北京积水潭医院肾内科
简介：
肾小球疾病、糖尿病肾病、高血压肾病等继发性肾病、慢性肾脏病及并发症一体化治疗、急慢性肾损伤、造影剂相关肾损害评估、血液透析并发症等。
副主任医师肾内科
膜性肾炎（膜性肾病）是一种以肾小球基底膜上皮侧免疫复合物沉积为主要特征的自身免疫性肾脏疾病，属于继发性肾病综合征的常见病理类型之一，好发于30~50岁成人，女性发病率高于男性。 1. 定义与分型特征 1.1 定义：病理表现为肾小球基底膜弥漫性增厚，上皮侧免疫复合物沉积（电子致密物沉积），免疫荧光可见IgG沿基底膜分布，属于自身免疫性肾脏疾病，是成人肾病综合征的主要病理类型。 1.2 分型：特发性膜性肾病（占70%~80%，无明确继发因素，好发于30~50岁成人）；继发性膜性肾病（与系统性红斑狼疮、乙型肝炎病毒感染、实体肿瘤等相关，需结合病因治疗）。 2. 临床表现与病理生理特点 2.1 典型表现：大量蛋白尿（24小时尿蛋白＞3.5g）、低蛋白血症（血浆白蛋白＜30g/L）、水肿（下肢、眼睑为主）、高脂血症（胆固醇、甘油三酯升高），部分伴镜下血尿。 2.2 年龄性别差异：儿童罕见，中青年女性高发（男女比例约1：2~1：3），男性发病年龄多在50岁后，老年患者需警惕肿瘤相关性。 2.3 并发症：感染（免疫低下致呼吸道、皮肤感染风险增加）、血栓栓塞（肾静脉血栓发生率约20%~40%）、急性肾损伤（血容量不足或药物毒性导致）。 3. 诊断关键指标 3.1 临床指标：尿蛋白定量（24小时尿蛋白＞3.5g）、血浆白蛋白＜30g/L、肾功能指标（血肌酐、估算肾小球滤过率eGFR）、血脂检测（总胆固醇＞5.7mmol/L）。 3.2 病理指标：肾活检为金标准，特征为肾小球基底膜上皮侧免疫复合物沉积，电子显微镜下见上皮侧电子致密物，免疫荧光IgG沿基底膜线性沉积。 3.3 鉴别指标：抗磷脂酶A2受体抗体（PLA2R抗体，特发性膜性肾病特异性标志物，阳性率70%~80%），需排查乙肝五项、肿瘤标志物（CEA、CA125）、胸部CT等。 4. 治疗核心原则 4.1 非药物干预：低盐饮食（每日盐摄入＜5g）、优质低蛋白饮食（蛋白质0.8~1.0g/kg/d，肾功能不全时调整至0.6~0.8g/kg/d）、避免剧烈运动（预防血栓）、控制体重（BMI＜25kg/m2）。 4.2 药物治疗：糖皮质激素联合免疫抑制剂（如泼尼松联合环磷酰胺、他克莫司）、生物制剂（利妥昔单抗，适用于激素/免疫抑制剂无效者）、抗凝治疗（血栓高风险者预防性抗凝）、继发性治疗（针对原发病如乙肝抗病毒治疗）。 5. 特殊人群管理与注意事项 5.1 儿童患者：罕见，优先排查先天性肾病综合征、乙型肝炎相关膜性肾病，避免使用环磷酰胺等细胞毒性药物。 5.2 女性患者：缓解期妊娠需经肾内科评估（eGFR＞60ml/min且尿蛋白＜1g/d时风险较低），孕期监测血压、肾功能及尿蛋白。 5.3 老年患者：重点排查实体肿瘤（每3~6个月复查肿瘤标志物及胸部CT），慎用非甾体抗炎药（如布洛芬）等肾毒性药物。 5.4 合并症管理：高血压者优先选ACEI/ARB类降压药（如依那普利、氯沙坦）；糖尿病者控糖（糖化血红蛋白＜7%）；高脂血症者低脂饮食并监测血脂。 5.5 生活方式：戒烟、限酒，规律作息（每日睡眠≥7小时），预防感染（如接种流感疫苗）。
慢性肾炎是一组以蛋白尿、血尿等为表现、病情迁延、可致肾功能减退的肾小球疾病，病因多不明，发病机制有免疫及非免疫非炎症因素，临床表现有蛋白尿、血尿等，诊断依据病史及实验室检查，治疗包括一般治疗、控血压、减尿蛋白及避肾损害因素，预后与多种因素有关。 一、慢性肾炎的定义 慢性肾炎全称慢性肾小球肾炎，是一组以蛋白尿、血尿、高血压和水肿为基本临床表现的肾小球疾病。其起病方式各有不同，病情迁延，病变缓慢进展，可有不同程度的肾功能减退，最终将发展为慢性肾衰竭。 二、慢性肾炎的病因 目前多数慢性肾炎的病因尚不清楚，仅少数是由急性链球菌感染后肾炎演变而来。慢性肾炎的发病机制主要是免疫介导炎症，此外，非免疫、非炎症因素也参与其中，如高血压导致肾小球内高压，高蛋白质饮食加重肾小球高滤过，这些因素均可促进肾小球硬化。 三、慢性肾炎的临床表现 1.蛋白尿：蛋白尿是慢性肾炎必有的表现，尿蛋白量多在1-3g/d。 2.血尿：多为镜下血尿，也可见肉眼血尿。 3.水肿：一般为轻至中度水肿，晨起眼睑、颜面水肿，午后或劳累后下肢水肿较明显，严重时可出现全身水肿。 4.高血压：部分患者以高血压为首发症状，可为轻度至中度高血压。 5.肾功能损害：随着病情进展，肾功能逐渐减退，可出现血肌酐升高、肾小球滤过率下降等。不同年龄患者表现可能有差异，儿童患者可能生长发育受影响；老年患者可能同时合并其他基础疾病，如心血管疾病等，使病情更复杂。生活方式方面，长期高盐饮食等不良生活方式可能加重病情进展；有既往肾炎病史的患者更易发展为慢性肾炎。 四、慢性肾炎的诊断 1.病史：有蛋白尿、血尿、水肿、高血压病史，病情迁延1年以上。 2.实验室检查 尿常规：可见蛋白尿、血尿、管型尿等。 肾功能检查：血肌酐、尿素氮可升高，肾小球滤过率下降。 肾穿刺活检：对明确病理类型、指导治疗及判断预后有重要意义。 五、慢性肾炎的治疗原则 1.一般治疗 休息：避免劳累，急性发作期应卧床休息。 饮食：限制蛋白质摄入，一般为0.6-0.8g/(kg·d)，宜选用优质蛋白，如瘦肉、鸡蛋、牛奶等；限制钠的摄入，水肿及高血压患者应低盐饮食，每日钠盐摄入应小于3g；适当补充维生素等。 2.控制高血压：高血压是加速肾小球硬化、促进肾功能恶化的重要因素，应积极控制血压。可选用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）等药物，此类药物除可降低血压外，还可减少尿蛋白。 3.减少尿蛋白：通过上述ACEI或ARB类药物等减少尿蛋白，从而延缓肾功能恶化。 4.避免加重肾损害的因素：避免感染、劳累、妊娠、肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素等）等加重肾损害的因素。特殊人群如儿童，使用药物更需谨慎，应避免使用可能影响肾功能的药物；老年患者要注意基础疾病与慢性肾炎的相互影响，严格监测肾功能变化。 六、慢性肾炎的预后 慢性肾炎病情迁延，病变缓慢进展，最终发展为慢性肾衰竭。其预后与病理类型、临床因素及治疗是否得当等有关。病理类型较轻、能有效控制高血压和尿蛋白、避免肾损害加重因素的患者，预后相对较好；而病理类型较重、血压控制不佳、大量蛋白尿等患者，预后较差。
应对早上眼睛浮肿需分层管理：生理性因素如睡眠不足等导致的暂时性浮肿，调整作息后可自行缓解；病理性因素如肾脏疾病等引发的浮肿，若持续超3天或伴其他症状需立即就医。快速消肿可用冷敷法、咖啡因辅助及淋巴引流按摩。特殊人群中，老年人需排除心衰或肾功能异常，孕妇避免含咖啡因饮品，儿童3岁以下优先排查肾病综合征。长期预防需注意饮食管理、睡眠优化及运动干预。若出现单侧眼睛突发红肿疼痛伴视力下降、浮肿伴对称性水肿及尿量异常、晨起眼睑浮肿持续加重转移至下肢等需紧急就医的情况，要及时至相应科室就诊，避免延误病情。 一、早上眼睛浮肿的常见原因及判断 1.1生理性因素：睡眠不足、夜间饮水过多、睡前哭泣或摄入高盐食物，均可导致体液潴留引发浮肿。此类情况通常为暂时性，调整作息后24~48小时内可自行缓解。 1.2病理性因素：需警惕肾脏疾病（如肾病综合征、慢性肾炎）、心脏功能不全、甲状腺功能减退及过敏反应。若浮肿持续超过3天，或伴随尿量减少、下肢水肿、呼吸困难等症状，需立即就医进行尿常规、肾功能及心脏超声检查。 二、快速消肿的实用方法 2.1冷敷法：使用冷藏的金属勺背或冰袋包裹毛巾敷于眼部，每次5~10分钟，间隔1小时可重复。低温可收缩血管，减少体液渗出。需注意避免冻伤，温度控制在4~10℃为宜。 2.2咖啡因辅助：饮用含咖啡因的黑咖啡或茶水，每日不超过2杯（400ml）。咖啡因通过利尿作用促进体液代谢，但高血压患者需监测血压变化，孕妇及哺乳期女性慎用。 2.3淋巴引流按摩：以无名指指腹从内眼角向外侧轻推，沿眼眶骨边缘滑动，每日3次，每次5分钟。需避开直接按压眼球，力度以皮肤微红为度。 三、特殊人群的注意事项 3.1老年人：需排除心衰或肾功能异常，浮肿伴下肢凹陷性水肿需立即就医。建议每日监测体重，若3日内体重增加＞2kg提示体液潴留。 3.2孕妇：避免使用含咖啡因饮品，可尝试将枕头垫高15~20cm改善头部血液循环。若浮肿伴随蛋白尿或血压升高，需警惕子痫前期风险。 3.3儿童：3岁以下婴幼儿浮肿需优先排查肾病综合征，禁用含咖啡因饮品。可尝试温毛巾热敷（温度38~40℃）替代冷敷，避免低温刺激。 四、长期预防策略 4.1饮食管理：每日钠摄入量＜2000mg（约5g盐），避免腌制食品及加工肉类。增加钾摄入（香蕉、橙子、菠菜）有助于平衡体液。 4.2睡眠优化：建议右侧卧位睡眠，可减轻心脏负担。睡前2小时避免饮水，若需夜间补水，每次不超过100ml。 4.3运动干预：每日进行30分钟中等强度运动（如快走、游泳），可改善血液循环。久坐人群每小时需活动5分钟，避免下肢静脉回流受阻。 五、需紧急就医的情况 5.1单侧眼睛突发红肿疼痛，伴视力下降或分泌物增多，提示可能为感染性结膜炎或角膜炎。 5.2浮肿伴随面部、双手及下肢对称性水肿，尿量＜400ml/日或＞3000ml/日，提示肾脏功能异常。 5.3晨起眼睑浮肿持续加重，午后转移至下肢，需排查甲状腺功能减退或心脏疾病。 通过上述分层管理策略，可有效应对急性浮肿并预防复发。若症状持续或伴随其他体征，需及时至肾内科、心内科或眼科就诊，避免延误病情。
肾病是否需要穿刺活检取决于具体病情，明确病理类型是指导治疗和判断预后的关键。以下从核心问题展开： 一、需要穿刺活检的常见肾病类型 1. 原发性肾小球疾病中，表现为不明原因蛋白尿（尿蛋白定量>1g/24h）、血尿（尿红细胞计数>50/高倍视野），经肾功能、影像学检查无法明确病因，或已排除常见继发性因素（如糖尿病、狼疮）时。此类情况中，膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化等病理类型差异大，活检可精准指导治疗方案（如膜性肾病可能需免疫抑制剂，局灶节段性肾小球硬化常需激素联合他克莫司）。 2. 继发性肾病如狼疮性肾炎、乙肝相关性肾炎，当临床表现与常规检查不符（如狼疮性肾炎尿蛋白量与肾功能进展不匹配），或治疗反应不佳（足量激素治疗8周后尿蛋白无下降）时，活检可明确免疫复合物沉积类型，调整治疗策略（如狼疮性肾炎Ⅳ型需强化免疫抑制）。 3. 急进性肾小球肾炎，肾功能短期内快速恶化（血肌酐2周内升高>50%），病理提示新月体形成（占比>50%）时，活检可区分抗GBM抗体型、免疫复合物型等，决定是否启动血浆置换（抗GBM抗体型）或免疫抑制剂冲击治疗。 二、无需穿刺活检的情况 1. 已明确病因及病理类型的肾病，如先天性肾病综合征（芬兰型，常染色体隐性遗传）、Alport综合征（伴听力/眼部异常）等遗传性肾病，或糖尿病肾病早期（尿微量白蛋白/肌酐比<300mg/g且肾功能正常）。 2. 孤立性单纯性血尿（尿红细胞计数<100/高倍视野）且无蛋白尿，经2-3次尿沉渣检查确认，肾功能正常，无高血压或水肿，此类情况多为良性病程，无需活检。 3. 药物或毒物导致的急性肾损伤（如重金属中毒），去除诱因后肾功能可自行恢复，无需活检。 三、穿刺活检的禁忌症与风险 禁忌症包括凝血功能障碍（血小板<50×10/L、凝血酶原时间>正常1.5倍）、未控制的严重高血压（收缩压>180mmHg）、重度肾功能衰竭（肾小球滤过率<10ml/min）、孤立肾、肾动脉狭窄等。并发症发生率低，镜下血尿（>90%患者可自行缓解）、肾周血肿（发生率约10%-15%）、感染（<1%）是主要风险，规范操作（如超声引导下穿刺）可降低出血风险。 四、特殊人群的注意事项 儿童患者：儿童肾病综合征中，微小病变型占比约70%，对激素敏感，首次发病且尿蛋白<3.5g/24h时，可先予激素治疗观察；仅对激素耐药（足量泼尼松8周无效）或怀疑复杂病理（如膜增生性肾炎）时，再考虑活检。老年患者：需控制血压（收缩压<160mmHg）、血糖（糖化血红蛋白<7%），避免抗凝药物（如阿司匹林）影响凝血，术后监测血压，预防急性心脑血管事件。孕妇：妊娠合并肾病优先保守治疗，避免活检导致流产风险（发生率约2%-5%），仅病情危急时由产科与肾内科联合评估。 五、活检后护理与治疗调整 活检后需卧床休息6-8小时，避免剧烈活动，24小时内监测血压、尿量及尿常规，出现肉眼血尿或腰痛需立即就医。治疗方案需根据病理结果调整，如新月体肾炎需甲泼尼龙联合环磷酰胺冲击，膜性肾病可考虑他克莫司。治疗期间每3个月复查肾功能、尿蛋白定量，动态评估疗效，及时调整方案。
停止透析后患者的生存时间受基础身体状况、停止透析前病情严重程度及停止透析后的身体反应等多种因素影响，不能一概而论，年轻患者、基础状况较好者生存时间相对稍长，但一般也仅数天到数周，老年患者、合并严重基础疾病或病情严重的患者生存时间更短，会因水电解质及酸碱平衡紊乱、多器官功能衰竭等迅速面临生命危险。 一、基础身体状况 1.年龄因素 年轻患者：如果本身基础身体状况相对较好，停止透析后可能生存时间相对长一些，但也会迅速出现严重的水电解质紊乱、酸碱平衡失调等问题。一般来说，年轻患者在停止透析后数天到数周内可能面临生命危险。例如，年轻患者原本肾功能衰竭是由急性肾损伤导致，且急性肾损伤病因可去除，若基础身体状况佳，但停止透析后无法及时纠正内环境紊乱，会逐步出现多器官功能障碍。 老年患者：老年患者往往合并多种基础疾病，如高血压、冠心病、糖尿病等，停止透析后内环境紊乱进展更快，各器官功能衰退更迅速，生存时间可能更短，可能在数天内就会因多器官功能衰竭等原因危及生命。 2.基础疾病情况 合并严重心血管疾病的患者：停止透析后，由于水钠潴留等问题无法纠正，会进一步加重心脏负担，导致心力衰竭等严重心血管事件发生，从而大大缩短生存时间，可能在1-2周内就会因心血管事件危及生命。例如患者本身有严重冠心病，停止透析后血压波动大，心脏供血进一步不足，很快出现心功能衰竭相关的严重表现。 合并严重感染的患者：停止透析后患者免疫力进一步下降，感染难以控制，感染会引发全身炎症反应综合征，进而导致多器官功能衰竭，生存时间会明显缩短，可能在数天内就面临生命危险。 二、停止透析前的病情严重程度 1.肾功能衰竭程度 尿毒症晚期患者：停止透析后，体内毒素迅速蓄积，如肌酐、尿素氮等水平急剧升高，会导致全身各系统出现严重并发症，如严重的代谢性酸中毒、高钾血症等，高钾血症可导致心脏骤停等严重后果，这类患者停止透析后生存时间可能在数天内。 肾功能衰竭相对较轻的患者：如果停止透析前肾功能衰竭程度不是特别严重，体内毒素蓄积相对缓慢一些，生存时间可能相对长一些，但一般也难以超过数周，最终还是会因毒素蓄积和内环境紊乱导致多器官功能衰竭而死亡。 三、停止透析后的身体反应 1.水电解质和酸碱平衡紊乱 高钾血症：停止透析后，肾脏排钾功能丧失，钾离子在体内迅速蓄积，当血钾浓度过高时，会引起心律失常，严重时可导致心脏停搏，这是停止透析后短期内危及生命的重要原因之一。 代谢性酸中毒：体内酸性代谢产物不能排出，导致血液pH值下降，会影响机体各器官的正常功能，如导致呼吸加深加快以试图排出二氧化碳纠正酸中毒，但长期代谢性酸中毒会影响心血管系统等，进而影响生存时间。 对于特殊人群，比如老年患者本身合并多种基础疾病，在停止透析后需要特别密切关注其生命体征变化，一旦出现内环境紊乱等异常情况需及时评估和处理；儿童患者停止透析后由于其器官功能发育不完善，内环境紊乱对其影响更为严重，需尽快采取相应措施维持内环境稳定，但通常停止透析后生存时间也非常有限。总之，停止透析后患者的生存时间差异较大，主要取决于上述多种综合因素。