江苏省人民医院血管外科
简介：章希炜，男，主任医师，副教授。江苏省人民医院血管外科主任, 中华医学会外科学分会血管学组常务委员，中华医师协会外科学分会血管学组委员，江苏省血管外科学会副主委。国家教委公派访问学者赴加拿大多伦多大学附属多伦多总医院访问进修一年，多次赴美，澳，英，法日本等国家访问交流。
腹主动脉瘤，主动脉夹层，下肢动脉硬化闭塞症，肾动脉狭窄，颈动脉狭窄等常见动静脉疾病的诊治，特别擅长复杂主动脉疾病开放及腔内治疗。
主任医师血管外科
明确一条腿水肿的病因至关重要，其病因包括血管性因素（如深静脉血栓形成、静脉瓣膜功能不全）、心源性因素、肾源性因素、淋巴系统因素等，针对不同病因有相应处理原则，如深静脉血栓形成急性期需卧床抬高患肢、抗凝等，静脉瓣膜功能不全轻度可穿弹力袜等，心源性因素针对基础心脏病治疗等，同时不同特殊人群如儿童、老年人、妊娠期女性出现一条腿水肿各有注意事项 一、明确病因是关键 1.血管性因素 深静脉血栓形成：多发生于单侧下肢，由于下肢深静脉血液回流受阻，导致患侧下肢水肿。可以通过超声检查等明确诊断，超声可发现静脉内血栓形成及血流异常等情况。对于有长期卧床、手术史、创伤史等高危因素的人群更易出现。 静脉瓣膜功能不全：可引起血液反流，导致下肢静脉压力升高，出现单侧下肢水肿。通过静脉造影等检查可评估瓣膜功能情况。长期站立等生活方式可能增加发病风险。 2.心源性因素 右心功能不全时，体循环淤血，可导致单侧或双侧下肢水肿，但有时也可能表现为一条腿水肿明显。通过心脏超声等检查评估心脏结构和功能，如射血分数等指标，同时结合患者的病史，是否有心脏病史等。 3.肾源性因素 肾病综合征等肾脏疾病可导致低蛋白血症，引起水肿，若为单侧肾脏病变或单侧静脉回流受影响等情况，可能出现一条腿水肿。通过尿常规、肾功能等检查明确，尿常规可发现蛋白尿等情况，肾功能检查可了解肌酐、尿素氮等指标。 4.淋巴系统因素 淋巴管阻塞等可引起淋巴回流障碍，导致单侧下肢水肿。通过淋巴造影等检查来明确，有局部感染、手术损伤淋巴管等病史的人群需考虑此因素。 二、针对不同病因的处理原则 1.血管性因素-深静脉血栓形成 急性期需卧床休息，抬高患肢，避免按摩等操作以防血栓脱落。可根据情况使用抗凝药物等（具体药物需遵医嘱），同时密切监测凝血功能等指标。对于有溶栓指征的患者可考虑溶栓治疗，但需严格掌握适应证。 2.血管性因素-静脉瓣膜功能不全 轻度患者可通过穿医用弹力袜来促进静脉回流，改善水肿症状。避免长时间站立等加重静脉回流负担的行为。严重者可能需要手术治疗，如静脉瓣膜修复术等。 3.心源性因素 针对基础心脏病进行治疗，如治疗冠心病、心肌病等。使用利尿剂等药物减轻水肿症状，同时调整患者的液体摄入量等。密切监测患者的心脏功能变化及电解质情况等。 4.肾源性因素 对于肾病综合征等，可使用糖皮质激素等药物治疗原发病，同时注意纠正低蛋白血症等情况。限制水钠摄入，根据病情调整饮食中蛋白质等的摄入。定期复查肾功能、尿常规等指标。 5.淋巴系统因素 淋巴管阻塞者可根据阻塞原因进行相应处理，如手术解除阻塞等。同时可采取抬高患肢等一般处理来减轻水肿。 三、特殊人群注意事项 1.儿童 儿童出现一条腿水肿时，需特别注意是否有先天性血管畸形等情况。由于儿童表达能力有限，家长要密切观察水肿情况及其他伴随症状，如是否有疼痛、活动受限等。在检查和治疗过程中要遵循儿科安全护理原则，尽量选择对儿童影响较小的检查方法和治疗手段。 2.老年人 老年人多有基础疾病，如心脑血管疾病、糖尿病等，出现一条腿水肿时要综合考虑多种病因。由于老年人身体机能下降，在治疗过程中要注意药物相互作用等问题。同时要关注老年人的营养状况，因为低蛋白血症也可能是导致水肿的原因之一，合理调整饮食结构。 3.妊娠期女性 妊娠期女性出现一条腿水肿需警惕妊娠期高血压疾病等情况。要注意监测血压等指标，同时要避免自行滥用药物。可以通过适当抬高下肢等方式来缓解水肿症状，定期进行产前检查，密切关注自身和胎儿的情况。
脉管不通是人体脉管系统内出现阻塞致血液等流动受阻的病理状态，分动脉、静脉、淋巴管不通，动脉不通多由粥样硬化等致组织器官缺血等，静脉不通常见于血栓等致回流受阻，淋巴管不通由炎症、肿瘤等致淋巴水肿等，老年人因血管特性等脉管不通相对常见，长期卧床等人群易因血流慢致静脉不通，肿瘤患者易因肿瘤侵犯等致脉管不通，成因有血管自身病变、血液高凝状态、外部压迫因素。 一、脉管不通的基本定义 脉管不通是指人体脉管系统（涵盖动脉、静脉、淋巴管等）内出现阻塞情况，使得血液、淋巴液等在脉管内的流动受到阻碍的病理状态。脉管系统是维持人体血液循环、淋巴循环等重要生理功能的结构基础，当其中任何一类脉管发生不通畅时，都会对相应的生理功能产生影响。 二、不同类型脉管不通的具体阐释 （一）动脉脉管不通 动脉主要负责将心脏泵出的富含氧气和营养物质的血液输送至全身各组织器官。动脉脉管不通多由动脉粥样硬化引起，动脉粥样硬化时，血管内皮受损，脂质等物质沉积形成斑块，逐渐使动脉管腔狭窄甚至闭塞，例如冠状动脉发生动脉脉管不通时，会导致心肌缺血，引发心绞痛、心肌梗死等病症；外周动脉出现脉管不通时，可致使相应肢体出现缺血表现，如皮肤温度降低、肤色苍白、间歇性跛行等。其成因还包括血栓形成直接阻塞动脉管腔，以及血管炎等病变破坏动脉结构导致管腔狭窄。 （二）静脉脉管不通 静脉的作用是将全身各组织器官的血液回流至心脏。静脉脉管不通常见于静脉血栓形成，比如长期卧床、术后制动等情况会使静脉血流速度减慢，血液处于高凝状态，容易形成血栓阻塞静脉；此外，静脉壁损伤、静脉受压等也可引发静脉脉管不通。静脉脉管不通时，会出现血液回流受阻的表现，如下肢深静脉脉管不通可导致下肢肿胀、疼痛、皮肤色素沉着等；门静脉脉管不通则可能引起腹水、脾大等门静脉高压相关症状。 （三）淋巴管脉管不通 淋巴管参与淋巴液的回流，对维持体内液体平衡和免疫功能有重要作用。淋巴管脉管不通多由炎症、肿瘤等因素导致，例如恶性肿瘤细胞转移侵犯淋巴管，会阻塞淋巴管使淋巴液回流障碍，出现局部淋巴水肿；感染性炎症累及淋巴管时，也可能造成淋巴管狭窄或闭塞，引发相应部位的淋巴循环障碍表现，如局部组织肿胀等。 三、不同人群中脉管不通的相关特点 （一）老年人 老年人血管弹性下降，血管壁易发生退行性病变，如动脉粥样硬化的发生率较高，因此动脉脉管不通在老年人中相对常见，同时老年人血流速度相对缓慢，也增加了静脉血栓形成导致静脉脉管不通的风险。 （二）长期卧床或久坐人群 这类人群静脉血流速度明显减慢，血液处于相对停滞状态，易形成静脉血栓，从而引发静脉脉管不通，出现肢体肿胀等表现。 （三）肿瘤患者 肿瘤细胞可能直接侵犯淋巴管导致淋巴管脉管不通，或者肿瘤治疗过程中（如放疗、化疗等）可能损伤脉管系统引发脉管不通，需密切关注淋巴水肿等相关并发症的发生。 四、脉管不通的常见成因 （一）血管自身病变 动脉粥样硬化是动脉脉管不通的常见原因，其病理过程包括血管内皮损伤、脂质沉积、炎症反应等，逐步使动脉管腔狭窄或闭塞；血管炎等病变会直接破坏血管壁结构，导致脉管不通。 （二）血液高凝状态 创伤、术后、妊娠、恶性肿瘤等情况可导致血液处于高凝状态，易形成血栓阻塞脉管，无论是动脉、静脉还是淋巴管，都可能因血栓形成出现不通畅。 （三）外部压迫因素 肿瘤组织、肿大的淋巴结、增生的组织等外部物质可压迫脉管，使脉管腔变窄或闭塞，例如纵隔肿瘤压迫上腔静脉可导致上腔静脉综合征，出现头面部及上肢肿胀等静脉脉管不通表现。
脚冷可由生理性和病理性因素引起，生理性因素有寒冷环境致外周血管收缩、久坐致血液循环减慢、衣物保暖不足，病理性因素包括贫血致血液携氧能力下降、甲状腺功能减退致新陈代谢减慢产热不足、糖尿病致并发周围神经和血管病变、雷诺综合征致肢端小动脉痉挛，若脚冷持续不缓解或伴其他不适应及时就医检查明确原因并采取措施。 一、生理性因素 1.血液循环不畅 对于健康人群，在寒冷环境中，人体为了减少热量散失，外周血管会收缩，尤其是四肢末端的血管。例如，在冬季户外寒冷时，脚部的小动脉收缩，导致血液循环减慢，从而出现脚冷的情况。这是人体的一种自我保护机制，但如果长时间处于寒冷环境且未采取保暖措施，这种血管收缩就会使脚冷的感觉更加明显。不同年龄的人群都可能受到影响，儿童由于体温调节中枢尚未完全发育成熟，相对成人更易出现脚冷；老年人血管弹性下降，血液循环本身就相对较弱，所以在寒冷时脚冷的情况可能更为常见。 久坐不动也会影响血液循环，比如长时间坐着工作、学习或乘车的人群，下肢活动减少，血液回流减慢，脚部血液供应相对不足，导致脚冷。 2.衣物保暖不足 穿着过少或鞋袜保暖性能差时，脚部无法得到有效的保暖。比如在寒冷天气里，只穿了单薄的鞋子和袜子，无法阻挡外界冷空气的侵入，热量容易散失，从而引起脚冷。不同性别在这方面可能没有本质差异，但女性可能更关注时尚而选择相对单薄的鞋袜，在寒冷环境下更易出现脚冷情况；儿童由于活泼好动，可能不太注意添加衣物，也容易因衣物保暖不足而脚冷；老年人可能对寒冷更敏感，若衣物保暖不足，脚冷问题会更突出。 二、病理性因素 1.贫血 贫血患者体内红细胞数量或血红蛋白含量减少，导致血液携氧能力下降。例如缺铁性贫血，铁是合成血红蛋白的重要原料，缺铁会影响血红蛋白的合成。由于脚部的组织细胞需要氧气来进行代谢产生能量，氧气供应不足时，产热减少，就会出现脚冷的症状。各个年龄段都可能发生贫血，儿童如果饮食中缺乏铁等造血原料，容易患缺铁性贫血；育龄女性由于月经失血等原因，也较易发生贫血；老年人可能因营养不良、慢性疾病等导致贫血。 2.甲状腺功能减退 甲状腺激素可以促进机体的新陈代谢，增加产热。当甲状腺功能减退时，甲状腺激素分泌减少，新陈代谢速率减慢，产热不足，就会出现全身怕冷的表现，包括脚冷。这种情况在各个年龄段都可能出现，尤其是中年女性相对更易患甲状腺功能减退，老年人患病后甲状腺功能减退的症状可能更不典型，但脚冷往往是其中一个表现。 3.糖尿病 糖尿病患者如果血糖控制不佳，可能会并发周围神经病变和血管病变。周围神经病变会导致脚部神经感觉异常，血管病变会使脚部血管狭窄、闭塞，影响血液循环。例如，糖尿病周围血管病变会使脚部的血液供应减少，神经病变会使脚部对温度等刺激的感知减退，即使在相对不那么寒冷的环境下也可能出现脚冷。糖尿病在各个年龄段都有发病，随着人口老龄化，老年人患糖尿病的比例逐渐增加，糖尿病相关的脚冷问题也较为常见。 4.雷诺综合征 多见于青年女性，是由于寒冷或情绪激动等因素引起的肢端小动脉痉挛性疾病。发作时，手指或脚趾的小动脉痉挛，导致血液供应减少，出现皮肤苍白、发冷、麻木等症状，脚部也可能受累出现脚冷情况。其发病机制与血管神经功能紊乱有关，寒冷刺激是常见的诱发因素，情绪激动等也可能促使发作。 脚冷可能由多种生理性和病理性因素引起，若脚冷情况持续不缓解或伴有其他不适症状，如疼痛、麻木、面色苍白等异常表现，应及时就医，进行相关检查以明确原因，并采取相应的措施。
下肢静脉曲张溃疡的治疗包括一般治疗（压力治疗、创面清洁与换药）、病因治疗（治疗下肢静脉曲张的硬化剂注射、手术等）、药物治疗（改善静脉功能药物、促进创面愈合药物），还有特殊人群（老年、儿童、妊娠期女性）注意事项，需根据不同情况选择合适治疗方法并兼顾特殊人群特点。 创面清洁与换药：保持溃疡创面清洁是促进愈合的关键步骤。可以使用生理盐水等温和的溶液对创面进行清洗，去除创面的分泌物、坏死组织等。根据创面的具体情况选择合适的敷料进行换药，如藻酸盐敷料适用于渗出较多的创面，它可以吸收创面渗出液，形成凝胶，创造湿润的愈合环境；水胶体敷料则适用于相对干燥、浅层的溃疡，能够保护创面，促进表皮细胞的生长。 病因治疗 治疗下肢静脉曲张： 硬化剂注射治疗：对于一些轻度的下肢静脉曲张，可采用硬化剂注射。将硬化剂注入曲张的静脉内，引起静脉内膜炎症反应，使静脉闭塞，从而达到治疗静脉曲张的目的。但该方法有一定的适应证和禁忌证，需要严格筛选患者。例如，适用于一些局部孤立的小静脉曲张，而对于严重的、广泛的静脉曲张可能效果不佳。 手术治疗：传统的大隐静脉高位结扎加剥脱术是治疗下肢静脉曲张的经典手术方法。通过结扎大隐静脉的高位主干，并将曲张的静脉剥脱出来，从根本上解决下肢静脉回流障碍的问题。对于适合手术的患者，如病情较重、保守治疗效果不佳的患者，手术可以有效去除病因，防止溃疡复发。对于老年患者或存在严重基础疾病不能耐受传统手术的患者，也可以考虑微创的手术方法，如射频消融、激光闭合等，这些方法创伤小，恢复快，但也需要根据患者的具体情况进行选择。 药物治疗 改善静脉功能药物：如迈之灵等，这类药物可以增加静脉张力，降低血管通透性，减轻静脉淤血症状，促进静脉血液回流，有助于改善下肢静脉的血液循环，为溃疡愈合提供良好的血液供应环境。对于不同年龄的患者，只要没有禁忌证都可以使用，但需要注意药物的不良反应，如胃肠道不适等，在使用过程中要密切观察患者的反应。 促进创面愈合药物：一些生长因子类药物，如重组人表皮生长因子凝胶等，能够促进创面细胞的增殖、分化，加速创面的愈合。对于糖尿病患者合并下肢静脉曲张溃疡的情况，由于糖尿病患者创面愈合相对困难，使用这类促进创面愈合的药物可能会有更好的效果，但同时需要积极控制血糖水平，因为高血糖会影响创面的愈合。 特殊人群注意事项 老年患者：老年患者常合并多种基础疾病，如高血压、冠心病、糖尿病等。在治疗下肢静脉曲张溃疡时，要充分考虑其基础疾病对治疗的影响。例如，在使用压力治疗时，要注意弹力袜的松紧度，避免过紧影响血液循环，同时要密切监测患者的血压、心脏功能等情况。在手术治疗时，要严格评估患者的手术耐受能力，充分做好术前准备，术后要加强护理，预防肺部感染、深静脉血栓等并发症的发生。 儿童患者：下肢静脉曲张溃疡在儿童中相对少见，但一旦发生，治疗上要更加谨慎。儿童的血管结构和生理功能与成人不同，在选择治疗方法时要优先考虑对儿童生长发育影响小的方法。一般来说，首先尝试保守治疗，如压力治疗等，只有在保守治疗无效且病情严重时才考虑手术等有创治疗，并且手术要充分评估对儿童未来生长发育的影响。 妊娠期女性：妊娠期女性出现下肢静脉曲张溃疡时，由于处于特殊的生理时期，治疗需要特别谨慎。压力治疗是相对安全的方法，可使用合适压力等级的弹力袜。在药物治疗方面，要避免使用对胎儿有潜在风险的药物。如果需要手术治疗，要选择在妊娠相对稳定的时期进行，并且要充分告知手术风险对胎儿的影响。
血栓相关药物包括抗血小板聚集药物、抗凝药物和溶栓药物。抗血小板聚集药物中阿司匹林通过抑制COX活性抑制血小板聚集，用于心脑血管疾病预防，老年人等需注意相关风险；氯吡格雷是ADP受体拮抗剂，用于不能耐受阿司匹林等情况，老年人需关注出血风险。抗凝药物里华法林抑制维生素K依赖凝血因子合成，用于血栓事件预防治疗，老年人等使用需特殊关注；新型口服抗凝药直接作用凝血靶点，用于相关血栓预防，老年人需关注肾功能等。溶栓药物中尿激酶直接激活纤溶酶原溶解血栓用于急性血栓性疾病溶栓，老年人等需严格掌握；重组组织型纤溶酶原激活剂选择性激活血栓纤溶酶原用于急性心梗等溶栓，老年人等需密切监测不良反应。 一、抗血小板聚集药物 （一）阿司匹林 1.作用机制：通过抑制环氧化酶（COX）的活性，减少血栓素A2（TXA2）的生成，从而抑制血小板的聚集。 2.适用情况：广泛用于心脑血管疾病一级预防和二级预防，如预防心肌梗死复发、缺血性脑卒中的预防等。 3.特殊人群：老年人使用时需注意胃肠道反应和出血风险，有胃溃疡病史的老年人应谨慎使用；儿童一般不建议使用阿司匹林来预防血栓，因为可能会增加瑞氏综合征的风险。 （二）氯吡格雷 1.作用机制：属于二磷酸腺苷（ADP）P2Y12受体拮抗剂，不可逆地抑制血小板ADP受体，从而抑制血小板聚集。 2.适用情况：常用于不能耐受阿司匹林的患者，以及急性冠脉综合征、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后等患者的抗栓治疗。 3.特殊人群：老年人使用时需关注出血风险，肾功能不全的老年人可能需要调整剂量；儿童使用经验相对较少，一般不常规用于儿童血栓预防。 二、抗凝药物 （一）华法林 1.作用机制：通过抑制维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成，发挥抗凝作用。 2.适用情况：用于预防和治疗静脉血栓栓塞、心房颤动等导致的血栓事件。 3.特殊人群：老年人使用时需密切监测国际标准化比值（INR），因为其药物代谢和清除可能随年龄变化，且老年人对出血更敏感；女性在妊娠期间使用华法林可能导致胎儿畸形，哺乳期使用也需谨慎；有肝肾功能不全、胃肠道溃疡等病史的患者使用时需特别注意，需要在医生严格评估下使用。 （二）新型口服抗凝药（NOACs） 1.作用机制：直接作用于凝血瀑布中的特定靶点，如达比加群直接抑制凝血酶（Ⅱa因子），利伐沙班、阿哌沙班等抑制Xa因子。 2.适用情况：可用于非瓣膜性心房颤动患者的卒中预防、静脉血栓栓塞的预防等。 3.特殊人群：老年人使用时一般无需调整剂量（根据具体药物而定），但需关注肾功能，因为部分NOACs经肾排泄，肾功能不全者可能需要调整；儿童不适用；女性在妊娠期和哺乳期使用需谨慎评估，一般不推荐妊娠期使用，哺乳期使用时需权衡对婴儿的影响。 三、溶栓药物 （一）尿激酶 1.作用机制：直接激活纤溶酶原转化为纤溶酶，溶解血栓。 2.适用情况：用于急性心肌梗死、急性脑梗死等急性血栓栓塞性疾病的溶栓治疗。 3.特殊人群：老年人使用时需严格掌握适应证和禁忌证，因为老年人出血风险相对较高；儿童一般不使用溶栓药物进行血栓预防，仅在特定急性血栓性疾病时由专业医生评估后谨慎使用。 （二）重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA） 1.作用机制：选择性地激活血栓中的纤溶酶原，使血栓溶解。 2.适用情况：用于急性ST段抬高型心肌梗死、急性缺血性脑卒中的溶栓治疗。 3.特殊人群：老年人使用时需密切监测出血等不良反应，儿童一般不用于血栓预防相关的溶栓治疗。