北京大学人民医院风湿免疫科
简介：北京大学人民医院，副主任医师，风湿免疫科，擅长：系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、痛风、常见风湿性疾病和疑难病的诊断治疗。
系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、痛风，常见风湿性疾病和疑难病的诊断治疗
副主任医师风湿免疫科
痛风急性发作时需休息与制动，避免受累关节负重；初期冷敷收缩血管减渗出缓痛肿，发作24-48小时后热敷促循环助炎症吸收；可使用非甾体抗炎药（注意胃肠道等风险）、秋水仙碱（注意不良反应及肝肾功能）；发作期间要低嘌呤饮食；症状严重、频繁等情况需及时就医评估，有基础病史者更应如此。 一、休息与制动 痛风急性发作时，患者应立即休息，避免受累关节负重。比如急性发作时行走会加重关节炎症和疼痛，卧床休息并将患肢抬高，有助于减轻肿胀和疼痛。年龄较大的患者可能本身活动能力受限，但仍需严格遵循，因为长时间站立或行走会使痛风急性发作症状加重；年轻患者若因工作等原因难以立即休息，也应尽量减少活动，给关节足够的恢复时间。 二、冷敷与热敷选择 冷敷：在痛风急性发作初期，可使用冷敷。例如用冰袋包裹毛巾后敷在疼痛关节处，每次冷敷15-20分钟，每天可多次冷敷。冷敷能够收缩血管，减少局部炎症物质的渗出，从而缓解疼痛和肿胀。对于年轻患者，如果活动后突发痛风急性发作，可迅速进行冷敷；老年患者皮肤感觉相对迟钝，冷敷时要注意控制时间和冰袋温度，避免冻伤皮肤。 热敷：在发作24-48小时后，可考虑热敷。用温热的毛巾或热水袋敷在关节处，温度以患者能耐受为准，每次热敷15-20分钟。热敷可以促进局部血液循环，帮助炎症吸收。但要注意，若热敷时温度过高或时间过长，可能会加重局部肿胀，所以需要根据个体情况调整。 三、药物治疗 非甾体抗炎药：如布洛芬等，具有抗炎、止痛作用，可缓解痛风急性发作的疼痛和炎症，但存在一定胃肠道刺激风险，老年患者本身胃肠道功能可能较弱，使用时需密切关注胃肠道反应；儿童一般避免使用非甾体抗炎药，因其可能对儿童的肾脏等器官产生不良影响。 秋水仙碱：是治疗痛风急性发作的传统药物，但不良反应较多，如胃肠道不适等，对于有肝肾功能不全的患者要谨慎使用，老年患者肝肾功能相对减退，使用时需评估肝肾功能情况后再决定是否使用。 四、饮食调整 发作期间要严格低嘌呤饮食，避免食用高嘌呤食物，如动物内脏、海鲜、浓肉汤等。因为摄入高嘌呤食物会导致体内尿酸水平进一步升高，加重痛风急性发作。不同年龄、性别的患者都需要遵循此原则，例如年轻男性若平时有喜欢吃海鲜的生活方式，在痛风急性发作时必须严格控制海鲜摄入；绝经后女性由于雌激素水平变化等因素，更要注意避免高嘌呤食物，防止痛风急性发作加重。 五、及时就医评估 如果痛风急性发作症状严重，如疼痛剧烈、关节肿胀明显且经上述一般处理无缓解，或者发作频繁等情况，应及时就医。医生会根据患者的具体情况进一步评估，可能会进行相关检查如血尿酸测定等，以调整治疗方案。对于有基础病史如糖尿病、高血压等的患者，痛风急性发作时更要及时就医，因为基础疾病可能会影响痛风的治疗和预后，需要综合考虑进行治疗。
痛风急性期以抗炎止痛为主，常用非甾体抗炎药等，秋水仙碱需关注胃肠道反应，糖皮质激素在特定情况使用且要注意相关风险；缓解期别嘌醇抑制尿酸生成，非布司他降尿酸效果较好且对肾功能影响相对小，苯溴马隆促进尿酸排泄，使用时各有注意事项；人群因素上，老年痛风患者选对肝肾功能影响小的药并监测指标，女性用药要关注激素等影响，肾功能不全者用降尿酸药需严格评估调整，儿童痛风相对少见，一般优先非药物干预必要时谨慎用药 一、急性期抗炎止痛药物 痛风急性期主要以抗炎止痛为主，非甾体抗炎药是常用选择，例如依托考昔片，多项临床研究证实其能快速缓解痛风急性期的关节红肿热痛症状，其作用机制是通过抑制环氧化酶（COX）的活性，减少炎症介质前列腺素的合成来发挥抗炎止痛效应。秋水仙碱也可用于急性期，但需注意其可能引起胃肠道不适等不良反应，临床应用时需关注患者胃肠道耐受情况。糖皮质激素如泼尼松，在非甾体抗炎药和秋水仙碱疗效不佳或不能耐受时可考虑使用，但要注意可能带来的如血糖升高、骨质疏松等风险，尤其对于有糖尿病、骨质疏松病史的患者需谨慎评估。 二、缓解期降尿酸药物 1. 别嘌醇：通过抑制黄嘌呤氧化酶，阻止尿酸的生成，从而降低血尿酸水平。但该药物可能导致过敏反应等，对于肾功能不全患者需调整剂量，使用前需检测肾功能及进行基因检测，因为携带HLA-B*5801基因的患者使用别嘌醇发生严重超敏反应的风险较高。 2. 非布司他：相比别嘌醇，非布司他降尿酸效果较好，且对肾功能影响相对较小，适用于轻中度肾功能不全的痛风患者，其作用是选择性抑制黄嘌呤氧化酶的活性来减少尿酸生成，临床研究显示其能有效降低血尿酸水平并改善痛风患者的症状，但长期使用需关注心血管方面可能存在的潜在风险，尤其有心血管病史的患者。 3. 苯溴马隆：属于促进尿酸排泄的药物，适用于肾功能正常且尿酸排泄减少型的痛风患者，通过抑制肾小管对尿酸的重吸收，增加尿酸排泄。使用时需注意监测尿液pH值，保持尿液pH在6.2-6.9之间，可通过服用碳酸氢钠等药物碱化尿液，防止尿酸在泌尿系统形成结石，对于有泌尿系统结石病史的患者要谨慎使用。 三、人群因素考量 对于老年痛风患者，使用药物时需更加谨慎，因为老年人肝肾功能可能减退，在选择降尿酸药物时要优先考虑对肝肾功能影响小的药物，如非布司他，并密切监测肝肾功能指标。女性痛风患者在用药时，要关注激素水平等对痛风的影响，同时注意部分药物可能对月经等有影响，使用时需权衡利弊。有肾功能不全病史的患者使用降尿酸药时，如苯溴马隆需严格评估肾功能情况，别嘌醇则要根据肾功能调整剂量并进行基因检测。而对于儿童痛风患者，由于儿童痛风相对少见，一般优先考虑非药物干预，如调整饮食等，仅在必要时谨慎使用药物，避免使用不适合儿童的药物。
痛风判断需综合临床表现、实验室检查、影像学检查，不同人群判断时要考虑其年龄、性别、生活方式、病史等因素，临床表现有急性发作时单个关节剧烈疼痛等及慢性期痛风石等，实验室检查包括血尿酸、尿尿酸测定及关节液或痛风石内容物检查，影像学检查有X线、超声、CT及MRI检查等。 一、临床表现判断 痛风的临床表现具有一定特征性，急性发作时多表现为单个关节突然剧烈疼痛，常见于第一跖趾关节，也可累及踝关节、膝关节等其他关节，疼痛通常在数小时内达到高峰，局部可出现红肿、发热等症状，这种急性发作往往在夜间或清晨突然起病，患者疼痛难忍，部分患者可能有乏力、发热等全身症状。而慢性痛风患者可能会出现痛风石，痛风石是尿酸盐沉积形成的结节，可出现在关节周围、耳廓等部位，随着病情进展，还可能导致关节畸形、肾功能损害等。 二、实验室检查判断 1.血尿酸测定：血尿酸水平升高是诊断痛风的重要指标之一，男性血尿酸值超过420μmol/L，女性超过360μmol/L，需考虑高尿酸血症的可能，而痛风患者往往伴有血尿酸升高，但也有部分患者在急性发作期血尿酸水平可能正常。 2.尿尿酸测定：通过测定24小时尿尿酸排泄量，有助于区分尿酸生成过多型和排泄减少型高尿酸血症，对于痛风的病因诊断有一定帮助。一般来说，尿酸排泄减少型痛风患者24小时尿尿酸排泄量低于3.57mmol。 3.关节液或痛风石内容物检查：这是诊断痛风的金标准，在偏振光显微镜下，关节液或痛风石内容物中可发现呈双折光的针状尿酸盐结晶，若能找到这种结晶，基本可确诊痛风。 三、影像学检查判断 1.X线检查：急性发作期X线可能无明显异常，慢性痛风性关节炎患者X线可见关节软骨缘破坏，关节面不规则，关节间隙狭窄，周围骨质可见痛风石沉积所致的透光区等表现。 2.超声检查：超声检查可以发现关节滑膜增厚、关节腔积液、痛风石等，尤其是对早期痛风的诊断有一定帮助，能够观察到关节内的细微病变。 3.CT及MRI检查：CT检查对于发现痛风石的部位、大小等有较好的效果，MRI在显示软组织病变方面有优势，能更清晰地显示关节周围软组织的情况以及尿酸盐沉积对关节结构的影响等，但一般不作为痛风的首选检查方法。 不同年龄、性别、生活方式和病史的人群在判断痛风时需要综合考虑这些因素。例如，中老年男性、有高嘌呤饮食生活方式（如长期大量饮酒、喜欢吃动物内脏、海鲜等）、有痛风家族史的人群更容易患痛风，在判断时需重点关注其血尿酸等指标变化；而女性在绝经前由于雌激素的保护作用，痛风发病率相对较低，但绝经后发病风险会增加，在进行临床表现观察和实验室检查时也需要结合这些特点。对于有肾脏病史等基础疾病的患者，在判断痛风时要考虑到基础疾病对血尿酸代谢等方面的影响，从而更准确地进行综合判断。
痛风止痛可采用非药物和药物方法及生活方式调整辅助。非药物有冰敷（收缩血管减炎症物质释放，注意不同人群冰敷注意事项）和抬高患肢（促血液回流减肿胀疼痛，注意肥胖及血液循环障碍人群）；药物有非甾体抗炎药（抑COX减前列腺素合成抗炎止痛，消化道溃疡及老年人慎用）和秋水仙碱（抑制中性粒细胞相关作用，儿童一般不用，肝肾功能不全者慎用）；生活方式调整包括发作时充分休息减关节活动，饮食控高嘌呤、多饮水、戒酒。 一、非药物止痛方法 （一）冰敷 1.原理及方法：痛风急性发作时，冰敷可以收缩血管，减少炎症物质的释放，从而缓解疼痛。可以用冰袋或毛巾包裹冰块后敷在疼痛的关节部位，每次冰敷15-20分钟，每天可进行3-4次。需要注意的是，对于儿童，由于其皮肤较为娇嫩，冰敷时间不宜过长，且要密切观察皮肤情况，避免冻伤；老年人皮肤感觉相对不敏感，也需注意避免长时间冰敷导致局部损伤。 （二）抬高患肢 1.原理及方法：将疼痛的患肢抬高，高于心脏水平，有助于促进血液回流，减轻关节的肿胀和疼痛。例如，患者在休息时可以用枕头将脚部垫高。对于肥胖人群，本身关节负担较重，抬高患肢的效果可能更明显；而有下肢血液循环障碍病史的人群，抬高患肢时要注意适度，避免加重血液循环不良的情况。 二、药物止痛方法 （一）非甾体抗炎药 1.作用机制及适用情况：非甾体抗炎药通过抑制环氧化酶（COX）的活性，减少前列腺素的合成，从而发挥抗炎、止痛、退热的作用。常见的如布洛芬等，适用于大多数痛风急性发作期的患者，但对于有消化道溃疡病史的人群要谨慎使用，因为这类药物可能会加重消化道溃疡的风险；对于老年人，由于其肝肾功能可能减退，使用时需密切监测肝肾功能。 （二）秋水仙碱 1.作用机制及适用情况：秋水仙碱是治疗痛风急性发作的传统药物，其作用机制是抑制中性粒细胞的趋化、黏附和吞噬作用，减少炎症介质的释放。但秋水仙碱的治疗窗较窄，不良反应较多，如胃肠道反应等。对于儿童，一般不建议使用秋水仙碱；对于有肝肾功能不全病史的患者，使用时要格外谨慎，需根据肝肾功能调整剂量。 三、生活方式调整对止痛的辅助作用 （一）休息 1.重要性：痛风急性发作时，患者需要充分休息，减少受累关节的活动，这样可以避免进一步损伤关节，有助于减轻疼痛。对于从事重体力劳动或经常需要走动的人群，在痛风发作时更要注意休息，以促进关节炎症的消退。 （二）饮食控制 1.具体要求：要避免食用高嘌呤食物，如动物内脏、海鲜、浓汤等，因为高嘌呤饮食会导致体内尿酸水平升高，加重痛风症状。同时，要多饮水，每天饮水量应在2000ml以上，以促进尿酸的排泄。对于有饮酒习惯的人群，尤其是长期大量饮酒者，痛风发作时必须严格戒酒，因为酒精会影响尿酸的代谢。
颞颌关节炎（颞下颌关节紊乱综合征）一般不会导致“生不如死”的极端结果，但严重病例可能对生活质量造成显著影响，需结合个体情况评估。多数患者通过规范管理可维持基本生活功能，极端影响多见于长期未控制的重度病例，其核心影响集中在咀嚼、睡眠、心理等生活维度。 1. **症状表现及严重程度分级**：典型症状包括关节区疼痛（耳前、下颌角区域）、张口受限（轻至重度）、咀嚼时疼痛加重、关节弹响或卡顿。按国际研究标准，疼痛程度可通过VAS评分（0-10分）区分，多数患者VAS评分3-6分，表现为持续性隐痛或发作性剧痛；张口受限程度分级为轻度（25-35mm）、中度（15-25mm）、重度（<15mm），重度患者可能无法正常进食固体食物，仅能进流食。 2. **对生活质量的具体影响**：疼痛与功能障碍会直接影响日常活动，如无法正常咀嚼导致饮食选择受限（长期软食易引发营养不良）、张口困难影响说话清晰度（尤其发音含“m”“n”等闭口音时）、夜间疼痛导致睡眠中断（长期睡眠不足可能诱发焦虑、抑郁）。临床调查显示，约15%的重度患者因长期慢性疼痛出现焦虑症状，30%以上存在轻度抑郁倾向，这些心理影响可能间接加重躯体不适，但极少发展为“生不如死”的心理状态。 3. **常见并发症及风险**：未经规范治疗可能进展为慢性疼痛综合征（持续6个月以上），伴随肌肉紧张性头痛、耳鸣、耳闷等继发症状。老年人因关节退行性变合并骨质疏松时，可能出现关节自发疼痛；儿童患者（尤其青少年）若合并咬合畸形（如牙齿错位），可能影响颌骨发育，需早期口腔干预。重度病例可能因长期咀嚼功能受损导致咀嚼肌萎缩，影响面部外观对称性。 4. **治疗与管理措施**：以非药物干预为优先，包括物理治疗（热敷、关节区轻柔按摩、张口训练）、行为调整（避免咬硬物、减少精神压力）。疼痛明显时可短期使用非甾体抗炎药（如布洛芬），但需注意：低龄儿童（<12岁）禁用含阿司匹林的药物，妊娠期女性需在医生指导下用药。约80%轻中度患者通过保守治疗可缓解症状，严重结构紊乱（如关节盘移位）需通过关节镜手术或开放性手术干预。 5. **特殊人群注意事项**：儿童患者（6-12岁）需排查咬合异常（如乳牙滞留、磨牙症），优先通过口腔正畸矫正；老年人（≥65岁）合并高血压、糖尿病时，手术需评估基础疾病控制情况，建议优先非药物治疗；长期伏案工作者（如程序员）因颈肩部肌肉紧张易诱发关节症状，需加强颈椎姿势管理（每30分钟活动下颌关节）；焦虑障碍患者需同步进行心理疏导（如认知行为疗法），避免因精神压力加重肌肉痉挛。 综上，颞颌关节炎虽不会直接导致“生不如死”，但需重视早期干预，通过科学管理控制症状，降低对生活质量的影响。