广州市妇女儿童医疗中心肾内科
简介：
儿童难治性肾病，先天性肾病等疾病的诊治。
主任医师肾内科
肾病控制良好可显著降低尿毒症风险，关键在于通过规范管理疾病分期、生活方式干预、危险因素控制及并发症预防，延缓肾功能恶化进程。 一、疾病分期管理是关键 1. 早期干预：针对不同肾病类型（如糖尿病肾病、高血压肾损害、IgA肾病等），尽早启动控制措施。糖尿病肾病患者需将糖化血红蛋白控制在7%以下，高血压肾损害患者血压控制目标<130/80mmHg，延缓肾功能进展至尿毒症的时间。 2. 定期监测：通过血肌酐、估算肾小球滤过率（eGFR）、尿蛋白定量等指标评估病情，每3~6个月复查肾功能，每年进行尿微量白蛋白/肌酐比值检测，及时发现肾功能下降趋势。 二、生活方式干预需长期坚持 1. 饮食管理：低盐饮食（每日钠摄入≤5g），避免腌制食品、加工肉；优质低蛋白饮食（每日0.6~0.8g/kg体重），优先选择鸡蛋、牛奶、瘦肉等；控制磷钾摄入，避免高磷食物（如坚果、蛋黄）和高钾水果（如香蕉、橙子），必要时补充磷结合剂。 2. 体重与运动：维持健康BMI（18.5~23.9），超重或肥胖者减重5%~10%可改善肾功能；每周≥150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳），避免剧烈运动加重肾脏负担，运动后心率控制在（220-年龄）×60%~70%。 三、危险因素综合控制 1. 血压管理：优先选择ACEI/ARB类药物（如依那普利、氯沙坦），目标血压<130/80mmHg，合并糖尿病或尿蛋白>1g/d时需控制在<125/75mmHg，避免血压波动。 2. 血糖控制：糖化血红蛋白（HbA1c）维持在7%以下，空腹血糖4.4~7.0mmol/L，餐后2小时血糖<10.0mmol/L，避免低血糖（血糖<3.9mmol/L）。 3. 血脂管理：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制在<2.6mmol/L，合并冠心病或糖尿病肾病时需<1.8mmol/L，可使用他汀类药物（如阿托伐他汀）。 四、并发症预防与肾功能保护 1. 贫血管理：监测血红蛋白（Hb）、血清铁蛋白、促红细胞生成素（EPO）水平，Hb<100g/L时需评估是否使用重组人促红素（rhEPO），避免长期贫血加重肾性骨病。 2. 骨代谢监测：定期检测血钙、血磷、甲状旁腺激素（PTH），高磷血症时使用磷结合剂（如碳酸钙），高PTH时需排查是否合并继发性甲状旁腺功能亢进。 五、特殊人群管理要点 1. 儿童：避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素），饮食以清淡为主，每日蛋白质摄入控制在0.8~1.0g/kg体重，优先非药物干预（如控制血压饮食调整）。 2. 老年人：简化治疗方案，避免同时使用多种降压药、降糖药，加强肾功能监测频率（每3个月1次），用药剂量需根据eGFR调整。 3. 孕妇：妊娠前评估肾功能状态（eGFR≥90ml/min/1.73m2），孕期严格控制血压（<140/90mmHg）、血糖（HbA1c<6.5%），禁用ACEI/ARB类药物，避免妊娠加重肾脏负担。
肾病患者食谱需以控制蛋白质、钠、钾、磷摄入为核心，同时保证热量与营养均衡，具体方案需结合肾功能分期及并发症调整。 一、蛋白质摄入控制 优先选择优质蛋白（鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类），每日摄入量根据肾功能分期调整：CKD 1-2期（肾小球滤过率≥60ml/min）可维持正常蛋白量（0.8-1.0g/kg/d），3期及以上（≥30ml/min）需限制至0.6-0.8g/kg/d，透析患者可增至1.2-1.3g/kg/d。避免高植物蛋白（如豆腐、豆浆），少食加工蛋白制品（如蛋白棒、蛋白粉）。 1. 研究显示，低蛋白饮食（0.6g/kg/d）可使CKD 3-5期患者肾功能下降速度减缓30%（Kidney Int， 2020）。 2. 优质蛋白占比需≥50%，以减少非必需氨基酸代谢负担。 二、钠摄入控制 每日钠摄入量建议＜5g（约1茶匙盐），约2000mg钠当量。严格避免加工食品（腌制品、罐头、方便面）、高钠调味品（酱油、味精、蚝油），减少隐形盐摄入（如面包、饼干、零食）。烹饪采用清蒸、水煮，避免油炸或红烧。 1. 低盐饮食（＜2300mg/d）可降低透析患者高血压发生率及心血管事件风险（Am J Kidney Dis， 2021）。 2. 合并水肿或高血压者需进一步限制至＜3g/d，同时监测尿量调整。 三、钾磷摄入控制 1. 高钾食物（香蕉、橙子、菠菜、土豆、海带）需限量，每日摄入量＜2000mg。建议蔬菜先焯水1-2分钟去钾，水果选择苹果、草莓等低钾品种。 2. 高磷食物（坚果、蛋黄、动物内脏、碳酸饮料）需避免，可使用磷结合剂（遵医嘱）。 3. 磷摄入量建议＜800-1000mg/d，CKD 5期患者需＜600mg/d。 四、特殊人群饮食调整 1. 老年患者：优先易消化优质蛋白（如蛋羹、酸奶），控制液体摄入（＜1500ml/d），预防营养不良。 2. 糖尿病肾病：主食选择全谷物（燕麦、糙米），碳水化合物占比≤50%总热量，避免蜂蜜、糕点等高糖食物。 3. 儿童肾病：保证热量（30-35kcal/kg/d）与蛋白质（0.8-1.0g/kg/d），以蛋、奶、鱼肉为主，少食油炸食品。 4. 透析患者：增加热量摄入（35-40kcal/kg/d），补充维生素B族（如全谷物、绿叶菜）预防神经病变。 五、饮食管理注意事项 1. 个体化原则：需在肾内科医生或营养师指导下制定食谱，结合血肌酐、尿素氮及电解质结果动态调整。 2. 食物多样性：长期低蛋白饮食易缺乏必需氨基酸，可添加复方α-酮酸制剂（遵医嘱）。 3. 烹饪方式：采用蒸、煮、凉拌为主，减少油盐用量，避免熏烤、腌制。 4. 定期监测：每1-3个月检测肾功能、血清钾磷水平，出现食欲下降、肌肉无力等症状需及时就医。 肾病食谱需长期坚持，以延缓肾功能恶化、降低并发症风险，避免因过度限盐导致营养不良或电解质紊乱。
儿童肾病综合症可治好但有复发率，治疗基于循证医学，包括糖皮质激素及免疫抑制剂辅助治疗，预后受病理类型、年龄、复发情况影响，护理康复需注意生活、饮食及定期随访，医患共同努力依循证医学管理可助大部分患儿获良好预后。 一、治疗方法及循证依据 1.糖皮质激素治疗：是儿童肾病综合症的首选药物，大量临床研究表明，足量、足疗程的糖皮质激素使用能诱导大部分患儿达到缓解。例如，泼尼松标准疗法，通过诱导缓解期、巩固期和维持期的规范用药，约80%的儿童肾病综合症患儿可通过糖皮质激素单独治疗达到完全缓解。 2.免疫抑制剂辅助治疗：对于糖皮质激素耐药、依赖或频繁复发的患儿，会联合使用免疫抑制剂。如环磷酰胺，多项研究显示，在规范使用下，可帮助这部分患儿减少复发，改善预后，但使用时需密切监测其可能的不良反应，如对生殖系统的影响等，这也是基于长期的临床观察和研究得出的用药依据。 二、影响预后的因素 1.病理类型：微小病变型肾病预后较好，临床缓解率高；而局灶节段性肾小球硬化等病理类型预后相对较差。大量病理组织学研究对不同病理类型的儿童肾病综合症预后进行了分析，明确了病理类型是影响预后的重要因素。 2.年龄：一般来说，年龄较小的患儿在治疗过程中可能面临更多挑战，但也有研究显示，部分年龄小的患儿通过规范治疗也能取得良好预后。例如，婴儿期发病的儿童肾病综合症患儿，经过积极治疗，也有相当比例可达到临床缓解，但需要更精细的护理和监测，因为婴儿的生理特点使其在治疗过程中对药物等的耐受性与年长儿不同。 3.复发情况：频繁复发的儿童肾病综合症患儿预后相对较差。研究发现，复发次数越多，对肾脏功能的影响可能越大，需要更强化的治疗方案来控制病情，减少复发对肾脏的损害。 三、护理与康复注意事项 1.生活护理：患病儿童需要注意休息，保证充足的睡眠，避免过度劳累。在缓解期可适当进行轻度活动，如散步等，但要避免剧烈运动。同时，要注意预防感染，因为感染是儿童肾病综合症复发的常见诱因。由于儿童免疫力相对较低，要保持居住环境的清洁卫生，根据天气变化及时增减衣物等。 2.饮食管理：饮食上要注意优质蛋白的摄入，如适量的瘦肉、鸡蛋、牛奶等，但要根据患儿的肾功能情况进行调整。同时，要控制盐的摄入，避免食用过咸的食物，以防加重水肿。这是基于维持患儿营养状况和控制水肿等临床目标的饮食指导，有相关的营养支持和临床饮食管理研究作为依据。 3.定期随访：患儿需要定期进行随访，监测尿常规、肾功能、尿蛋白定量等指标，以及时发现病情变化，调整治疗方案。随访频率根据患儿的病情稳定情况而定，一般在治疗初期随访较为频繁，病情稳定后可适当延长随访间隔，但至少每3-6个月要进行一次全面的复查，以便及时应对可能出现的问题。 儿童肾病综合症通过规范的治疗、合理的护理以及密切的随访等综合措施，大部分患儿可以获得良好的预后，但需要医患双方共同努力，严格遵循循证医学的指导来进行治疗和管理。
富含膳食纤维的食物如燕麦糙米等全谷物可促肠道蠕动助排废物降肌酐不同年龄人群有不同摄入方式胃肠弱老人需渐增摄入量并保证充足水分；低蛋白食物像牛奶鸡蛋等优质低蛋白能满足营养需求减含氮废物产降肌酐不同年龄人群摄入量需调整过敏者需找替代物有糖尿病老人选低蛋白食物要注意血糖生成指数；具有利尿作用的食物如冬瓜西瓜等可增尿量促肌酐等代谢废物排出体外不同年龄人群食用需注意量本身严重肾功能不全尿量少患者及合并心血管疾病老人食用需谨慎。 一、富含膳食纤维的食物 1.具体食物及作用：燕麦、糙米等全谷物食物富含膳食纤维。膳食纤维可促进肠道蠕动，帮助机体排出废物，减少肠道对肌酐等代谢废物的重吸收，有助于降低肌酐水平。例如，有研究表明，长期摄入富含膳食纤维的食物能够改善肾功能患者的代谢指标，对肌酐的控制有一定帮助。对于不同年龄的人群，儿童处于生长发育阶段，可适当增加燕麦片等易消化全谷物的摄入；成年人可将糙米纳入主食搭配中；老年人则需注意烹饪方式，保证全谷物食物易于消化吸收。 2.特殊人群注意事项：胃肠道功能较弱的老年人，食用富含膳食纤维的食物时应逐渐增加摄入量，避免一次性摄入过多导致腹胀、腹痛等不适。同时，要保证充足的水分摄入，以促进膳食纤维在肠道内发挥作用。 二、低蛋白食物 1.具体食物及作用：牛奶、鸡蛋等优质低蛋白食物是不错的选择。肾功能异常患者需要控制蛋白摄入，但优质蛋白能在满足机体部分营养需求的同时，减少含氮废物的产生，从而有助于降低肌酐。以牛奶为例，每100毫升牛奶含蛋白质约3克左右，且其蛋白质的氨基酸组成与人体需要接近，是优质蛋白的良好来源。不同年龄人群对优质低蛋白食物的摄入量需根据具体情况调整，儿童处于生长阶段，优质蛋白摄入不足会影响生长发育，应在医生指导下合理安排；老年人由于代谢减缓，对蛋白质的需求相对减少，但仍需保证优质蛋白的适量摄入。 2.特殊人群注意事项：对牛奶、鸡蛋过敏的人群则不能选择这类食物，需寻找其他合适的低蛋白替代食物。同时，老年人若合并有糖尿病等疾病，在选择低蛋白食物时要注意食物的血糖生成指数，避免选择可能导致血糖波动较大的食物搭配。 三、具有利尿作用的食物 1.具体食物及作用：冬瓜、西瓜等具有一定的利尿作用。通过增加尿量，可促进肌酐等代谢废物随尿液排出体外，进而有助于降低肌酐水平。例如，冬瓜中含有丙醇二酸，能抑制糖类转化为脂肪，同时其利尿成分可促进尿液排出。对于不同年龄人群，儿童食用西瓜需注意适量，避免因利尿过度导致脱水；成年人可适当食用冬瓜汤等；老年人利尿作用可能相对较弱，食用时也要注意控制量，防止出现电解质紊乱等情况。 2.特殊人群注意事项：本身有严重肾功能不全、尿量过少的患者，食用具有利尿作用的食物需谨慎，应在医生评估后决定是否适合食用以及食用量。同时，老年人若合并有心血管疾病，大量利尿可能会导致血容量不足，引发头晕、低血压等不适，需特别关注自身身体反应。
肾病的主要表现包括尿液异常、水肿、高血压、腰部不适及全身症状，这些表现因病因、病程及肾功能损害程度存在差异，具体如下： 一、尿液异常 尿液异常是肾病常见信号，主要表现为泡沫尿、血尿及尿量改变。泡沫尿特征为尿液表面出现细密、持久不散的泡沫，提示尿蛋白（白蛋白）排泄增多，常见于肾小球疾病，如原发性肾小球肾炎、糖尿病肾病。血尿可分为肉眼血尿（尿液呈洗肉水色或红色）和镜下血尿（显微镜下红细胞＞3个/高倍视野），前者多见于急性肾小球肾炎、肾结石，后者常见于隐匿性肾炎或慢性肾小球疾病早期。尿量改变包括少尿（＜400ml/日）或无尿（＜100ml/日），提示急性肾损伤（如药物性肾损害、严重感染）；多尿（＞2500ml/日）或夜尿增多（夜间尿量＞750ml或超过全天尿量1/3），常见于慢性间质性肾炎、肾小管功能障碍，老年患者因肾小管浓缩功能下降更易出现夜尿增多。 二、水肿 肾病性水肿多为对称性、凹陷性，常从疏松组织（眼睑、面部）开始，晨起明显，逐渐向下肢、腰骶部蔓延，严重时可累及全身甚至出现胸腹水。其机制与低蛋白血症（血浆白蛋白＜30g/L）导致血浆胶体渗透压下降、水钠潴留（肾脏排钠排水功能受损）有关。儿童肾病综合征（如微小病变型肾病）水肿多更显著，可伴阴囊水肿、胸水；老年患者若合并心功能不全或营养不良，水肿程度加重，恢复更缓慢。女性妊娠期若出现蛋白尿、水肿，需警惕子痫前期（妊娠高血压综合征）。 三、高血压 肾病相关性高血压多为持续性中等程度升高（收缩压140-160mmHg，舒张压90-100mmHg），少数可表现为顽固性高血压。机制与水钠潴留（容量依赖性）及肾素-血管紧张素系统激活（肾素依赖性）相关。慢性肾病患者高血压发生率随肾功能下降逐步升高，肾功能不全Ⅲ期（CKD 3期）患者高血压患病率超70%。50岁以上人群、长期高血压病史者（＞10年）及糖尿病患者更易出现肾病性高血压。女性在围绝经期因激素波动，血压控制难度增加，可能加重蛋白尿。 四、腰部不适 肾脏包膜紧张或炎症刺激可引起腰部隐痛、酸胀感，多见于肾盂肾炎、慢性肾炎。若结石梗阻肾盂或输尿管，可突发剧烈绞痛（肾绞痛），伴恶心呕吐、血尿。青少年剧烈运动后短暂腰痛需排除运动性肾损伤（如“马拉松肾”），女性经期因盆腔充血可能加重腰部不适。老年人因肾萎缩、骨质增生，腰痛症状可能被掩盖，仅表现为乏力。 五、全身症状 肾功能不全进展至尿毒症期，可出现多系统受累表现。消化系统症状为食欲减退、恶心呕吐（氮质血症刺激胃肠黏膜），儿童患者因食欲差可能生长发育迟缓。血液系统表现为面色苍白、乏力（促红细胞生成素减少），男性患者贫血程度可能因慢性失血（如血尿）更显著。皮肤表现为干燥、瘙痒（尿素霜沉积刺激皮肤神经末梢），女性患者若合并糖尿病肾病，可因代谢紊乱加重皮肤感染风险。骨骼系统症状为骨痛、骨质疏松（慢性肾病矿物质和骨异常），老年患者骨折风险增加。