北京大学人民医院风湿免疫科
简介：北京大学人民医院，副主任医师，风湿免疫科，擅长：系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、痛风、常见风湿性疾病和疑难病的诊断治疗。
系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、痛风，常见风湿性疾病和疑难病的诊断治疗
副主任医师风湿免疫科
痛风治疗需结合急性期快速缓解症状与长期控制尿酸水平，以非药物干预为基础，药物治疗为辅助，同时兼顾特殊人群的安全性。 一、急性期快速缓解症状 1. 非药物干预：发作期需减少活动，避免关节负重，局部可冷敷缓解红肿热痛（每次15-20分钟，每日3-4次），抬高患肢促进血液回流。 2. 药物选择：优先使用非甾体抗炎药（如布洛芬）、秋水仙碱或糖皮质激素，药物选择需结合患者肾功能、胃肠道耐受度及基础疾病。秋水仙碱用于急性发作早期，24小时内使用效果更佳，需注意避免与他汀类药物联用；非甾体抗炎药可能影响肾功能，老年患者需监测血肌酐；糖皮质激素适用于对其他药物不耐受或合并肾功能不全者，短期使用需注意血压、血糖波动。 二、长期控制尿酸水平 目标为将血尿酸持续控制在360μmol/L以下，有痛风石或频繁发作（每年≥2次）者需控制在300μmol/L以下。药物治疗以抑制尿酸生成（如黄嘌呤氧化酶抑制剂）或促进尿酸排泄（如苯溴马隆）为主，新型降尿酸药物（如尿酸酶类）适用于难治性高尿酸血症患者。用药期间需定期监测血尿酸、肝肾功能，避免空腹服药，同时避免联用肾毒性药物（如某些抗生素）。 三、生活方式综合干预 1. 饮食管理：严格限制高嘌呤食物（动物内脏、海鲜、浓肉汤），增加低嘌呤蔬菜、水果摄入，每日饮水≥2000ml以促进尿酸排泄；限制酒精摄入，尤其是啤酒与白酒，红酒需适量（每日≤100ml）。 2. 体重控制：超重/肥胖患者需通过规律饮食与运动减重，BMI控制在18.5-23.9kg/m2，避免快速减重（可能诱发急性发作）。 3. 运动指导：选择温和运动（快走、游泳、太极拳），避免剧烈运动（如短跑、举重），运动后需及时补充水分，避免因乳酸堆积影响尿酸排泄。 四、特殊人群注意事项 1. 老年人：优先选择促尿酸排泄药物（如肾功能无严重损伤时），慎用秋水仙碱与NSAIDs，每3个月监测肾功能与尿酸水平，避免联用利尿剂（如氢氯噻嗪）等影响尿酸的药物。 2. 儿童：罕见痛风发作，若确诊需优先非药物干预（调整饮食、避免高果糖饮料），避免使用影响生长发育的降尿酸药物，用药需严格遵医嘱。 3. 孕妇：急性期首选NSAIDs（妊娠中晚期需谨慎），禁用秋水仙碱与苯溴马隆，高尿酸血症者需通过饮食控制，避免药物对胎儿的潜在影响。 4. 合并基础病者：合并糖尿病者需避免高糖饮食，联合二甲双胍时需注意乳酸酸中毒风险；合并高血压者避免使用噻嗪类利尿剂，优先选择ACEI/ARB类降压药（不影响尿酸）。
风湿性关节炎的治疗需结合药物与非药物干预，饮食以抗炎营养均衡为主。治疗方法包括药物缓解症状、延缓关节损伤，非药物干预改善关节功能；饮食需增加抗炎食物摄入，限制加重炎症的食物，特殊人群需调整方案。 一、治疗方法 1. 药物治疗：非甾体抗炎药（如布洛芬）可短期缓解关节疼痛与炎症，抗风湿改善病情药物（如甲氨蝶呤）能延缓关节损伤进展，糖皮质激素（如泼尼松）用于急性炎症期快速控制症状。儿童患者应避免使用非甾体抗炎药（6个月以下婴儿禁用，其他年龄段需遵医嘱），老年人需监测胃肠道副作用，定期检查肝肾功能。孕妇使用糖皮质激素需严格遵医嘱，避免影响胎儿发育。 2. 非药物干预：物理治疗采用热疗（40~45℃温水浸泡关节15~20分钟）缓解晨僵，冷疗（冰袋冷敷急性红肿关节）减轻炎症；运动康复以低强度有氧运动（如游泳、骑自行车）为主，每日30分钟，避免关节负重运动；心理支持通过认知行为疗法缓解焦虑，改善疼痛耐受；生活方式调整避免寒冷潮湿环境，注意关节保暖，合理休息与活动平衡。 二、饮食注意事项 1. 抗炎饮食结构：深海鱼类（三文鱼、沙丁鱼）富含Omega-3脂肪酸，每日摄入100~150g可抑制炎症因子合成；姜黄（每日300~500mg姜黄素）具有抗炎效果，可搭配黑胡椒提取物提升吸收率；深色蔬菜（菠菜、西兰花）含维生素C与叶酸，增强抗氧化能力，每日推荐300~500g；全谷物（燕麦、糙米）提供膳食纤维，改善肠道菌群，减少炎症反应。 2. 营养需求：蛋白质摄入需充足（1.0~1.2g/kg体重），优先选择鱼类、豆制品、低脂奶制品，促进关节软骨修复；钙与维生素D每日摄入钙1000~1200mg（牛奶500ml+豆制品200g），维生素D400~800IU（日照或补充剂），预防骨质疏松；每日饮水1500~2000ml，维持关节滑液正常分泌。 3. 饮食禁忌：高糖（蛋糕、饮料）与高脂食物（油炸食品）增加炎症因子水平，每周摄入不超过2次；高嘌呤食物（动物内脏、海鲜）可能诱发高尿酸血症，痛风患者需严格限制（<150mg/日）；酒精（乙醇>20g/日）加重肝损伤，影响药物代谢，建议戒酒；加工食品（罐头、腌制品）含反式脂肪酸与钠，每日钠摄入控制在5g以下（约1个中等盐勺）。特殊人群：合并糖尿病者需控制碳水化合物（<总热量50%），优先低GI食物（燕麦、玉米）；合并高血压者增加钾摄入（香蕉、菠菜），减少盐分；老年患者需增加优质蛋白（鸡蛋、鱼类），避免营养不良。
痛风是因嘌呤代谢紊乱导致血尿酸水平升高，尿酸盐结晶沉积在关节及周围组织引发急性炎症的疾病，其核心病因是高尿酸血症。尿酸由嘌呤代谢产生，当血液尿酸浓度超过420μmol/L的溶解度阈值时，尿酸盐结晶会析出并沉积于关节腔内，触发免疫反应导致红肿热痛。 一、高尿酸血症的直接成因 尿酸生成与排泄失衡是高尿酸血症的主要机制。尿酸生成过多可能源于：1. 外源性摄入：长期高嘌呤饮食（如海鲜、动物内脏、浓肉汤）导致嘌呤摄入超标；2. 内源性合成：体内嘌呤合成亢进（如Lesch-Nyhan综合征等罕见遗传疾病）。排泄减少则与：1. 肾脏功能下降（如慢性肾病、肾功能不全）影响尿酸滤过；2. 药物干扰（如利尿剂、阿司匹林）抑制肾小管排泄；3. 代谢性酸中毒（乳酸堆积）竞争性抑制尿酸排泄。 二、遗传因素的叠加作用 约10%-20%痛风患者有明确家族史，遗传因素通过以下途径影响尿酸代谢：1. 基因变异：如SLC22A11（尿酸转运蛋白）、XDH（黄嘌呤氧化酶）等基因突变，导致尿酸排泄减少或生成增加；2. 代谢调控异常：家族性高尿酸血症患者常存在嘌呤代谢关键酶缺陷，发病年龄更早且症状更重。 三、生活方式的关键影响 不良生活习惯通过多重机制诱发高尿酸血症：1. 饮食结构：高果糖饮料（果糖加速嘌呤代谢）、酒精（啤酒含嘌呤且抑制尿酸排泄）、高嘌呤零食（加工肉类、贝类）均显著升高尿酸；2. 肥胖因素：BMI≥28kg/m2人群代谢综合征发生率增加，胰岛素抵抗导致肾小管尿酸重吸收增加；3. 缺乏运动：久坐生活方式使代谢速率降低，尿酸蓄积风险升高。 四、合并疾病的间接推动 代谢性疾病与痛风形成恶性循环：1. 高血压：高血压患者肾小管对尿酸重吸收增强，痛风患病率是非高血压人群的2.5倍；2. 糖尿病：高血糖状态下肾脏尿酸排泄功能受损，尿酸盐结晶沉积风险增加；3. 肾功能不全：肾小球滤过率（GFR）＜60ml/min时，尿酸排泄能力下降约50%，诱发尿酸盐肾病及痛风发作。 五、特殊人群的风险差异 不同人群因生理特点或病史存在发病差异：1. 性别差异：男性雄激素水平抑制尿酸排泄，绝经前女性因雌激素保护，痛风患病率仅为男性的5%-10%；2. 年龄分布：中老年人群（40-60岁）随肾功能减退，尿酸蓄积风险升高，儿童痛风罕见（＜10岁），多与Lesch-Nyhan综合征等罕见遗传代谢病相关；3. 疾病史：有痛风家族史、代谢综合征史者需定期监测血尿酸，避免诱发因素。
痛风的核心表现为急性关节炎发作、高尿酸血症、关节外尿酸盐沉积及全身代谢影响。典型急性发作以单侧关节红、肿、热、痛为特征，首次多累及大脚趾，随病程进展可出现痛风石、肾脏受累及心血管风险增加。 一、急性关节炎发作 1. 发作特点：突然起病，夜间或清晨常见，数小时内达疼痛高峰，剧痛如刀割样，伴关节红肿热，活动严重受限。常见部位为第一跖趾关节（占60%），其次为踝、膝、腕等关节，男性发作频率高于女性，女性绝经后风险接近男性。 2. 持续时间与复发：未经治疗持续3~10天缓解，首次发作后60%患者1年内复发，随发作次数增加，受累关节增多，多关节炎发生率达30%。 3. 诱发因素：高嘌呤饮食（动物内脏、海鲜）、饮酒（尤其是啤酒）、剧烈运动、受凉等为常见诱因，肥胖者（BMI≥28）发作风险增加1.5倍，合并高血压、糖尿病病史者更易发作。 二、慢性痛风石与关节损伤 1. 痛风石形成：尿酸盐结晶沉积于关节周围、皮下组织，形成黄白色结节，好发于耳廓（40%）、关节周围，破溃后排出白色结晶。病程＞10年者发生率达50%，男性多于女性。 2. 关节损伤：尿酸盐持续沉积导致软骨破坏、骨质侵蚀，X线显示关节间隙变窄，严重者出现关节畸形（如第一跖趾关节外翻），影响肢体功能，活动受限程度与病程正相关。 三、肾脏受累表现 1. 尿酸盐肾病：肾小管尿酸盐沉积导致夜尿增多、蛋白尿，发展为慢性间质性肾炎，病程＞10年者发生率30%，男性肾功能下降速度快于女性。 2. 尿酸性肾结石：5%~10%患者合并，结石阻塞尿路时出现肾绞痛、血尿，超声可见肾盂强回声团，糖尿病患者结石风险增加2倍。 四、高尿酸血症的全身影响 1. 代谢综合征：与中心性肥胖、高血压、高甘油三酯血症共病率45%，血尿酸每升高1mg/dl，代谢综合征风险增加12%。 2. 心血管风险：血尿酸＞420μmol/L时，冠心病风险增加25%，老年男性（＞65岁）心血管事件发生率显著高于女性。 五、特殊人群表现 1. 儿童：罕见，多为继发性（如化疗后），表现为单关节炎，血尿酸＞480μmol/L，需排查慢性肾病，避免使用阿司匹林（可能升高尿酸）。 2. 老年：50岁以上占35%，症状轻，多关节受累，需排除骨关节炎，高尿酸血症与肾功能不全共病率高，需定期监测肾功能。 3. 女性：绝经前发病率低，绝经后接近男性，合并高血压风险增加20%，需与类风湿关节炎鉴别，避免使用避孕药（可能升高尿酸）。
类风湿关节炎的症状以对称性多关节炎为核心，伴关节外表现，女性发病率显著高于男性，中老年人群更常见，长期吸烟或合并基础疾病者症状可能更复杂。典型症状包括： 1. 关节局部症状 1.1 晨僵：晨起时关节僵硬，活动后缓解，持续时间通常>1小时，是与其他关节炎鉴别的重要依据，持续时间与病情活动度正相关。 1.2 疼痛与压痛：多为对称性，可累及手、腕、足、膝等关节，活动时加重、休息后减轻，夜间或清晨疼痛明显，部分患者因疼痛影响睡眠质量。 1.3 关节肿胀：因滑膜增生、关节腔积液或软组织肿胀导致，常见于掌指关节、近端指间关节、腕关节，局部皮温可升高，严重时出现关节畸形。 1.4 关节活动受限：随病情进展出现关节屈伸困难、握力下降、步态异常，最终可发展为关节畸形（如手指“纽扣花样”“鹅颈”畸形、膝关节内翻/外翻），影响日常生活。 2. 关节外表现 2.1 全身症状：30%-40%患者出现不明原因发热（多为低热）、乏力、食欲减退及体重下降，活动期症状更明显。 2.2 类风湿结节：20%-30%患者皮下可触及质硬、无压痛的结节，多见于关节隆突部（如肘部）或受压部位，提示病情处于活动期。 2.3 血管炎表现：可累及皮肤（紫癜、溃疡）、神经（周围神经炎）、肺（间质性肺炎），部分患者出现雷诺现象（肢端苍白-紫绀-潮红），遇冷加重。 2.4 内脏受累：约10%患者出现肺部病变（胸膜炎、胸腔积液），少数进展为肺间质纤维化；心脏受累以心包炎多见，可伴心包积液；血液系统表现为正细胞正色素性贫血，活动期血小板常升高。 3. 特殊人群症状特点 3.1 女性患者：女性发病率是男性的2-3倍，30-50岁为发病高峰，症状更隐匿，易合并干燥综合征，出现口干、眼干等症状，关节外表现更突出。 3.2 老年患者：70岁以上人群中发病率达5%，症状常不典型，多累及膝关节、髋关节等大关节，晨僵持续时间更长（>2小时），易合并骨质疏松，关节畸形进展相对缓慢但致残风险高。 3.3 儿童患者：幼年特发性关节炎（全身型）表现为高热、皮疹（热退疹消）、肝脾肿大，多关节型类似成人RA但关节畸形发生率低，少关节型易累及大关节（如膝关节）并致虹膜睫状体炎。 3.4 合并基础疾病者：合并糖尿病者症状控制难度大，高血糖可能加重关节炎症；肾功能不全患者需警惕甲氨蝶呤等药物蓄积风险，症状可能因药物代谢减慢而延迟缓解。