中山大学附属第一医院呼吸内科
简介：林建聪，男，中山大学附属第一医院，呼吸内科副主任医师。从事临床工作二十年，早期曾在广州市呼吸疾病研究所进修，对慢性阻塞性肺病，慢性肺源性心脏病，支气管哮喘及胸膜腔疾病有较深研究，开展微创包裹性胸腔积液消融术、经纤维支气管镜支气管内异物钳取术及肺内病灶活检术，承担区级及省级科研项目三项。
慢性阻塞性肺病、肺源性心脏病、哮喘和包裹性胸腔积液。
副主任医师呼吸内科
肺脓肿CT表现主要包括不同病程阶段的形态特征、密度特点、伴随征象及鉴别要点，这些特征与病理进程密切相关，对诊断和治疗方案选择有重要价值。 一、不同病程阶段的CT表现 1. 早期炎症阶段：表现为肺内局灶性磨玻璃影或斑片状模糊阴影，密度均匀或轻度不均匀，边缘模糊，增强扫描呈轻中度强化，此阶段易与肺炎混淆，需结合临床症状（如高热、咳嗽、脓痰）动态观察。 2. 脓肿形成阶段：病灶内出现圆形或类圆形低密度区（脓腔），直径通常>2cm，部分可见气液平面，脓腔壁因肉芽组织增生呈软组织密度，增强后环形强化是特征性表现，较周围炎性浸润区强化更明显，此阶段提示感染已形成局限性坏死腔。 3. 愈合阶段：脓腔逐渐缩小，壁变薄，腔内液平消失，最终遗留条索状纤维化或钙化灶，若脓腔完全闭合则表现为纤维条索影，需与陈旧性炎症鉴别。 二、典型形态与密度特征 1. 脓腔形态：多数呈圆形或类圆形，少数因邻近支气管牵拉呈不规则形，部分病例可见多房分隔（由坏死组织分隔形成），分隔厚薄不均。 2. 密度特点：脓腔内为均匀低密度（CT值-10~20HU），气液平提示感染已进展至化脓期；脓肿壁增强后环形强化，厚度均匀或厚薄不均，较周围肺组织密度差异显著。 三、伴随征象与并发症 1. 周围结构受累：邻近支气管狭窄或阻塞可导致远端肺组织不张，合并胸膜增厚或少量胸腔积液；若出现大量胸腔积液或脓胸，提示感染扩散至胸膜腔，需警惕脓毒性休克风险。 2. 特殊感染源提示：儿童患者多因支气管异物（如黏液栓、食物残渣）导致，CT可见异物阻塞支气管伴远端阻塞性肺炎；糖尿病患者脓肿常呈多发或广泛分布，愈合延迟，且易合并真菌感染。 四、鉴别诊断关键特征 1. 与空洞型肺结核鉴别：肺结核可见卫星灶、钙化及支气管播散，脓肿周围无此表现； 2. 与肺癌空洞鉴别：肺癌空洞壁厚薄不均，可见壁结节，增强后呈不均匀强化，而肺脓肿壁较均匀，无壁结节； 3. 与肺囊肿感染鉴别：囊肿感染囊壁薄且均匀，无明显环形强化，周围炎症较轻，囊内液平稳定无动态变化。 五、特殊人群影像特点及临床意义 1. 儿童：多为单房性脓肿，常见于下叶背段或上叶尖后段，CT可见阻塞性肺炎基础上的局灶性病变，需排查支气管异物； 2. 老年患者：合并基础疾病（如慢阻肺、心功能不全）时，脓肿可呈跨叶分布，增强扫描脓肿壁强化程度较低，需结合血常规、降钙素原等指标综合判断； 3. 孕妇：CT需控制辐射剂量，脓肿表现为单侧肺叶或多叶分布，愈合过程中易因激素水平影响出现纤维化延迟。
急性肺炎病因检查需结合临床症状、炎症指标、病原学检测及影像学表现综合判断，重点排查感染性（病毒、细菌、支原体等）与非感染性（过敏、理化因素等）病因。 一、基础炎症指标检测 1. 血常规检查：白细胞计数及分类可初步判断感染类型，细菌感染常表现为白细胞总数＞10×10/L、中性粒细胞比例＞70%，病毒感染多为白细胞正常或降低、淋巴细胞比例升高（＞20%）。 2. C反应蛋白与降钙素原：CRP在感染早期（4~6小时）即可升高，细菌感染时CRP多＞80mg/L；PCT对细菌感染特异性更高，当PCT＞0.5ng/ml时提示细菌感染可能性大，研究显示其诊断效能优于CRP。 二、病原学检查 1. 痰液标本检测：成人可通过深部咳痰获取标本，行痰培养（需24~48小时出结果）及革兰染色镜检，能明确肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等常见致病菌；痰涂片找抗酸杆菌（萋-尼染色）适用于怀疑结核感染时，若发现抗酸杆菌需进一步行结核菌素试验或T-SPOT.TB。 2. 呼吸道分泌物核酸检测：咽拭子或鼻拭子核酸检测可快速诊断流感病毒、呼吸道合胞病毒（RSV）、新冠病毒等，敏感性达90%以上；儿童因咳嗽排痰能力弱，可采用支气管肺泡灌洗液（BALF）核酸检测，尤其适用于支原体、衣原体感染的早期诊断。 三、影像学检查 1. 胸部X线片：作为基础筛查手段，可显示肺部斑片状浸润影、实变影或磨玻璃影，细菌性肺炎多呈大叶性或节段性分布，病毒性肺炎常表现为双肺多发小斑片影或间质性改变。 2. 胸部CT：对不典型病原体（如支原体、衣原体）或重症病例更敏感，可发现早期支气管壁增厚、小叶间隔增厚等间质性炎症表现，还能鉴别胸腔积液、肺栓塞等并发症。 四、特殊病原体专项检测 免疫低下者（如HIV感染者、肿瘤放化疗患者）需额外排查特殊病原体：结核感染可加做T-SPOT.TB（敏感性＞90%）；真菌感染可行1，3-β-D葡聚糖（G试验）、半乳甘露聚糖（GM试验）检测，适用于长期使用广谱抗生素后仍持续发热的患者。 五、非感染性病因排查 结合病史与检测：过敏性肺炎需查血清特异性IgE抗体（如尘螨、霉菌特异性IgE）；结缔组织病相关肺炎需检测抗核抗体谱（ANA、抗ENA抗体）及补体C3/C4；吸入性肺炎需追问有无异物吸入史，必要时行支气管镜检查明确异物残留。 儿童因排痰能力弱，优先选择咽鼻拭子或BALF检测；老年人合并糖尿病、冠心病时，需重点排查真菌感染；免疫低下者应增加特殊病原体检测项目，避免漏诊结核或真菌感染。
哮喘管理需综合避免诱发因素、规范治疗、病情监测、特殊人群护理及生活方式调整等方面。具体注意事项如下： 一、避免诱发因素 1. 过敏原控制：尘螨需定期用55℃以上热水清洗床上用品，使用防螨床品；花粉季节减少外出，外出佩戴N95口罩并关闭车窗；动物皮屑患者避免饲养宠物，必要时限制宠物进入卧室，定期消毒。 2. 刺激物防护：远离烟草烟雾、厨房油烟，雾霾天佩戴防颗粒物口罩；冷空气季节外出时用围巾遮盖口鼻，避免突然进入温差大的环境，室内保持温度18～22℃。 3. 感染预防：勤用肥皂洗手，避免接触感冒患者；每年接种流感疫苗，每3～5年接种肺炎球菌疫苗，降低呼吸道感染诱发哮喘的风险。 二、规范治疗与用药 1. 长期控制药物：需规律使用吸入糖皮质激素等控制药物，即使症状缓解也不可自行停药，停药前需经医生评估。 2. 快速缓解药物：随身携带沙丁胺醇气雾剂，出现胸闷、喘息时按需使用，若用药后症状未缓解或频繁发作，需立即就医。 三、病情监测与复诊 1. 峰流速监测：使用峰流速仪每日早晚测量，记录最高值，若连续3天低于个人最佳值的80%，提示气道阻塞加重，需联系医生。 2. 症状记录：记录每日发作次数、持续时间、缓解方式及可能诱因，就诊时提供给医生，帮助评估控制水平。 3. 定期复诊：每3～6个月复诊一次，由医生调整治疗方案，定期检测肺功能，优化长期管理策略。 四、特殊人群管理 1. 儿童：避免接触毛绒玩具、地毯等易积尘物品，优先选择雾化吸入治疗，低龄儿童用药需家长协助，避免剧烈运动，运动前热身，出现喘息立即停止。 2. 老年人：合并高血压、糖尿病者，需监测药物相互作用，避免长期口服糖皮质激素，定期检测骨密度，预防骨质疏松。 3. 孕妇：孕期哮喘发作需在医生指导下用药，避免使用可能影响胎儿的药物，保持室内空气流通，避免过度劳累，出现胎动异常时及时就医。 五、生活方式调整 1. 饮食管理：避免明确过敏食物，日常饮食清淡，减少辛辣、高盐食物，适量补充富含维生素C、维生素D的食物，如橙子、深海鱼。 2. 运动选择：进行游泳、快走等低强度运动，运动前热身5～10分钟，运动中若出现喘息立即停止，运动后及时保暖，避免受凉。 3. 心理调节：通过腹式呼吸训练缓解焦虑，家人给予情感支持，必要时寻求心理咨询，减轻心理压力。 六、急性发作应对 出现喘息加重、呼吸困难、口唇发绀等症状时，立即使用快速缓解药物，保持半坐卧位，开窗通风，避免剧烈活动，及时拨打急救电话，途中监测呼吸情况。
肺水肿分为心源性肺水肿和非心源性肺水肿。心源性肺水肿由左心衰竭（如冠心病、高血压性心脏病等致左心收缩功能减退）、二尖瓣狭窄（使左心房血液流入左心室受阻致肺静脉压力升高等）引起；非心源性肺水肿由急性呼吸窘迫综合征（多种因素致肺毛细血管内皮和肺泡上皮细胞损伤等）、高原性肺水肿（平原入高原致肺血管收缩等）、溺水（水入呼吸道等致肺毛细血管通透性增加）、中毒（某些毒物致呼吸道黏膜炎症等）、放射性肺炎（胸部放疗致肺部组织损伤等）引起，不同人群在相应情况下易发生各类肺水肿。 二尖瓣狭窄：二尖瓣狭窄使左心房血液流入左心室受阻，左心房压力升高，肺静脉压力随之升高，肺毛细血管静水压增高，液体渗出形成肺水肿。女性患者在妊娠等特殊生理时期，血容量增加，可能加重二尖瓣狭窄患者的心脏负担，诱发肺水肿。 非心源性肺水肿 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：多种因素可引起ARDS，如严重肺部感染（细菌、病毒等感染）、胃内容物吸入、严重创伤等。感染时，病原体及其毒素可引起肺部炎症反应，导致肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤，血管通透性增加，大量液体和蛋白渗出到肺泡和间质，引发肺水肿。对于儿童患者，严重的肺部感染如肺炎支原体肺炎等也可能诱发ARDS及非心源性肺水肿，儿童自身免疫系统发育不完善，感染后炎症反应更易失控。 高原性肺水肿：人体从平原进入高原地区，由于海拔升高，大气压降低，氧分压下降，机体缺氧。为适应低氧环境，肺血管收缩，肺循环阻力增加，肺动脉压力升高，导致肺毛细血管通透性增加，液体渗出形成肺水肿。生活在平原地区的人群进入高原地区时，尤其是快速进入高原且适应能力较差者，更易发生高原性肺水肿。 溺水：溺水时，水进入呼吸道，可直接损伤气道和肺泡上皮细胞，同时引起机体的应激反应，导致肺毛细血管通透性增加，血浆成分渗出到肺间质和肺泡，造成肺水肿。儿童由于游泳技能和自我保护能力相对较弱，溺水导致肺水肿的风险较高，需特别注意儿童在水边的安全防护。 中毒：某些毒物中毒可引起肺水肿，如氯气、光气等刺激性气体中毒。这些毒物可直接刺激呼吸道黏膜，引起炎症反应和水肿，同时导致肺毛细血管通透性增加。职业环境中接触此类毒物的人群，如化工行业工作人员，若防护不当发生中毒，易出现肺水肿。 放射性肺炎：胸部接受放射性治疗的患者，在放疗过程中可引起肺部组织损伤，导致放射性肺炎，进一步发展可出现肺水肿。老年人由于机体修复能力相对较弱，在接受胸部放射性治疗时，发生放射性肺炎及肺水肿的风险可能相对较高。
肺结核是传染性疾病，主要通过呼吸道飞沫传播，活动性肺结核（尤其是痰菌阳性患者）具有较强传染性，非活动性肺结核通常无传染性。 一、传播途径 肺结核主要通过呼吸道飞沫传播。当活动性肺结核患者（如咳嗽、咳痰、咯血者）咳嗽、打喷嚏或大声说话时，会排出含结核菌的飞沫核（直径1-5微米），这些飞沫核可在空气中悬浮数小时，被他人吸入后可进入呼吸道并在肺泡定植，引发感染。健康人群吸入一定量的结核菌后，可能感染发病。 二、传染性强弱判断 传染性强弱与患者类型及病灶活动性直接相关。痰涂片或培养阳性的活动性肺结核患者（表现为咳嗽、咳痰持续2周以上，伴低热、盗汗、体重下降等症状），其痰液中含大量结核菌，是主要传染源，传染性较强。而非活动性肺结核患者（痰检阴性，无临床症状，肺部病灶稳定）通常无传染性。痰菌阴性的肺结核患者（如仅影像学提示陈旧性病灶，无活动性表现），也不具有传染性。 三、易感人群特征 免疫力低下人群感染风险更高，包括：糖尿病患者（血糖控制不佳时免疫力下降）、HIV感染者（免疫功能严重受损）、长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂者（如器官移植术后患者）。此外，儿童（尤其是未接种卡介苗或接种后免疫力不足者）、老年人（免疫功能衰退），以及与活动性肺结核患者密切接触的人群（如家庭成员、同宿舍同学、医护人员），因频繁暴露于传染源，感染风险显著增加。 四、预防与控制措施 患者需注意：咳嗽、打喷嚏时用纸巾或肘部遮挡口鼻，避免飞沫扩散；痰液需用含氯消毒剂浸泡后丢弃，或装入密封袋处理；治疗期间戴医用口罩，减少与他人密切接触，规范抗结核治疗（通常需6-12个月）可降低传染性，完成疗程后传染性基本消除。密切接触者需：接种卡介苗（新生儿及儿童建议接种），定期进行胸部影像学检查及结核菌素试验；必要时在医生指导下服用预防性药物（如异烟肼）；保持居住环境通风，每日开窗通风2-3次，每次30分钟以上。 五、特殊人群注意事项 儿童：婴幼儿及未接种卡介苗者感染风险高，家长应避免其与活动性肺结核患者接触；若出现持续咳嗽、低热、体重不增等症状，需及时就医排查。老年人：免疫功能衰退，感染后症状可能不典型（如无明显咳嗽），建议定期体检，发现肺部异常及时诊治。孕产妇：孕期免疫力变化，需减少前往人群密集场所，避免接触疑似患者；用药需严格遵医嘱，避免自行使用抗结核药物。糖尿病患者：严格控制血糖（空腹血糖<7.0mmol/L），增强免疫力，降低感染及发病风险。