为身材矮小、智力发育迟缓。此外，肾上腺皮质功能减退症（Addison病）因醛固酮分泌不足，水钠排泄增加，血容量减少，也可引发水肿，常伴皮肤色素沉着、低血压。 五、营养不良性水肿：长期蛋白质摄入不足或吸收障碍导致血浆白蛋白降低（＜25g/L），胶体渗透压下降，液体渗出至组织间隙。《临床营养学》强调，严重蛋白质-能量营养不良（PEM）患者易出现全身性水肿，伴皮肤干燥、毛发枯黄，常见于慢性肾病、慢性肝病、恶性肿瘤晚期等慢性消耗性疾病，维生素B1缺乏导致的湿性脚气病也可能引发水肿，因周围神经病变影响循环调节。 特殊人群提示：老年人因心肾功能减退，水肿可能是多因素叠加结果，需优先排查心功能不全、肾功能异常；孕妇若出现全身性水肿，需警惕子痫前期，伴随血压＞140/90mmHg、尿蛋白阳性时应立即就医；儿童水肿需避免盲目使用利尿剂，应优先排查先天性肾病、营养不良或甲状腺功能异常，低龄儿童禁用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素）。