北京积水潭医院肾内科
简介：
肾小球疾病、糖尿病肾病、高血压肾病等继发性肾病、慢性肾脏病及并发症一体化治疗、急慢性肾损伤、造影剂相关肾损害评估、血液透析并发症等。
副主任医师肾内科
肌酐500μmol/L属于明显升高，提示肾功能严重受损，可能处于慢性肾脏病（CKD）3-5期或急性肾损伤阶段，需立即就医明确病因并启动综合干预。 1 明确肾功能状态与病因。血肌酐升高可能由慢性肾脏病（如糖尿病肾病、高血压肾损害、慢性肾小球肾炎）、急性肾损伤（药物中毒、脱水、感染、尿路梗阻）或其他疾病（如横纹肌溶解综合征）引起。需通过血肌酐、尿素氮、估算肾小球滤过率（eGFR）、尿常规、肾脏超声及尿微量白蛋白等检查，结合病史（如糖尿病、高血压病程）明确病因，其中CKD常见于中老年患者，急性肾损伤多见于有诱因（如近期用药史、脱水）的人群。 2 制定个体化治疗方案。慢性肾脏病需控制血压（目标130/80mmHg以下，可使用ACEI/ARB类药物）、血糖（糖尿病患者糖化血红蛋白<7%）及血脂（LDL-C<2.6mmol/L），必要时启动肾脏替代治疗（透析或肾移植）。急性肾损伤需去除诱因（如停用肾毒性药物、补充血容量），若合并严重高钾血症或肺水肿，需紧急透析。 3 生活方式干预。采用低蛋白饮食（CKD 3-5期推荐0.6-0.8g/kg/d优质蛋白，如鸡蛋、牛奶），限制盐分摄入（<5g/d），避免高钾（如香蕉、海带）、高磷（加工食品、坚果）食物。戒烟限酒，规律作息，避免劳累，合并贫血者需补充铁剂及促红细胞生成素。 4 特殊人群处理。儿童需优先考虑肾移植，避免使用氨基糖苷类抗生素；老年患者需调整降压降糖药物，预防体位性低血压；妊娠期女性需严格监测肾功能，避免ACEI/ARB；糖尿病患者需严格控糖，HbA1c<7%，预防高渗性肾损伤。 5 长期监测与并发症管理。每3-6个月复查血肌酐、eGFR、电解质，监测血压、血糖及心血管指标。筛查并处理贫血、骨病、营养不良等并发症，出现水肿、尿量减少、恶心呕吐时立即就医。
尿蛋白三个加提示存在大量蛋白尿，提示肾小球滤过功能受损，经规范治疗多数患者可有效控制病情进展，保护肾功能，因此仍有救治机会。 一、尿蛋白三个加的医学定义与病因 尿蛋白三个加指尿液定性检测呈强阳性，定量检查（24小时尿蛋白定量＞3.5g/L）提示肾小球滤过屏障严重受损。常见病因包括原发性肾小球疾病（如膜性肾病、IgA肾病）、继发性疾病（糖尿病肾病、狼疮性肾炎、高血压肾损害）及生理性因素（剧烈运动后短暂升高需排除）。 二、核心治疗目标与策略 治疗以控制原发病为核心，同时降低尿蛋白。糖尿病肾病需将糖化血红蛋白控制在7%以下，高血压患者血压控制在130/80mmHg以下，狼疮性肾炎需根据免疫活动度调整治疗方案。所有患者均需避免肾毒性药物，如非甾体抗炎药、氨基糖苷类抗生素。 三、关键治疗方法 药物治疗以ACEI/ARB类（如依那普利、氯沙坦）减少尿蛋白，糖皮质激素（如泼尼松）适用于免疫性肾病，利尿剂（如呋塞米）用于水肿明显者。非药物干预包括低盐饮食（每日盐摄入＜5g）、优质低蛋白饮食（以鸡蛋、牛奶为主）、规律作息，避免剧烈运动及感染。 四、特殊人群注意事项 儿童患者多为原发性肾病综合征，需监测生长发育指标，避免长期激素治疗影响骨密度；老年患者常合并高血压、糖尿病，用药需优先选择长效制剂，避免药物蓄积；糖尿病孕妇需严格控糖至空腹血糖＜5.6mmol/L，定期监测肾功能；合并高尿酸血症者需低嘌呤饮食，减少尿酸对肾脏损伤。 五、预后与长期管理 预后取决于病因类型：糖尿病肾病早期干预可延缓进展，5年生存率约60%~80%；膜性肾病经激素联合免疫抑制剂治疗，部分患者可实现临床缓解；狼疮性肾炎规范治疗后10年生存率超80%。患者需每3~6个月复查尿蛋白定量、肾功能及血压，坚持健康生活方式，避免过度劳累。
慢性肾炎综合征的处理需采取多维度综合管理，核心是控制基础病因、规范药物治疗、优化生活方式、定期监测与特殊人群个体化管理。 一、控制基础病因：常见病因包括高血压、糖尿病、自身免疫性疾病（如狼疮肾炎）等，需优先控制。高血压患者血压应控制在130/80mmHg以下，糖尿病患者糖化血红蛋白维持在7.0%以下，自身免疫性疾病需根据病情调整免疫抑制剂方案，避免肾脏损伤持续进展。 二、规范药物治疗：以延缓肾功能进展为目标，常用药物包括：1.ACEI/ARB类药物（如依那普利、氯沙坦），可降低肾小球内压力、减少尿蛋白；2.免疫抑制剂（如泼尼松、环磷酰胺），用于狼疮肾炎等自身免疫性肾炎；3.利尿剂（如呋塞米），缓解水肿症状。用药需在医生指导下进行，避免自行调整剂量。 三、优化生活方式：1.饮食管理：低盐（每日＜5g）、优质低蛋白（0.8-1.0g/kg体重/日，以鸡蛋、牛奶、瘦肉为主）、控制高钾（如香蕉、橙子、海带等）；2.适度运动：选择快走、游泳等有氧运动，每周3-5次，每次30分钟；3.避免劳累、戒烟限酒，维持健康体重（BMI 18.5-24.9）。 四、定期监测与随访：需定期（每3-6个月）监测血压、尿蛋白定量（24小时尿蛋白＜0.5g为宜）、肾功能（血肌酐、eGFR）、电解质（血钾、血钠）等指标，必要时每1-3个月复查，以便及时调整治疗方案。出现水肿加重、尿量减少、血压骤升等症状时需立即就医。 五、特殊人群管理：1.儿童：避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素），用药前需评估肾功能；2.老年人：注意药物相互作用，优先选择长效降压药，避免肾功能快速下降；3.妊娠期女性：禁用ACEI/ARB，调整降压方案为甲基多巴、拉贝洛尔，加强血压监测；4.合并心血管疾病患者：需同时控制血脂、血糖，预防心肾联合损伤。
女性脚上浮肿多因生理性因素、静脉回流障碍、内分泌疾病、肾脏问题或药物副作用引发，治疗需结合病因调整生活方式或药物干预。 生理性因素及应对 久坐久站、妊娠、高温环境或高盐饮食易引发生理性浮肿，多为暂时性。建议避免久站久坐，每小时起身活动5分钟；睡前抬高下肢15-30分钟促进回流；日常低盐饮食（每日＜5g盐），减少高糖高脂摄入；孕妇需穿宽松鞋具，避免过度劳累。 静脉回流障碍及处理 静脉瓣膜功能不全、静脉曲张或静脉血栓（单侧突发肿胀需警惕）可致血液淤积。轻度者穿医用二级压力弹力袜，口服静脉活性药物（如迈之灵片）；严重血栓需抗凝治疗（如低分子肝素），需遵医嘱。日常可做踝泵运动（勾脚-绷脚）促进循环，避免交叉双腿或长时间站立。 内分泌疾病及干预 甲状腺功能减退（甲减）或糖尿病性周围神经病变可引发浮肿。甲减者伴怕冷、乏力，需长期服用左甲状腺素片，定期监测甲功；糖尿病者因微循环障碍加重水钠潴留，需控制血糖（糖化血红蛋白＜7%），必要时加用甲钴胺改善神经传导。日常甲减者注意保暖，糖尿病者穿透气鞋袜防足部损伤。 肾脏相关问题及治疗 慢性肾炎、肾病综合征或肾功能不全可致蛋白尿、低蛋白血症。表现为晨起眼睑肿、傍晚下肢肿，伴尿量减少或泡沫尿。治疗需在肾内科指导下：短期用利尿剂（如呋塞米）缓解症状，长期用ACEI/ARB类药物（如依那普利）减少蛋白尿；低盐（＜3g/d）低蛋白饮食，避免剧烈运动。老年女性需定期查尿常规、肾功能。 药物副作用及调整 钙通道阻滞剂（如硝苯地平）、糖皮质激素或避孕药可能因水钠潴留引发浮肿。长期服药者需监测体重（每周≥2次），若增加＞2kg/周或尿量减少，及时复诊。建议医生评估后调整药物（如换用缬沙坦），避免自行停药；特殊人群（高血压合并糖尿病者）需多学科协作调整方案。
肾动脉狭窄治疗需结合狭窄程度、病因及全身状况，以药物控制血压、保护肾功能为基础，必要时采用介入或手术治疗，同时针对病因及并发症进行综合管理。 药物治疗（基础方案） 适用于轻中度狭窄（狭窄率<70%）、单侧非严重狭窄或不耐受手术患者。一线降压药包括ACEI（如依那普利）、ARB（如氯沙坦），联合β受体阻滞剂（美托洛尔）、钙通道拮抗剂（硝苯地平）或利尿剂（氢氯噻嗪）。双侧肾动脉狭窄、严重肾功能不全（eGFR<30ml/min）禁用ACEI/ARB，需定期监测血钾及肾功能，警惕高钾血症或肾损伤。 介入治疗（微创首选） 经皮肾动脉支架植入术（DES）或球囊扩张术（PTRA）为动脉粥样硬化性狭窄的首选微创方案，适用于药物控制不佳的高血压、单侧肾动脉严重狭窄（>70%）或肾功能减退患者。术后需双联抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷）6-12个月，1个月及6个月复查肾功能及血管超声，监测支架通畅性。 手术治疗（解剖矫正） 肾动脉内膜切除术（REA）适用于单侧近端狭窄（长度<2cm）、介入失败或合并主动脉斑块的患者。需评估对侧肾功能，术后短期监测出血、感染风险，长期随访血压及肾功能变化。 病因特异性治疗 动脉粥样硬化：强化他汀（阿托伐他汀）、抗血小板治疗； 纤维肌性发育不良（FMD）：年轻女性多见，以介入/手术治疗为主； 大动脉炎：活动期需激素（泼尼松）或免疫抑制剂（环磷酰胺）控制炎症，避免血管进一步狭窄。 生活方式与监测 低盐饮食（<5g/日）、戒烟限酒、控制体重（BMI<25）；合并糖尿病者需严格控糖，避免造影剂肾病；定期监测血压、血脂、肾功能（每3-6个月），出现急性肾损伤、心衰等并发症需及时干预。 注：以上内容为医疗健康科普，具体诊疗需由专业医师结合个体情况制定方案。