北京积水潭医院肾内科
简介：
肾小球疾病、糖尿病肾病、高血压肾病等继发性肾病、慢性肾脏病及并发症一体化治疗、急慢性肾损伤、造影剂相关肾损害评估、血液透析并发症等。
副主任医师肾内科
65岁女性透析是否终身需综合多因素判断，肾衰类型、个体病情差异、肾脏病变本身特性、治疗依从性与并发症控制等均有影响，特殊人群需注意生活方式调整、定期复查评估，还可考虑肾移植。 一、透析是否终身进行需综合多因素判断 1.肾衰类型影响 对于某些急性肾损伤导致的透析患者，在肾功能逐渐恢复后，有可能停止透析。例如，部分由肾前性因素（如严重脱水、失血等）或肾性因素（如急性肾小球肾炎等）引起的急性肾损伤，经过积极治疗，肾功能可恢复，透析可停止。但该65岁女性患者若为慢性肾衰，则情况不同。 慢性肾衰是一个缓慢进展的过程，当进入终末期肾病阶段时，肾脏几乎失去了所有功能，此时透析成为替代肾脏排泄代谢废物等功能的重要手段。但也不是绝对终身透析，若能找到合适的肾源并成功进行肾移植，在移植肾存活且功能良好的情况下，可停止透析。 2.个体病情差异 该65岁女性患者的基础健康状况、是否合并其他严重疾病等都会影响透析的持续时间。如果患者除了慢性肾衰外，还合并有严重的心肺疾病等，可能会增加透析相关的风险，但这并不直接决定是否终身透析，而是需要综合评估。例如，若合并严重冠心病，在透析过程中可能会面临心血管事件等风险，但如果肾移植能顺利进行且移植肾功能良好，仍可摆脱透析。 二、影响透析是否终身的相关因素详述 1.肾脏病变本身特性 若患者的肾脏病变是不可逆且呈进行性加重的，如遗传性肾病等，通常最终需要长期透析维持生命。但如果是一些相对特殊的慢性肾病类型，在疾病早期积极干预有可能延缓进展，但该65岁患者可能已处于较晚阶段。 2.治疗依从性与并发症控制 治疗依从性好的患者，能更好地配合透析治疗以及相关的并发症控制，有助于延长生存时间和提高生活质量，相对更有可能长期依赖透析，但如果出现严重难以控制的并发症，如严重感染、难以纠正的电解质紊乱等，可能会影响透析的持续进行。该患者需严格遵循医嘱，控制血压、血糖等（若有合并症），以维持透析效果。 三、特殊人群（65岁女性）透析相关温馨提示 1.生活方式调整 该患者需要注意休息，避免过度劳累，因为过度劳累可能会加重身体的负担，影响透析效果和自身的恢复。同时要注意保暖，预防感染，因为感染对于透析患者来说是较为严重的并发症，容易诱发病情加重。饮食方面需严格遵循低盐、优质低蛋白饮食原则，控制水分摄入，以减轻肾脏替代治疗的负担，例如每日盐摄入量应控制在3-5克以内，根据肾功能和透析情况调整蛋白质摄入量等。 2.定期复查与评估 要定期到医院进行复查，包括肾功能、电解质、血常规等相关指标的检测，以及时了解身体状况，评估透析的效果和是否需要调整治疗方案。同时，要与医生密切沟通自身的身体感受，如是否有乏力、水肿加重等情况，以便医生能及时做出相应处理。 3.肾移植相关考虑 如果有肾移植的可能性，需积极配合医生进行相关检查和评估，了解自身是否符合肾移植的条件。肾移植是摆脱终身透析的一个重要途径，但手术也存在一定风险，需要充分了解并权衡利弊。
狼疮性肾炎进入稳定期的判断需结合临床症状、实验室检查、病理表现及长期缓解趋势综合评估，核心指标包括尿蛋白持续正常、肾功能稳定、免疫指标无显著异常、病理活动度降低且无新病灶出现。 一、临床症状与体征稳定 1. 症状缓解：水肿、高血压、肉眼血尿等症状消失或显著改善，患者自觉疲劳、乏力等全身症状减轻或消失。 2. 体征稳定：血压控制在正常范围（一般<140/90mmHg，合并糖尿病或老年患者可适当降低至<130/80mmHg），体重稳定无明显波动，面部红斑、口腔溃疡等皮肤黏膜表现消退或长期无新发，关节疼痛、肌痛等症状缓解。 二、实验室检查指标稳定 1. 尿液检查：24小时尿蛋白定量持续<0.5g，随机尿蛋白/肌酐比值<0.5g/g，尿红细胞计数<3个/高倍视野，无管型尿（尤其是红细胞管型），尿微量白蛋白排泄率（UAE）<30mg/24h。 2. 肾功能指标：血肌酐稳定在基线水平（与发病前或长期监测平均值相比波动<10%），估算肾小球滤过率（eGFR）维持正常（≥90ml/min/1.73m2），无进行性下降趋势。 3. 免疫及炎症指标：抗ds-DNA抗体滴度持续阴性或低滴度（<1：80），补体C3、C4维持正常范围（C3 0.8-1.5g/L，C4 0.1-0.4g/L），血沉（ESR）<20mm/h（女性<30mm/h），C反应蛋白（CRP）<10mg/L，免疫球蛋白IgG、IgA、IgM正常或轻度升高（<2g/L）。 三、病理组织学活动度降低 狼疮性肾炎病理活动度指数（ISN/RPS推荐标准）≤2分，无新月体形成或新月体<5%，系膜增生程度轻至中度且无重度增生，免疫球蛋白（IgG、IgA）及补体（C3、C4）沉积减少，无白金耳样病变、纤维素样坏死等活动性病变，慢性化指数（如肾小球硬化、肾小管萎缩、间质纤维化）可存在但无明显进展。 四、特殊人群评估调整 1. 儿童患者：除上述指标外，需结合生长发育指标，24小时尿蛋白定量<0.5g/1.73m2，血肌酐清除率维持正常（>90ml/min），无生长发育迟缓（身高/体重偏离同龄儿童均值>2个标准差），贫血、电解质紊乱纠正。 2. 老年患者：因肾功能代偿能力差，血肌酐稳定需严格控制波动（如eGFR下降速度<5ml/min/年），避免脱水、感染等诱发因素，病理活动度需结合全身狼疮活动度综合判断，避免过度治疗。 3. 合并妊娠者：妊娠前需评估狼疮及肾炎活动度（如蛋白尿<0.3g/24h、eGFR>90ml/min、无高血压），产后持续监测肾功能（产后3个月内复查血肌酐及尿蛋白），避免激素减量诱发病情反复。 五、长期缓解趋势确认 连续6个月以上达到上述指标，期间无新发症状（如发热、皮疹、关节痛），实验室指标无异常波动（如尿蛋白短期内升高>50%、抗ds-DNA抗体滴度显著上升），无急性感染、药物停用等诱因导致的病情反复，且狼疮疾病活动度评分（SLEDAI-2K）持续<4分。
肾炎常见症状包括尿液异常（蛋白尿、血尿）、水肿（眼睑及颜面水肿、下肢水肿）、高血压（部分患者血压升高）及其他症状（腰酸腰痛、全身乏力疲倦等），不同年龄、性别患者表现有差异，各症状与肾炎病情发展及对身体影响相关需关注。 一、尿液异常 蛋白尿：肾炎患者的肾脏滤过功能受损，导致蛋白质从尿液中流失。轻度蛋白尿可能仅表现为尿常规中蛋白质弱阳性，随着病情进展，可能出现大量蛋白尿，尿液中会出现较多泡沫，且长时间不消失。例如一些肾小球肾炎患者，由于肾小球基底膜的通透性增加，蛋白质滤过增多，从而出现蛋白尿情况。不同年龄的患者，蛋白尿表现可能有所不同，儿童患者可能因不自主排尿等情况，家长发现尿液泡沫异常增多需警惕。 血尿：分为肉眼血尿和镜下血尿。肉眼血尿时尿液呈洗肉水样、浓茶色或血色等。镜下血尿则需通过显微镜检查尿液发现红细胞增多。血尿的产生是因为肾小球基底膜断裂等原因，红细胞进入尿液。对于不同性别患者，血尿的发生机制相似，但女性患者若处于生理期，需注意与生理性血尿鉴别。有肾炎病史的患者，血尿可能是病情复发或加重的表现，应及时就医检查。 二、水肿 眼睑及颜面水肿：晨起时明显，这是因为肾炎时水钠潴留，而眼睑和颜面部组织疏松，容易出现水肿。儿童肾炎患者可能晨起发现眼皮肿胀，不愿睁开眼睛，影响日常活动。随着病情发展，水肿可蔓延至全身，出现下肢水肿、甚至全身凹陷性水肿等情况。不同生活方式的患者，水肿出现的速度和程度可能受影响，长期久坐或久站的患者，水肿可能更易在下肢表现明显。 下肢水肿：多表现为双下肢脚踝等部位的凹陷性水肿，用手指按压后会出现凹陷，且短时间不易恢复。当肾炎导致体内水钠潴留严重时，下肢水肿较为常见。对于老年患者，本身可能存在心肾功能减退等基础情况，肾炎引起的水肿可能加重心肾负担，需格外关注水肿情况，及时评估心肾功能状态。 三、高血压 部分患者会出现血压升高：肾炎引起的高血压是由于肾脏缺血，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，导致血压升高。不同年龄阶段的患者血压升高表现有所差异，儿童患者血压升高可能不易被察觉，多在体检时发现；成年患者可能出现头痛、头晕等不适症状；老年患者本身可能有高血压基础病，肾炎导致的血压升高可能使原有高血压控制不佳，需密切监测血压变化。例如一些慢性肾炎患者，随着病情进展，血压逐渐升高，且可能对心、脑、肾等靶器官造成损害。 四、其他症状 腰酸腰痛：部分肾炎患者会有腰酸腰痛的表现，这是因为肾脏发生炎症，引起肾脏包膜受牵拉等情况。不同性别患者腰酸腰痛的感受可能不同，女性患者可能因生理结构等因素，与妇科疾病引起的腰痛需鉴别。对于有肾炎病史的患者，若出现腰酸腰痛加重，需考虑病情变化。 全身症状：部分患者可能出现乏力、疲倦等全身症状，这是由于肾炎导致身体代谢紊乱、营养物质丢失等原因引起。儿童患者可能表现为活动耐力下降，不愿意进行剧烈活动；老年患者则可能感觉体力明显不如以往，影响日常生活自理能力。
肾囊肿合并高血压且血压达190 mmHg时，需立即启动以紧急降压为核心、同步评估囊肿性质及肾功能的综合治疗策略，优先通过药物与非药物措施控制血压，同时明确囊肿是否影响肾脏功能及是否存在恶性风险，后续根据评估结果制定长期管理方案。 一、紧急降压治疗：血压190 mmHg属于高血压急症范畴，需在2小时内将收缩压降至160 mmHg以下（避免＜140 mmHg），防止靶器官（脑、心、肾）进一步损害。非药物干预包括绝对卧床休息、取半卧位以减轻心脏负荷，同时限制液体摄入（每日＜1500 ml），避免增加血容量。药物选择以起效平稳、安全性高为原则，可选用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）等药物，需在医生指导下起始治疗，禁止自行调整剂量或停药。 二、肾囊肿性质与肾功能评估：需通过超声检查明确囊肿基础信息（如大小、位置、数量），若怀疑复杂性囊肿（囊壁厚度＞3 mm、分隔≥2 mm、囊内强化等），需进一步行增强CT或MRI检查，排除恶性肿瘤可能。同时监测肾功能指标：血肌酐（正常范围男性57~97 μmol/L，女性41~73 μmol/L）、尿素氮（正常范围3.2~7.1 mmol/L）及估算肾小球滤过率（eGFR，正常≥90 ml/min/1.73 m2），若eGFR＜60 ml/min/1.73 m2，提示肾功能不全，需调整降压药物方案。 三、囊肿相关干预措施：单纯性肾囊肿（直径＜5 cm、无临床症状）可暂不干预，每6~12个月复查超声即可；若囊肿直径＞5 cm且压迫肾盂导致肾积水，或出现持续腰痛、血尿等症状，可考虑超声引导下经皮穿刺硬化治疗（如无水乙醇注射），该方法适用于无出血风险的患者。复杂性囊肿（如疑似恶性或分隔性囊肿）需尽早转诊泌尿外科，评估腹腔镜肾部分切除术等手术指征，术后需长期随访肿瘤标志物（如CA125）及肾功能。 四、长期综合管理方案：血压控制目标需个体化，合并糖尿病或慢性肾病者（eGFR＜60 ml/min/1.73 m2）应控制在130/80 mmHg以下，无并发症者可控制在140/90 mmHg以下。生活方式干预需贯穿全程：低盐饮食（每日盐摄入＜5 g）、规律低强度运动（如快走、太极拳，每周≥150分钟）、戒烟限酒（酒精摄入量男性＜25 g/日，女性＜15 g/日）、控制体重（BMI维持在18.5~23.9 kg/m2）。需避免使用非甾体抗炎药（如布洛芬）及肾毒性抗生素，用药前需咨询医生。 五、特殊人群注意事项：老年患者（≥65岁）降压过程中需监测直立性血压（卧位与立位收缩压差值＞20 mmHg时），避免快速降压导致脑缺血；合并冠心病者慎用β受体阻滞剂（如美托洛尔），以防诱发支气管痉挛；儿童患者极罕见肾囊肿合并高血压，若确诊需优先保守观察，避免使用可能影响肾脏发育的药物（如氨基糖苷类抗生素），必要时转诊儿科肾专科。
尿蛋白一个加号提示尿液中存在少量蛋白质，可能是生理性波动或病理性肾脏损伤信号，需结合临床背景进一步明确病因。首先需通过复查尿常规及基础检查排除假阳性或暂时性因素，再根据结果制定干预方案。 一、明确尿蛋白1+的临床意义 1. 定义与检测标准：尿蛋白定性试验1+对应尿液中蛋白质含量约20~200mg/L（24小时尿蛋白定量约0.1~1.0g），需排除标本污染（如女性经期、留尿不规范）或生理性干扰（如剧烈运动后、发热状态）。 2. 病理类型区分：生理性蛋白尿多为暂时性（如青少年直立性蛋白尿），去除诱因后可恢复；病理性则与肾小球滤过膜损伤（慢性肾炎、IgA肾病）、肾小管间质病变（药物性肾损害）、代谢性疾病（糖尿病肾病、高尿酸血症肾病）相关，需长期监测肾功能。 二、完善检查明确病因 1. 基础筛查：复查尿常规（要求留取中段尿，排除污染）、尿微量白蛋白/肌酐比值（反映早期肾损伤，正常<30mg/g）、空腹血糖及糖化血红蛋白（排查糖尿病）、肾功能（血肌酐、估算肾小球滤过率eGFR）、肾脏超声（观察结构异常）。 2. 针对性检查：怀疑肾小球疾病时需行24小时尿蛋白定量（正常<0.15g/24h）、尿红细胞位相（鉴别肾炎类型）；若尿蛋白持续阳性（≥3个月）或肾功能异常，需在医生指导下考虑肾穿刺活检（明确病理类型）。 三、分类型干预措施 1. 生理性因素：避免剧烈运动、高热、高蛋白饮食（3天内），复查尿常规多恢复阴性；青少年需排除体位性蛋白尿（卧位与立位尿蛋白差异），建议卧位留尿复查。 2. 病理性干预：糖尿病肾病优先使用SGLT-2抑制剂（如达格列净）、GLP-1受体激动剂控制血糖；高血压肾损害首选ACEI/ARB类药物（如贝那普利、缬沙坦）降低尿蛋白；慢性肾炎患者可联合列净类药物（如达格列净），具体用药需经肾内科医生评估。 四、长期管理与生活方式调整 1. 饮食控制：每日盐摄入<5g，避免腌制食品；蛋白质以优质蛋白为主（鸡蛋、牛奶、瘦肉），肾功能正常者每日0.8~1.0g/kg，合并肾功能不全时酌减至0.6g/kg。 2. 避免肾损伤：戒烟限酒，避免滥用非甾体抗炎药（如布洛芬）、某些抗生素（如庆大霉素）；预防感染（如感冒、尿路感染），一旦感染需及时就医。 五、特殊人群注意事项 1. 孕妇：妊娠20周后出现蛋白尿需警惕子痫前期，每周监测血压、尿蛋白定量及肝肾功能，必要时住院观察。 2. 糖尿病患者：每3~6个月检测尿微量白蛋白，尿蛋白阳性者需严格控糖（糖化血红蛋白<7%），避免使用二甲双胍（eGFR<30ml/min时禁用）。 3. 儿童：生理性蛋白尿多见于6~14岁青少年，若排除运动等因素，需排查先天性肾病（如Alport综合征），避免使用肾毒性疫苗（如活疫苗）。 4. 老年人群：合并高血压、糖尿病者需定期监测肾功能（每6个月1次），避免使用复方降压药（含肾毒性成分），用药前需评估eGFR。