上海交通大学医学院附属新华医院普外科
简介：张生来，上海交通大学医学院附属新华医院，普外科，主任医师，医学博士，硕士生导师，普外科行政副主任，外科教研室副主任，普外科四病区主任。1990年上海交通大学医学院医学系毕业后进入新华医院从事普外科工作。2000年上海交通大学医学院外科学博士毕业。2007年入选上海交通大学医学院“百人计划”人才培养，2008年在美国耶鲁大学医学院耶鲁纽黑文医院外科进修。
乳腺癌、甲状腺癌、甲状腺异常肿大的手术治疗。
主任医师普外科
脚上被不明昆虫叮咬后，可先通过清洁止痒缓解症状，观察症状变化，必要时及时就医。 一、初步处理与清洁止痒 1. 伤口清洁：用流动清水或生理盐水轻柔冲洗伤口，去除残留唾液或毒液，再用肥皂水（pH值7.5~8.5）清洁，破坏昆虫分泌物的酸性环境以减少刺激。避免使用酒精、碘伏等刺激性消毒剂，以防加重皮肤损伤。 2. 冷敷与止痒：用干净毛巾包裹冰袋或冷水湿敷红肿处，每次15~20分钟，间隔1~2小时，可收缩血管减轻肿胀。瘙痒明显时外用炉甘石洗剂（含氧化锌成分，具有收敛保护作用），避免抓挠，以防皮肤破损继发感染。 3. 药物辅助：成人可口服第二代抗组胺药（如氯雷他定）缓解瘙痒，儿童需在医生指导下选择2岁以上适用剂型。局部可短期使用弱效糖皮质激素药膏（如氢化可的松乳膏），但需避开眼周及皮肤破损处。 二、常见叮咬类型及症状识别 1. 蚊虫叮咬：典型表现为孤立性红色丘疹，中央可见针尖大瘀点，伴瘙痒，数日内可自行消退。 2. 跳蚤叮咬：多为群集性红色斑疹，好发于脚踝、小腿，因跳蚤跳跃性活动，叮咬部位常呈线状分布，瘙痒剧烈。 3. 螨虫叮咬：局部出现散在水肿性丘疹，伴瘙痒，常见于暴露的脚踝、小腿，与接触宠物或潮湿环境相关。 4. 蜱虫叮咬：若发现黑色附着点且局部皮肤无明显红肿，需警惕蜱虫，切勿强行拔除，可用镊子夹住蜱头垂直拔出，及时就医检查是否携带病原体。 三、症状监测与风险提示 1. 需就医的情况：红肿范围扩大（直径>5cm）、出现水疱或脓疱、疼痛加剧、发热（体温≥38℃）、头晕或呼吸困难，提示感染或过敏反应，需立即就诊。 2. 特殊人群风险：糖尿病患者因局部循环差，伤口愈合慢，需严格清洁并监测血糖；过敏体质者可能出现风团、全身瘙痒，需备抗组胺药并及时就医。 四、特殊人群处理要点 1. 儿童：2岁以下婴幼儿优先采用冷敷+炉甘石洗剂，避免使用糖皮质激素药膏；避免用刺激性止痒剂。 2. 孕妇：孕期瘙痒禁用口服抗组胺药，可外用炉甘石；若出现全身症状（如皮疹扩散），需咨询产科医生。 3. 老年人：合并高血压、肾功能不全者，感染后易引发并发症，需减少活动，抬高患肢，必要时口服抗生素。 五、预防后续叮咬 1. 日常防护：户外活动穿浅色长袖长裤，鞋袜选择光滑材质减少蚊虫附着；避免接触草丛、灌木丛等潮湿环境。 2. 环境管理：家中定期清洁被褥、衣物，使用含避蚊胺（DEET）、派卡瑞丁的驱蚊剂，儿童选择20%以下浓度。
判断是否为肠梗阻需结合典型症状与检查：典型表现为阵发性腹痛、呕吐（早期为胃内容物，后期可含粪汁）、停止排气排便、腹胀，需通过腹部CT、X线平片（可见气液平面）、血常规、电解质等检查确诊。治疗分非手术与手术，需根据梗阻类型、严重程度选择。 一、典型症状与诊断依据： 1. 腹痛：机械性梗阻多为脐周或梗阻部位阵发性绞痛，绞窄性肠梗阻为持续性剧痛伴腰背部放射痛。 2. 呕吐：高位梗阻呕吐出现早且频繁，低位梗阻呕吐延迟，可含粪臭味液体。 3. 停止排气排便：完全梗阻时完全停止，不完全梗阻可有少量排气排便。 4. 腹胀：低位梗阻腹胀明显，可伴肠型或蠕动波，高位梗阻腹胀较轻。 5. 诊断检查：腹部CT可明确梗阻部位与程度，X线平片显示气液平面及肠管扩张，血常规可见白细胞升高提示感染，电解质紊乱提示脱水。 二、非手术治疗核心措施： 适用于单纯性粘连性肠梗阻、早期肠套叠等，措施包括： 1. 禁食禁水：减少肠道内容物，避免加重梗阻。 2. 胃肠减压：插入胃管持续引流胃内容物，降低肠腔内压力。 3. 静脉补液：纠正脱水、电解质紊乱（如低钾血症），维持酸碱平衡。 4. 抗生素：如头孢菌素类、甲硝唑，预防肠道细菌移位引发感染。 三、手术干预的紧急指征： 出现以下情况需立即手术： 1. 绞窄性肠梗阻（腹痛剧烈、呕吐频繁、血便、高热）。 2. 肠坏死（白细胞显著升高、休克、腹膜刺激征阳性）。 3. 非手术治疗24-48小时无缓解（症状加重、排气排便未恢复）。 4. 先天性肠道畸形（如肠闭锁、肠旋转不良）。 手术方式包括粘连松解术、肠切除吻合术、肠造瘘术等，需根据梗阻原因选择。 四、药物治疗的主要类型： 1. 止痛药：如非甾体抗炎药，用于缓解痉挛性腹痛，需排除肠坏死后使用。 2. 抗生素：如头孢类抗生素，针对肠道菌群移位风险，需遵医嘱。 3. 解痉药：如颠茄类，用于缓解痉挛性腹痛，避免掩盖急腹症症状。 五、特殊人群注意事项： 1. 老年人：合并糖尿病、心脑血管疾病者需监测血糖、血压，术后早期活动预防深静脉血栓，避免脱水加重基础病。 2. 儿童：肠套叠需48小时内急诊空气灌肠复位，肠扭转需立即手术；禁用成人止痛药，可用开塞露促进排便。 3. 孕妇：优先选择超声检查，必要时MRI（避免X线辐射），术后需评估胎儿风险。 4. 糖尿病患者：补液时避免高渗葡萄糖，控制血糖＜11.1mmol/L，防止高渗性昏迷。
肠梗阻病人饮食管理需遵循“分级过渡、低负荷、个体化”原则，急性梗阻期需严格禁食，缓解后从流质逐步过渡至软食，避免产气及高纤维食物，特殊人群需在专业指导下调整。 一、饮食恢复阶段需严格分级控制 1. 梗阻急性发作期：必须禁食禁水，通过静脉补液维持基础代谢，此阶段肠道完全处于梗阻状态，进食会加重肠道负担。 2. 梗阻缓解初期：经影像学或临床评估确认肠道通畅后，从少量温盐水或米汤开始试喂，每次5-10ml，每2-3小时一次，无不适后逐步增加至米汤、稀藕粉等流质，持续2-3天。 3. 稳定期过渡：流质适应后，可过渡至小米粥、蒸蛋羹等半流质，避免粗糙颗粒，持续1周左右，再根据耐受情况加入软米饭、煮烂的蔬菜泥。 二、食物选择需遵循低渣、低产气、易消化原则 1. 禁忌食物：绝对避免生凉、辛辣刺激食物（如辣椒、冰饮）；产气食物（豆类、洋葱、碳酸饮料）；高纤维难消化食物（芹菜、韭菜、全麦面包），此类食物易导致肠道机械性梗阻风险或加重胀气。 2. 推荐食物：以蛋白质与碳水化合物为主，如清蒸鱼（去骨）、豆腐脑、煮烂的胡萝卜泥，补充营养同时不增加肠道负担；每日需摄入1500-2000ml温水或淡盐水，预防脱水及电解质紊乱。 三、进食行为需控制量与节奏 1. 采用少量多餐制，每次进食量控制在50-100ml（流质阶段），半流质阶段可增至150-200ml，每日6-8餐，避免暴饮暴食。 2. 细嚼慢咽，食物充分咀嚼至糊状再吞咽，避免大块食物堵塞肠道；进食后保持半卧位休息30分钟，减少体位性腹胀。 四、特殊人群需个体化调整 1. 儿童患者：1-3岁儿童避免食用整颗坚果、硬糖；肠梗阻缓解后优先母乳或配方奶，逐步添加高铁米粉等易吸收辅食，需在儿科医生指导下进行。 2. 老年患者：合并高血压、糖尿病者，流质阶段减少糖分摄入，可用无糖藕粉；避免肥肉、油炸食品，选择清蒸、煮制的低脂肪蛋白质来源（如鱼肉）。 3. 合并基础疾病者：肠梗阻合并肾功能不全时，需限制钾、钠摄入，选择低钾米油；糖尿病患者需监测餐后血糖，避免高糖流质。 五、并发症预防与监测 1. 腹胀预警：若进食后出现持续腹胀（超过2小时）、恶心呕吐，需立即停止进食并通知医护人员，可能提示梗阻复发或肠道功能未完全恢复。 2. 脱水监测：每日记录尿量（需≥500ml/日）、皮肤弹性，若出现尿量减少、口唇干燥，需及时补充口服补液盐（遵医嘱使用）。
阑尾炎治疗以手术切除（尤其是急性阑尾炎）为主要方式，长期服药并非常规方案，可能掩盖病情或导致耐药性等危害。 1. 阑尾炎的主要治疗方式：急性阑尾炎典型表现为转移性右下腹痛、发热、白细胞升高等，若不及时干预，约10%患者会发展为阑尾穿孔，引发弥漫性腹膜炎，死亡率可达0.1%~0.5%。国内外指南均推荐尽早行腹腔镜阑尾切除术，该术式创伤小、恢复快，术后并发症率低于开腹手术。慢性阑尾炎患者若症状反复发作（如每月发作≥1次）或影像学显示阑尾腔狭窄、粪石梗阻，也需手术治疗，单纯药物无法根治炎症病灶。 2. 长期服药的局限性及危害：长期服用抗生素会破坏肠道菌群平衡，增加耐药性风险，连续使用广谱抗生素超过14天的患者，艰难梭菌感染风险增加3倍；长期使用非甾体抗炎药（如布洛芬）会抑制环氧合酶活性，减少胃肠道黏膜保护因子合成，相关数据显示，长期使用者消化道溃疡发生率比普通人群高2~4倍，肝肾功能不全者风险更高。 3. 特殊人群治疗的个体化原则：儿童急性阑尾炎因症状不典型（疼痛定位模糊），穿孔率达25%~30%（成人约10%），需尽早手术，且禁用阿司匹林（可能增加Reye综合征风险）；孕妇合并急性阑尾炎时，妊娠中晚期手术需与产科联合评估，避免子宫刺激导致流产，药物选择需排除致畸风险，如甲硝唑在妊娠早期禁用；老年人（≥65岁）常合并高血压、糖尿病，术前需控制基础疾病，术后感染风险增加，需缩短抗生素使用疗程至5天内，避免耐药性叠加。 4. 药物干预的合理适用场景：仅在以下情况短期使用药物：① 慢性阑尾炎急性发作期，疼痛较轻且无穿孔风险，可短期（3天内）服用抗生素+止痛药缓解症状，但需密切观察；② 术后恢复期，可服用益生菌制剂调节肠道菌群，降低抗生素相关腹泻风险；③ 无法耐受手术的患者（如严重基础疾病），可短期使用广谱抗生素+对症治疗，但需每24小时监测血常规及炎症指标，发现异常立即手术。 5. 长期服药的具体危害：① 病情延误：长期服药可能掩盖急性阑尾炎典型症状，导致穿孔风险升高；② 耐药性：连续使用同类抗生素超过15天的患者，后续感染治疗成功率下降40%；③ 器官损伤：长期使用NSAIDs可导致肾小管间质损伤，血肌酐升高风险增加；④ 肠道菌群失衡：广谱抗生素会破坏肠道菌群多样性，增加念珠菌感染、肠易激综合征发生率，长期使用者肠道菌群多样性指数比正常人群低50%~60%。
一、伤口大小与破伤风感染的关联性 1. 浅表小伤口的感染风险评估：仅表皮擦伤、表浅划伤（如1毫米左右且仅累及表皮或真皮浅层），若伤口清洁、开放且及时处理，破伤风梭菌难以在局部形成厌氧环境，感染风险极低。临床数据显示，此类伤口感染破伤风的概率不足0.1%。 2. 窄深伤口的特殊风险：若伤口为窄而深（如深度超过表皮、形成盲管或死腔），即使长度仅1毫米，仍可能因缺氧环境利于破伤风梭菌繁殖，尤其是伴随污染物（如泥土、生锈金属）时，需高度警惕。此类伤口感染率可达3%-5%（参考《外科学》第9版）。 二、破伤风感染的关键影响因素 1. 伤口污染程度：含泥土、粪便、木屑等有机物的污染物会显著增加感染概率，即使伤口微小，污染物带入的细菌（如破伤风梭菌）在缺氧环境下易繁殖。 2. 伤口缺氧环境：封闭包扎、伤口过深、形成死腔（如钉子刺伤）等情况会创造厌氧微环境，促进破伤风梭菌生长。 3. 伤口处理及时性：受伤后6小时内及时清创（用肥皂水或清水冲洗、碘伏消毒）可大幅降低感染风险，超过6小时仍需评估污染程度。 三、高危场景与预防策略 1. 高危场景识别：若伤口为窄深刺伤（如生锈铁钉、带泥土的金属碎片）、异物残留、伤口未及时处理且形成缺氧环境，即使仅1毫米大小，仍需紧急就医。 2. 标准化预防措施：① 立即用流动清水冲洗伤口15分钟以上，去除污染物；② 用碘伏消毒伤口，避免包扎过紧；③ 咨询医生评估是否需注射破伤风抗毒素（TAT）或人免疫球蛋白（TIG），尤其高危场景下建议接种。 四、特殊人群的风险差异 1. 儿童与老年人：免疫力较弱者感染后症状更严重，儿童需优先完成百白破疫苗全程接种（含基础免疫及加强针），老年人需评估既往免疫史。 2. 慢性病患者：糖尿病、免疫缺陷（如HIV）、长期使用激素者感染后病情进展快，需更严格伤口处理和疫苗评估。 3. 孕妇与哺乳期女性：疫苗接种需由医生评估，优先非药物干预，必要时使用破伤风人免疫球蛋白（安全性较高）。 五、科学依据与临床共识 1. 浅表清洁伤口（如表皮擦伤）感染破伤风的概率不足0.1%，而窄深污染伤口感染率可达3%-5%（参考《外科学》第9版）。 2. 世界卫生组织（WHO）指出，及时规范的伤口处理（冲洗+消毒）可使感染风险降低80%以上，疫苗接种是高危场景的核心预防手段。