浙江大学医学院附属第一医院乳腺外科
简介：吕可真，女，浙江大学肿瘤学博士毕业。在浙江大学医学院附属第一医院从事乳腺外科临床工作20余年。工作踏实严谨，临床经验丰富，临床技能和手术技术精湛。浙江省医师协会肿瘤外科医师分会委员 ，浙江省中西医协会乳腺病专业委员会委员。
乳腺癌的规范化诊治（乳腺癌的早期诊断，乳腺癌改良根治术，乳腺癌保乳手术，前哨淋巴结活检手术，乳腺癌I/II期再造手术，乳腺癌化疗、内分泌治疗以及靶向治疗），乳腺整形手术，乳腺其他疾病的诊治。
副主任医师
乳房胀痛有硬块伴溢液可能涉及生理性或病理性原因，常见于乳腺增生、哺乳期积乳、乳腺炎、乳腺囊肿等情况，需结合年龄、月经周期、哺乳史等综合判断。 一、常见原因分类 1. 生理性因素：青春期女性因激素变化出现乳腺组织增生，表现为经前胀痛、硬块，月经后缓解；妊娠期或哺乳期女性因乳腺管扩张、激素水平升高，可能出现溢液（初乳或乳汁），硬块多为乳腺管充盈或积乳。 2. 病理性因素：乳腺增生（育龄女性多见，与内分泌紊乱相关，硬块质地中等，边界不清，伴随经前加重）；乳腺炎（哺乳期女性多见，单侧乳房红肿热痛，硬块伴溢液多为脓性，可能发热）；乳腺囊肿（可触及圆形硬块，表面光滑，囊内液体清亮或淡黄色）；乳腺导管内乳头状瘤（非哺乳期溢液，多为血性或浆液性，需影像学检查确诊）。 二、自我评估关键指标 1. 硬块特征：质地（软/硬）、边界是否清晰、活动度（可推动/固定）、是否疼痛（持续性/间歇性）； 2. 溢液情况：颜色（无色/淡黄色/血性/脓性）、量（点滴/持续）、是否自发溢出或挤压后出现； 3. 伴随症状：是否发热、皮肤是否红肿、腋窝淋巴结是否肿大； 4. 月经周期关联：经前胀痛加重、月经后缓解多提示乳腺增生；哺乳期硬块伴溢液需排查积乳。 三、非药物干预措施 1. 生活方式调整：规律作息，减少咖啡因摄入（每日不超过200mg），避免长期精神紧张； 2. 乳房护理：哺乳期女性每2-3小时排空乳房，避免乳汁淤积；非哺乳期可轻柔按摩（顺时针方向，力度适中）； 3. 物理干预：积乳或轻度炎症期（非化脓性）可冷敷（每次15分钟，每日2-3次）；慢性胀痛可热敷（40℃左右温水毛巾，每次10分钟）； 4. 穿着建议：选择无钢圈、宽松棉质内衣，避免过紧压迫乳房。 四、需及时就医的情况 1. 硬块持续存在超过2周，或短期内明显增大； 2. 溢液为血性、脓性，或伴随腋窝淋巴结肿大； 3. 出现发热（体温≥38.5℃）、乳房皮肤红肿破溃； 4. 经前胀痛严重影响睡眠或日常生活，月经后无缓解； 5. 40岁以上女性首次出现单侧溢液或硬块。 五、特殊人群注意事项 1. 哺乳期女性：优先排空乳汁，避免积乳；若出现发热、硬块，及时就医排查乳腺炎，避免自行使用抗生素； 2. 青春期女性：乳腺发育过程中激素波动属正常，但硬块持续增大或疼痛加重需排除乳腺纤维瘤； 3. 绝经期女性：乳腺组织萎缩，出现溢液或硬块需高度警惕恶性病变，建议尽早乳腺超声检查； 4. 有乳腺癌家族史者：35岁后每年增加乳腺超声+钼靶检查，对比既往检查结果，警惕硬块短期内变化。
乳腺4a类病变中良性可能性更大，恶性概率约为2%~10%，需结合进一步检查明确性质。 一、核心恶性概率范围 BI-RADS 4a类病变通过影像学（超声、钼靶或MRI）评估，其恶性风险基于国际通用分类标准，具体数值为2%~10%。该类别定义为“低度可疑恶性”，即90%以上病例为良性病变（如纤维腺瘤、乳腺增生结节等），但仍存在漏诊早期恶性病变的可能性。 二、分类诊断依据 4a类病变的影像学特征需综合多项指标判断： 1. 超声表现：肿块边界可能轻微模糊，形态规则或存在分叶，血流信号不丰富或局部血流； 2. 钼靶表现：钙化灶分布较稀疏，无簇状微小钙化，或肿块密度较均匀； 3. 结合临床病史：既往无明确恶性肿瘤史，无典型恶性体征（如橘皮样改变、乳头溢液）。此类特征提示病变性质复杂，需病理确诊。 三、恶性风险影响因素 1. 年龄：年轻女性（<40岁）乳腺组织致密，4a类病变中恶性比例略低（约1.5%~5%）；老年女性（>65岁）因乳腺组织萎缩，脂肪型乳腺中病变边界显示更清晰，恶性风险相对略高（约5%~8%）。 2. 家族史：一级亲属（母亲、姐妹）有乳腺癌病史者，4a类病变中恶性风险升高至8%~12%，需优先考虑基因检测（如BRCA1/2突变筛查）。 3. 高危因素共存：合并BRCA基因突变、既往乳腺导管上皮不典型增生病史者，4a类病变恶性概率可达10%~15%，需缩短随访间隔。 四、临床处理原则 1. 活检优先：4a类病变均建议行空心针穿刺活检或手术活检，病理结果是明确性质的“金标准”。 2. 良性病变处理：活检证实为纤维腺瘤、增生结节等良性病变者，建议每3~6个月超声复查，持续2年无变化后可延长至每年随访。 3. 恶性病变处理：确诊浸润性乳腺癌或导管原位癌者，需结合肿瘤分期（TNM分期）制定治疗方案，首选手术切除（保乳或全乳切除），必要时联合化疗、靶向治疗等。 五、特殊人群注意事项 1. 育龄女性：活检前需确认是否妊娠，避免辐射暴露（钼靶检查建议延后至哺乳期结束后）；术后需避免即刻哺乳，优先选择非手术干预方式（如超声引导下活检）以减少组织损伤。 2. 高风险人群：携带BRCA突变者，若活检病理提示交界性病变（如叶状肿瘤），建议扩大切除范围并加强术后监测；若病理为恶性，需提前2~3年启动干预（如预防性双侧乳腺切除）。 3. 无症状患者：无明显症状者若超声随访发现病变持续增大（>5mm/6个月内），需主动要求活检，避免因“无症状”延误诊断。
乳头硬且疼可能由乳腺生理变化、局部炎症、物理刺激、内分泌异常或乳腺疾病等因素引起。 一、乳腺生理变化 1. 青春期发育：10~16岁女性乳房发育阶段，雌激素、孕激素水平升高刺激乳头组织增生，神经末梢敏感度增加，表现为乳头硬挺、触碰疼痛，多随发育成熟自然缓解。 2. 月经周期波动：经前1周左右，乳腺组织因激素变化出现水肿，乳头对机械刺激敏感度上升，硬度增加，疼痛多为双侧对称，月经来潮后症状逐渐消退。 3. 孕期与哺乳期：孕早期激素刺激乳腺腺泡发育，乳头充血导致硬度上升；哺乳期因婴儿含乳姿势不当（如过度摩擦）或乳汁淤积，易引发乳头炎，表现为局部红肿、触痛明显，严重时可伴随溢液。 二、局部炎症或感染 1. 乳头乳晕炎：金黄色葡萄球菌等细菌感染或念珠菌等真菌感染，常表现为乳头/乳晕区红肿、触痛，局部皮肤温度升高，严重时出现小脓疱或结痂；哺乳期女性因乳头皲裂、乳汁残留易继发感染，需保持清洁干燥，必要时就医处理。 2. 乳腺导管炎：乳管堵塞后细菌入侵引发炎症，乳头硬痛伴随单侧溢液（脓性或血性），触诊乳管走行区可触及索条状硬结，需通过超声或乳管镜明确病变范围。 三、物理刺激与损伤 1. 摩擦刺激：长期穿着化纤材质、过紧内衣，或运动（如跑步、游泳）时衣物反复摩擦乳头，导致局部充血水肿，疼痛随摩擦减轻。建议选择棉质宽松内衣，运动时佩戴专用运动文胸。 2. 外伤挤压：外力撞击、抓挠或挤压乳头可引发局部挫伤，表现为肿胀、变硬、触痛，若伴随皮肤破损，需用碘伏消毒并避免再次损伤。 四、内分泌与疾病因素 1. 内分泌紊乱：甲状腺功能异常、多囊卵巢综合征等疾病导致激素失衡，乳腺组织长期受异常激素刺激，出现乳头硬痛、乳房胀痛，需通过激素六项、甲状腺功能检查明确病因。 2. 乳腺疾病：乳腺增生症患者因乳腺间质增生压迫乳头区域神经，可出现单侧或双侧乳头硬痛，触诊伴随颗粒感结节；乳腺纤维腺瘤若位于乳头下，可能引发牵拉痛；单侧乳头持续变硬、无痛性肿块需警惕乳腺癌，建议尽早行乳腺超声或钼靶检查。 五、特殊人群注意事项 1. 儿童：10岁以下儿童乳头硬痛多与外伤（如意外抓挠）或异物刺激（如乳头内陷导致分泌物堆积）相关，避免自行挤压，观察2~3天，若伴随分泌物、红肿或持续不缓解，需及时就诊。 2. 老年女性：单侧持续乳头硬痛需优先排查乳腺癌，建议尽早行乳腺超声或钼靶检查，明确病变性质。 3. 哺乳期女性：若乳头硬痛伴随发热、乳房局部红肿，可能为乳腺炎早期，需及时调整哺乳姿势，避免乳汁淤积，必要时在医生指导下使用药物干预。
月经前乳房胀痛且月经来潮后缓解，医学上称为经前期乳房胀痛，是育龄女性常见的经前期综合征表现，核心原因与激素波动直接相关。 一、经前期乳房胀痛的核心原因 1. 激素水平波动：月经周期中雌激素与孕激素的周期性变化是主因。卵泡期雌激素刺激乳腺导管增生，黄体期孕激素促进腺泡发育，经前雌孕激素水平快速下降时，乳腺组织因失去激素支持出现水肿、敏感性增加，引发胀痛。 2. 乳腺组织对激素敏感性差异：部分女性乳腺组织雌激素受体密度较高，对激素波动更敏感，经前乳腺导管扩张、腺泡充血，导致胀痛症状更明显。 3. 神经调节异常：经前期血清素水平下降影响疼痛感知阈值，使乳房对触觉、压力刺激的敏感度升高，加剧胀痛感受。 二、与生活方式相关的影响因素 1. 饮食因素：高盐饮食导致水钠潴留，加重乳房水肿；过量咖啡因摄入可提高焦虑情绪，与经前期情绪波动叠加，加剧乳房不适。 2. 运动习惯：过度运动使体内皮质醇水平升高，干扰激素平衡；缺乏运动则影响血液循环，导致乳房代谢废物堆积。 3. 体重管理：肥胖女性脂肪细胞产生的雌激素前体物质增加，刺激乳腺组织增生，加重胀痛症状。 三、特殊人群注意事项 1. 育龄期女性（20-45岁）：此阶段激素波动最活跃，症状发生率约30%-60%，随年龄增长（尤其是35岁后）症状可能逐渐减轻，但需警惕乳腺增生等良性病变。 2. 有乳腺疾病史者：既往有乳腺纤维瘤、增生结节者，经前激素刺激会使原有结节充血增大，需每年进行乳腺超声检查，观察结节变化。 3. 40岁以上女性：若症状突然加重或伴随乳头溢液、乳房肿块，需排除乳腺肿瘤、内分泌紊乱等疾病，建议3-6个月复查一次乳腺钼靶。 四、非药物干预建议 1. 饮食调节：每日食盐摄入控制在5g以内，减少咖啡因（≤200mg/日），增加富含维生素B6（如香蕉、核桃）和Omega-3脂肪酸（如深海鱼）的食物，促进激素代谢与炎症控制。 2. 物理缓解：穿着无钢圈宽松内衣减少压迫；经前1周可进行乳房冷敷（每次15分钟），促进血管收缩，减轻水肿。 3. 情绪管理：通过正念冥想、呼吸训练（每日10分钟）调节自主神经，降低血清素水平波动，缓解乳房敏感。 五、需就医的典型情况 1. 胀痛持续超过10天，月经后无明显缓解； 2. 乳房触及边界不清的肿块，质地硬且活动度差； 3. 伴随乳头溢液（非哺乳期出现乳白色、血性分泌物）或腋窝淋巴结肿大。 经前期乳房胀痛多数为良性生理现象，通过激素调节与生活方式干预可有效缓解，若症状异常加重需及时排查乳腺健康风险。
右边乳房下方疼痛并牵涉至背部，可能涉及乳腺、胸壁肌肉、消化系统、心血管等多个系统疾病，需结合疼痛性质、伴随症状及风险因素综合判断。 一、乳腺系统疾病 1. 乳腺增生：育龄女性多见，与内分泌激素波动相关，疼痛常随月经周期加重，表现为胀痛或隐痛，部分可放射至背部、腋下，触诊可及颗粒状结节。临床研究显示约60%乳腺增生患者存在周期性乳房疼痛，月经前加重、经后缓解。 2. 乳腺炎：哺乳期女性或免疫力低下者高发，多伴随乳房红肿热痛、发热，感染扩散时疼痛可放射至背部，需超声检查明确脓腔范围，必要时抗感染治疗。 3. 乳腺结节或肿瘤：多数早期无痛，但若肿瘤侵犯胸壁神经或周围组织，可出现持续性疼痛并放射至背部，需钼靶或MRI明确结节性质，排除恶性可能。 二、胸壁肌肉骨骼系统疾病 1. 胸壁肌肉劳损：久坐含胸、长期保持不良姿势者多见，疼痛局限于肌肉附着点，按压时加重，深呼吸或转身时牵扯感明显，调整姿势、热敷后可缓解。 2. 肋软骨炎：第2-4肋软骨处疼痛明显，呈钝痛或刺痛，随呼吸、咳嗽加重，局部无红肿，布洛芬等非甾体抗炎药可短期缓解症状。 3. 肋间神经痛：疼痛沿肋间神经呈带状分布，突发刺痛或烧灼感，深呼吸时加剧，带状疱疹早期可先出现疼痛后发疹，需皮肤科排查病毒感染。 三、消化系统疾病 1. 胆囊疾病：胆囊炎或胆结石急性发作时，疼痛始于右上腹，可放射至右肩及背部，餐后、油腻饮食或夜间发作明显，伴恶心呕吐，腹部超声可见胆囊壁增厚或结石影。 2. 胃食管反流病：胃酸反流刺激食管，可引起胸骨后烧灼感并放射至背部，伴随反酸、嗳气，24小时食管pH监测可明确反流程度，需抑酸治疗。 四、心血管系统疾病 1. 不典型心绞痛：中老年高血压、糖尿病患者或男性多见，疼痛可放射至右侧胸部及背部，多在劳累后发作，伴胸闷、心悸，休息或含服硝酸甘油后缓解，心电图或心肌酶谱检查可辅助诊断。 2. 主动脉夹层：罕见但危急，突发撕裂样胸痛并放射至背部，伴随血压骤升或下降，需急诊CTA明确血管撕裂范围，不可延误。 特殊人群提示：育龄女性若疼痛与月经周期相关，优先排查乳腺增生；长期伏案工作者需纠正坐姿，避免肌肉劳损；中老年肥胖者突发右上腹不适伴背部痛，需立即排查胆囊急症；孕妇乳房疼痛避免自行用药，建议产科会诊。 应对措施：胸壁疼痛可局部冷敷（急性期）或热敷（慢性期），乳腺结节建议3-6个月复查超声；胆囊疾病需低脂饮食，避免诱发因素。建议及时就医，通过乳腺超声、心电图、腹部CT等明确病因，避免延误恶性疾病或急症诊治。