北京大学人民医院风湿免疫科
简介：北京大学人民医院，副主任医师，风湿免疫科，擅长：系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、痛风、常见风湿性疾病和疑难病的诊断治疗。
系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、痛风，常见风湿性疾病和疑难病的诊断治疗
副主任医师风湿免疫科
强直性脊柱炎患者隐瞒肺结核病情会显著增加自身健康风险、延误结核治疗并扩大传染可能性，需通过规范筛查与医患沟通避免。 一、隐瞒行为的核心危害 1. 自身健康风险：强直性脊柱炎患者因长期使用免疫抑制剂（如甲氨蝶呤）或生物制剂（如TNF-α抑制剂），免疫力下降，结核感染后易进展为活动性肺结核，表现为持续咳嗽、咯血、低热盗汗等症状，延误治疗可能导致肺部空洞、呼吸衰竭甚至死亡。临床研究显示，使用生物制剂的强直性脊柱炎患者结核发病率是普通人群的3-5倍，其中用药满6个月者风险显著升高。 2. 治疗管理冲突：抗结核药物与强直性脊柱炎治疗药物存在代谢相互作用，如异烟肼可能增加甲氨蝶呤肝毒性风险，隐瞒结核病史会导致医生无法调整用药方案，增加药物不良反应发生率。 3. 传染扩散风险：活动性肺结核患者痰液中含大量结核分枝杆菌，隐瞒病情未接受隔离治疗，可能通过呼吸道传播给家人、医护人员及密切接触者，尤其在集体生活环境中风险更高。 二、隐瞒行为的常见原因 1. 疾病认知偏差：部分患者误认为强直性脊柱炎与结核无关联，或将结核症状（如乏力、低热）归因于强直病情活动，导致忽视结核排查。 2. 治疗顾虑：担心抗结核药物与生物制剂相互作用，或害怕治疗方案调整影响原发病控制，选择隐瞒病史。 3. 社会心理压力：因担心社会偏见（如被视为“传染病源”）或治疗负担，隐瞒结核病史以避免影响工作、生活。 三、高危人群与风险特征 1. 用药特征：长期使用TNF-α抑制剂（如依那西普）、抗风湿缓解病情药物（如柳氮磺吡啶）的患者，需每3-6个月筛查结核感染指标（如γ-干扰素释放试验）。 2. 合并基础疾病：合并糖尿病、慢性肾病、长期吸烟（≥10年）、营养不良的患者，结核易感性增加，且隐瞒风险更高。 3. 特殊病史：既往有结核病史、结核接触史或居住在结核高发地区的患者，需主动告知医生，避免延误诊断。 四、科学管理策略 1. 早期筛查机制：强直性脊柱炎患者首次就诊及治疗期间，需同步完成胸部CT（优于胸片）、结核菌素试验（PPD）或IGRA检测，基线筛查阴性者每6-12个月复查一次。 2. 医患信任体系：医生应主动询问结核接触史及症状，采用“非评判性沟通”方式解释结核风险，避免诱导性提问；患者需如实告知病史，避免因担心药物副作用隐瞒。 3. 多学科协作：风湿科、呼吸科、感染科建立联合诊疗通道，针对需抗结核治疗的患者，调整生物制剂使用方案（如暂停或减量），同步监测肝肾功能与免疫指标。 五、特殊人群注意事项 1. 青少年患者：家长需关注孩子是否出现持续咳嗽、夜间盗汗等症状，避免因学业压力隐瞒，建议在家长陪同下完成筛查流程，筛查前24小时避免剧烈运动。 2. 老年患者：因基础疾病多，治疗中避免自行停药，出现发热、体重下降等症状时及时联系主治医生，筛查前需告知既往用药史。 3. 女性患者：孕期或备孕女性需提前1-2个月告知结核病史，风湿科与产科协作制定安全用药方案，避免因担心药物致畸性隐瞒病情。 4. 长期吸烟者：建议戒烟至少2周后再进行结核筛查，吸烟会降低免疫细胞活性，增加检查假阴性率，需配合医生完成胸部影像学检查。
强直性脊椎炎是主要累及中轴关节的慢性炎症性疾病，与遗传、感染相关，病理有附着点炎等，早期有腰骶部疼痛僵硬等症状，中晚期有脊柱畸形等表现，诊断靠临床表现、影像学及实验室检查，治疗包括非药物和药物治疗，特殊人群有不同注意事项。 病因 遗传因素：与人类白细胞抗原B27（HLA-B27）密切相关，HLA-B27阳性者患强直性脊椎炎的风险明显高于阴性者，且家族中若有患病者，其他成员发病风险增高。 感染因素：部分研究认为某些细菌感染可能参与发病，如肺炎克雷伯菌等，可能通过分子模拟机制引发异常免疫反应。 病理改变 主要病理特征是附着点炎，即肌腱、韧带、关节囊等附着于骨的部位发生炎症，随后可出现骨化、强直等改变。病变最初累及骶髂关节，逐渐向上蔓延至脊柱，最终可能导致脊柱强直、畸形。 临床表现 症状 早期症状：多数患者早期表现为下腰部或骶髂部疼痛、僵硬，疼痛可为间歇性或持续性，休息时加重，活动后部分缓解。早晨起床时脊柱僵硬明显，称为“晨僵”，一般持续超过30分钟，活动后可改善。 中晚期症状：随着病情进展，脊柱活动度逐渐受限，可出现脊柱畸形，如腰椎前凸消失、驼背畸形、颈椎活动受限等。部分患者还可出现外周关节受累，以髋关节受累较为常见，表现为髋关节疼痛、活动受限等；也可累及膝关节、踝关节等。此外，还可能出现眼部病变，如葡萄膜炎、虹膜炎等；肺部病变，如肺上叶纤维化等。 体征：骶髂关节压痛、脊柱前屈、后伸、侧弯、转动受限，“4”字试验阳性等。 诊断 临床表现：有上述典型的腰背部疼痛、僵硬等症状。 影像学检查 X线：早期骶髂关节可见骨质疏松、关节间隙模糊等，晚期可见骶髂关节融合，脊柱呈“竹节样”改变。 CT：对于早期骶髂关节病变的诊断较X线更为敏感，可发现X线不易察觉的微小病变。 磁共振成像（MRI）：早期即可发现骶髂关节及脊柱附着点的炎症改变，有助于早期诊断。 实验室检查：HLA-B27阳性对诊断有一定提示作用，但并非确诊依据，血沉、C-反应蛋白等炎症指标常升高。 治疗 非药物治疗 运动锻炼：适当的体育锻炼有助于维持脊柱的活动度，如游泳、太极拳、广播体操等，可增强脊柱周围肌肉力量，维持关节功能。 物理治疗：热疗、按摩、针灸等物理治疗方法可缓解疼痛、减轻肌肉痉挛，改善局部血液循环。 药物治疗：常用药物包括非甾体抗炎药（如塞来昔布等），可缓解疼痛和炎症；改善病情抗风湿药（如柳氮磺吡啶等）；生物制剂（如肿瘤坏死因子拮抗剂等），对于病情较重、常规药物治疗效果不佳的患者有较好疗效。 特殊人群注意事项 儿童患者：儿童强直性脊椎炎相对少见，但一旦发病，需密切关注病情进展，因儿童处于生长发育阶段，治疗时需兼顾控制炎症和保障生长发育，药物选择需谨慎，避免影响骨骼发育，定期监测脊柱活动度、生长指标等。 老年患者：老年患者常合并其他基础疾病，药物治疗时需注意药物相互作用，同时要关注关节功能维护和生活质量改善，运动锻炼需根据身体状况适度进行。 女性患者：女性患者在妊娠、分娩等特殊时期，病情可能会有变化，妊娠期间用药需谨慎，避免使用对胎儿有影响的药物，分娩后需注意休息和康复，防止病情复发或加重。
系统性红斑狼疮的诊断需结合临床表现、实验室检查及分类标准综合判断，核心指标涵盖多系统受累表现及特异性自身抗体。 一、临床表现识别 1. 皮肤黏膜表现：面部蝶形红斑（双侧面颊对称水肿性红斑，不累及鼻唇沟）、亚急性皮肤型红斑（日光暴露部位红斑、鳞屑）、盘状红斑（隆起性红斑伴鳞屑，愈合后遗留瘢痕）、光敏感（日光照射后皮肤反应加重）、口腔溃疡（反复发作）、雷诺现象（肢端遇冷苍白→紫绀→潮红）。 2. 关节肌肉症状：对称性多关节炎（累及手、腕、膝等关节，晨僵但X线无侵蚀）、肌痛（无肌炎表现）。 3. 全身症状：不明原因发热（长期低热或高热）、乏力、体重下降。 4. 系统受累表现：肾脏损害（蛋白尿、血尿、肾功能异常）、血液系统异常（贫血、白细胞减少、血小板减少）、浆膜炎（胸膜炎、心包炎）、神经系统症状（头痛、癫痫、认知障碍）。 二、实验室检查关键指标 1. 自身抗体筛查：抗核抗体（ANA）阳性（滴度≥1：80）是主要筛查指标，敏感性高但特异性不足；抗双链DNA抗体（dsDNA）特异性高（与疾病活动度相关）；抗Sm抗体特异性>99%但敏感性低；抗RNP抗体与雷诺现象、肌炎相关；抗SSA/SSB抗体与干燥综合征重叠表现相关。 2. 补体与炎症指标：补体C3、C4降低常提示疾病活动；血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）升高反映炎症活动；免疫球蛋白IgG、IgM升高常见于活动期。 3. 抗磷脂抗体：抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物阳性提示血栓风险增加，需警惕抗磷脂综合征。 三、分类标准应用 采用2019年EULAR/ACR分类标准，总分由临床与免疫指标构成：10分即可确诊。临床指标包括皮肤黏膜（4分）、关节（2分）、肾脏（2分）、神经系统（2分）、浆膜腔（1分）等；免疫指标包括ANA阳性（3分）、dsDNA阳性（2分）、抗Sm阳性（2分）、补体降低（2分）等。积分≥10分符合诊断标准，积分<10分但≥6分且排除其他疾病可疑似诊断。 四、鉴别诊断要点 1. 其他自身免疫病：干燥综合征（口干、眼干突出）、类风湿关节炎（对称性多关节炎伴晨僵，类风湿因子阳性）、硬皮病（皮肤增厚、雷诺现象为主）、多发性肌炎（肌炎表现突出）。 2. 感染性疾病：病毒感染（EB病毒、巨细胞病毒等）可出现类似症状，需结合病毒抗体、核酸检测鉴别；结核感染可能累及多系统，需结合结核菌素试验、影像学检查。 3. 药物诱发狼疮：长期服用肼屈嗪、普鲁卡因胺等药物者，可出现ANA阳性但抗dsDNA抗体阴性，停药后症状缓解。 五、特殊人群诊断注意事项 1. 儿童患者：儿童SLE常以发热、关节痛、皮疹为首发表现，蝶形红斑少见，肾脏受累发生率高（约30%~50%），ANA阳性率高但抗dsDNA抗体可能阴性，需动态监测指标变化。 2. 老年患者：60岁以上发病者多为隐匿起病，关节肌肉症状突出，皮肤黏膜表现少，常合并基础病，易漏诊，需重点排查肾脏、心血管系统受累。 3. 妊娠期女性：妊娠可能诱发狼疮活动，需提前6个月评估抗磷脂抗体、补体水平，监测抗dsDNA抗体，避免免疫抑制剂期间妊娠，产后需警惕狼疮复发。
痛风的诊断涉及多项检查，血尿酸测定是重要指标但需结合其他情况，尿尿酸测定可区分类型但受干扰大，关节液检查发现尿酸盐结晶是金标准，影像学检查中X线早期不敏感、超声有价值、CT和MRI各有特点，还需其他检查评估整体状况及特殊人群需全面评估，同时要提醒痛风患者改善不良生活方式配合诊治 一、血尿酸测定 血尿酸是痛风诊断中最重要的实验室检查指标。血尿酸水平受多种因素影响，如饮食（大量摄入高嘌呤食物后血尿酸可暂时升高）、饮酒（尤其是啤酒）等。正常男性血尿酸值一般在150~416μmol/L，女性在89~357μmol/L，血尿酸升高是痛风发作的重要生化基础，大部分痛风患者会出现血尿酸水平升高，但也有部分急性发作期患者血尿酸水平正常，需结合其他检查综合判断。 二、尿尿酸测定 通过测定24小时尿液中尿酸的排泄量，有助于区分尿酸生成过多型和尿酸排泄减少型痛风。尿酸排泄减少型痛风患者24小时尿尿酸排泄量低于3.57mmol；尿酸生成过多型则高于此值。不过，尿尿酸测定受近期饮食、药物等因素干扰较大，比如近期大量食用高嘌呤食物或服用某些影响尿酸排泄的药物，都可能导致测定结果不准确，需要多次测定并结合临床情况分析。 三、关节液检查 对于疑似痛风性关节炎发作的患者，关节液检查是重要的确诊手段。抽取关节液后，在偏振光显微镜下观察，可发现呈双折光的针形尿酸盐结晶，这是痛风诊断的金标准之一。在急性发作期，关节液中白细胞计数通常会升高，以中性粒细胞为主。 四、影像学检查 1.X线检查：早期急性痛风性关节炎X线检查可无明显异常，随着病情进展，慢性期可见关节软骨缘破坏，关节面不规则，典型表现为穿凿样、虫蚀样骨质缺损，多见于第一跖趾关节等部位。但X线检查对于早期痛风的诊断敏感性较低，一般在痛风病程较长、出现明显骨质破坏时才会有较为特征性的表现。 2.超声检查：超声检查对痛风的诊断有一定价值，可发现关节腔内的尿酸盐结晶沉积，表现为双轨征等特征性超声图像。对于早期痛风患者，超声检查有助于发现关节内的细微病变，且超声检查无创、可重复性好，能在一定程度上弥补X线检查的不足，尤其适用于对肾功能不全等不适合进行CT、MRI检查患者的辅助诊断。 3.CT与MRI检查：CT检查对于痛风石的显示较为清晰，能准确判断痛风石的部位、大小等；MRI检查在早期痛风性关节炎的诊断中也有一定优势，可发现关节软组织的炎症改变等，但相对超声和X线检查，CT和MRI费用较高，一般不作为首选检查方法。 五、其他检查 对于一些不典型的痛风患者，还可能需要进行血常规、肾功能等其他检查，以了解患者的整体身体状况，排除其他可能导致关节疼痛等类似症状的疾病，比如血常规可了解患者有无感染等情况，肾功能检查有助于评估患者肾脏对尿酸的排泄功能等。在特殊人群中，如老年痛风患者，需要更全面评估其肝肾功能等基础情况来选择合适的检查项目；女性痛风患者除了常规检查外，还需考虑与更年期等生理状态对尿酸代谢的影响；对于有长期高嘌呤饮食、饮酒等不良生活方式的痛风患者，在进行各项检查的同时，需提醒其改善生活方式以配合痛风的诊治。
痛风大脚趾疼发作时要休息制动、冷敷，药物治疗可选用非甾体抗炎药等但需注意儿童等特殊人群用药，要调整生活方式控制饮食、多饮水，持续不缓解或反复发作需及时就医，疼痛缓解后要长期管理监测血尿酸等预防复发，不同人群如儿童等有相应注意事项。 一、一般处理措施 1.休息制动：当痛风大脚趾疼发作时，应立即让患者休息，避免继续行走或活动该脚趾，防止疼痛进一步加重。因为活动会增加脚趾关节的负担，导致炎症反应加剧。对于儿童患者，要确保其减少大脚趾的活动，比如可以让其坐着或躺着，将大脚趾抬高，以促进血液回流，减轻肿胀和疼痛。 2.冷敷：在发作初期，可以使用冷敷来缓解疼痛和肿胀。用冰袋或冷毛巾包裹后敷在大脚趾部位，每次冷敷15-20分钟，每天可进行3-4次。冷敷能够使局部血管收缩，减少炎性物质的渗出，从而减轻疼痛和肿胀。但要注意避免冻伤皮肤，尤其是儿童皮肤较为娇嫩，冷敷时间不宜过长，且要垫上毛巾等隔离开皮肤。 二、药物治疗辅助 1.非甾体抗炎药：非甾体抗炎药具有抗炎、止痛的作用，可用于缓解痛风大脚趾的疼痛。常见的如布洛芬等，但需要注意其可能存在的胃肠道等不良反应。对于儿童患者，要谨慎使用，因为儿童的肝肾功能发育尚未完全成熟，使用不当可能会对身体造成不良影响，一般优先选择对儿童相对更安全的方式，如上述的休息制动和冷敷等，若疼痛严重需在医生严格评估后谨慎使用。 2.秋水仙碱：秋水仙碱是治疗痛风急性发作的常用药物，但它的不良反应较多，如胃肠道反应等。在使用时要严格遵循医生的指导，尤其是对于老年患者或有基础疾病的患者，因为其肝肾功能可能有所减退，更容易出现不良反应。儿童一般不首选秋水仙碱治疗痛风急性发作。 三、生活方式调整 1.饮食控制：患者应避免食用高嘌呤食物，如动物内脏、海鲜、浓肉汤等。因为高嘌呤饮食会导致体内尿酸水平升高，诱发痛风发作。对于不同年龄的人群，饮食控制的要求基本相似，但儿童要注意保证营养均衡的前提下避免高嘌呤食物。例如，对于儿童患者，家长要合理安排其饮食，多提供蔬菜、水果、低脂牛奶等低嘌呤且营养丰富的食物。 2.多饮水：鼓励患者多饮水，每天饮水量应在2000ml以上，以增加尿量，促进尿酸的排泄。这对于降低体内尿酸水平，减少痛风发作频率有帮助。儿童患者也要保证充足的水分摄入，但要注意不要一次饮用过多，以免引起水中毒等问题，可以少量多次饮用。 四、就医评估与后续管理 1.及时就医：如果痛风大脚趾疼持续不缓解或反复发作，应及时就医。医生会进行详细的检查，如血尿酸检测、关节超声等，以明确病情的严重程度，并制定进一步的治疗方案。对于特殊人群，如老年患者或合并有其他基础疾病（如糖尿病、高血压等）的患者，就医评估更为重要，因为这些基础疾病可能会影响痛风的治疗和预后。 2.长期管理：在疼痛缓解后，患者需要进行长期的管理，包括定期监测血尿酸水平，遵循医生的建议进行降尿酸治疗等。同时，要保持健康的生活方式，预防痛风的再次发作。对于儿童患者，家长要帮助其养成良好的生活习惯，定期体检，关注血尿酸等指标的变化，以便早期发现和处理可能出现的痛风问题。