北京大学人民医院风湿免疫科
简介：北京大学人民医院，副主任医师，风湿免疫科，擅长：系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、痛风、常见风湿性疾病和疑难病的诊断治疗。
系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、痛风，常见风湿性疾病和疑难病的诊断治疗
副主任医师风湿免疫科
类风湿关节炎治疗以药物干预为核心，需结合非药物管理，目标是控制炎症、延缓关节破坏并维持功能。药物治疗以改善病情抗风湿药（DMARDs）为基础，联合对症药物及非药物干预，需长期规范进行。 一、药物治疗 1. 传统合成DMARDs：包括甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、来氟米特等，作为一线治疗，可延缓关节结构破坏，需2-3个月起效，长期使用需监测血常规、肝肾功能及感染风险。 2. 生物合成DMARDs：如TNF-α抑制剂、IL-6受体拮抗剂，适用于传统药物疗效不佳或病情进展快的患者，需皮下注射或静脉输注，可能增加感染风险，用药前需筛查结核、乙肝等感染指标。 3. 靶向合成DMARDs：如JAK抑制剂（托法替尼、巴瑞替尼），口服给药，适用于对生物制剂不耐受或禁忌的患者，需监测血栓、感染及肝功能指标。 4. 非甾体抗炎药（NSAIDs）：如双氯芬酸、塞来昔布，用于短期缓解疼痛和炎症，长期使用需注意胃肠道、心血管及肾功能风险，避免同时联用多种NSAIDs。 二、非药物治疗 1. 物理治疗：低强度有氧运动（如游泳、骑自行车）可改善关节活动度，减轻疼痛；关节功能锻炼（如握力训练、关节拉伸）需在康复师指导下进行，避免过度负重。 2. 作业治疗：通过辅助器具（如手杖、助行器）减轻关节负担，调整工作姿势，避免重复性关节损伤。 3. 患者教育：了解疾病进程，掌握自我管理技巧（如关节保暖、避免潮湿环境），增强治疗依从性。 4. 营养支持：补充Omega-3脂肪酸（如深海鱼油）可能减轻炎症反应，均衡摄入钙和维生素D预防骨质疏松，控制体重以减轻关节负荷。 三、特殊人群管理 1. 老年患者：优先选择甲氨蝶呤、羟氯喹等安全性高的药物，避免同时使用多种DMARDs，需定期监测肝肾功能及心血管指标，合并高血压、糖尿病时注意药物相互作用。 2. 儿童患者：罕见，需由专科医生评估，优先非药物干预（如物理治疗、运动疗法），严重炎症时可短期使用低剂量甲氨蝶呤，避免使用生物制剂（如TNF-α抑制剂）除非无替代方案。 3. 妊娠期患者：优先选择羟氯喹（FDA妊娠安全分级C类），避免使用甲氨蝶呤（有致畸风险），生物制剂（如依那西普）在妊娠晚期需谨慎，产后需调整哺乳期间用药。 4. 合并感染患者：活动性感染（如结核、乙肝）需先控制感染，再使用抗风湿药物，避免使用生物制剂及JAK抑制剂，可优先选择羟氯喹联合非甾体抗炎药。 四、治疗监测与调整 定期复查血常规、肝肾功能、血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）及类风湿因子（RF），每3个月评估病情活动度，达标治疗目标为达到临床缓解或低疾病活动度，需长期随访以调整药物方案，避免自行停药导致病情反复。 五、生活方式调整 避免吸烟（显著加重炎症反应），控制体重（BMI每降低1，关节负担减轻约40%），避免过度劳累及寒冷刺激，选择温水浴及热敷改善关节血运，适度运动（如太极拳、瑜伽）维持关节功能。
雷诺氏综合征是因寒冷或情绪激动诱发致肢端小动脉痉挛出现手指等皮肤颜色间歇性变化的血管功能障碍病，病因分原发性（与遗传等有关好发年轻女性）和继发性（由结缔组织病等引起伴原发病症状），临床表现为皮肤颜色按苍白青紫潮红顺序变化及相应感觉，诊断靠临床表现和激发试验等辅助检查，分原发性和继发性，治疗有一般（保暖等）和药物（用钙拮抗剂等，继发性针对原发病），特殊人群中儿童需严格保暖非药物干预，女性生理期孕期需监测，基础病患者要管理基础病。 一、定义 雷诺氏综合征是因寒冷或情绪激动等因素诱发，导致肢端小动脉痉挛，引起手指或脚趾皮肤颜色间歇性苍白、青紫和潮红改变的血管功能障碍性疾病。 二、病因构成 （一）原发性因素 可能与遗传、血管神经功能紊乱等有关，无明确基础疾病，多见于女性，好发于20~40岁年龄段。 （二）继发性因素 可见于结缔组织病（如系统性红斑狼疮、硬皮病等）、动脉硬化、血栓闭塞性脉管炎、胸廓出口综合征等疾病，此类患者除雷诺氏综合征表现外，常伴有原发病相关症状。 三、临床表现 典型表现为皮肤颜色呈间歇性苍白、青紫、潮红的顺序变化。发作时手指（或脚趾）先出现苍白，伴局部冷、麻、刺痛感；继而转为青紫，持续数分钟；最后转为潮红，伴有搏动性疼痛，一般持续数分钟至数十分钟，保暖或情绪稳定后可缓解，常呈对称性发作，好发于手指，偶累及脚趾。 四、诊断要点 （一）临床表现 依据典型的皮肤颜色间歇性变化及发作诱因等表现初步提示。 （二）辅助检查 1.激发试验：如冷水试验、握拳试验等，可诱发症状发作以辅助诊断；2.实验室检查：排查继发性因素，需进行自身抗体检测（如抗核抗体等）、血常规、血沉等；3.血管检查：多普勒超声等可评估肢端血管血流情况。 五、分类 （一）原发性雷诺氏病 无明确基础疾病，多与遗传、血管神经功能紊乱相关，好发于特定年龄段女性。 （二）继发性雷诺氏现象 由其他基础疾病引起，如结缔组织病、血管性疾病等，除雷诺氏综合征表现外，伴有原发病的相应症状。 六、治疗原则 （一）一般治疗 注意保暖，避免暴露于寒冷环境，减少情绪激动，戒烟（吸烟可加重血管痉挛），儿童患者需特别加强保暖，避免寒冷刺激。 （二）药物治疗 可使用钙离子拮抗剂（如硝苯地平）、α受体阻滞剂等，但儿童患者需谨慎用药，优先非药物干预；继发性患者需针对原发病进行治疗。 七、特殊人群注意事项 （一）儿童患者 需严格避免寒冷刺激，加强保暖护理，因儿童用药安全性需特别考量，优先采用非药物干预措施，如通过增加衣物、保持室内温暖等方式减少发作。 （二）女性患者 生理期或孕期时雌激素变化可能加重症状，需加强病情监测，注意保暖，必要时在医生指导下调整生活方式以控制症状。 （三）基础疾病患者 如患有结缔组织病等继发性雷诺氏现象相关基础病者，需积极管理基础病，定期复诊评估病情变化，严格遵循原发病治疗方案以控制雷诺氏综合征相关症状。
痛风治疗需兼顾急性发作期快速缓解症状与长期控制尿酸水平，预防复发，治疗方案需结合非药物干预与药物治疗，强调个体化调整。 一、非药物干预是长期管理基础，需贯穿全程。1. 饮食管理：避免摄入动物内脏、海鲜、浓肉汤等高嘌呤食物~，减少红肉、豆类等中嘌呤食物摄入，增加新鲜蔬菜、水果等低嘌呤食物；每日饮水2000ml以上，以白开水、淡茶水或苏打水为佳，促进尿酸排泄。2. 体重控制：超重或肥胖者需通过均衡饮食、规律运动将BMI控制在18.5~23.9范围内，避免快速减重（可能诱发急性发作），建议每周减重0.5~1kg。3. 生活方式调整：避免酗酒（尤其是啤酒），减少剧烈运动（如短跑、高强度间歇训练），选择游泳、散步等低强度运动；注意关节保暖，避免受凉、受潮，减少关节损伤风险。 二、急性发作期以快速缓解症状为目标。1. 药物选择：可使用非甾体抗炎药、秋水仙碱、糖皮质激素等药物，需根据患者个体情况（如肾功能、合并症）选择，避免药物相互作用。2. 特殊人群应对：老年患者需注意非甾体抗炎药对胃肠道和肾功能的潜在影响，必要时选择对肾脏影响较小的药物；合并消化性溃疡者慎用非甾体抗炎药，可优先考虑糖皮质激素局部注射。 三、高尿酸血症长期管理以控制尿酸为核心。1. 治疗目标：无症状高尿酸血症患者需将尿酸水平控制在360μmol/L以下，痛风发作频繁者（≥2次/年）需控制在300μmol/L以下；合并高血压、糖尿病、慢性肾病者，目标值可适当放宽至360μmol/L，但需个体化评估。2. 药物选择：抑制尿酸生成药物（如黄嘌呤氧化酶抑制剂）和促进尿酸排泄药物（如苯溴马隆、丙磺舒），需在医生指导下根据肾功能、尿酸排泄情况选择，避免药物对肝肾功能的影响。 四、特殊人群治疗需个体化调整。1. 儿童痛风：少见，多为继发性（如肾功能异常、血液病），优先排查病因，避免使用降尿酸药物，以非药物干预（如饮食调整、控制体重）为主，必要时短期使用小剂量秋水仙碱。2. 老年患者：肾功能减退者需调整药物剂量，避免使用经肾脏排泄为主的降尿酸药物，优先选择对肾功能影响小的药物；合并心脑血管疾病者需注意药物对心血管的潜在影响，避免非甾体抗炎药长期使用。3. 妊娠期女性：痛风急性发作时优先非甾体抗炎药（妊娠中晚期慎用）或糖皮质激素，避免使用秋水仙碱；缓解期需在医生指导下评估降尿酸治疗必要性，优先生活方式干预。 五、预防复发需长期坚持综合管理。1. 定期监测：每3~6个月复查血尿酸、肝肾功能及尿常规，根据结果调整治疗方案；痛风石患者需定期进行超声或双能CT检查，评估尿酸盐结晶变化。2. 诱因规避：避免突然停用降尿酸药物、过度劳累、关节外伤等诱发因素，保持规律作息，减少熬夜和精神压力。3. 健康教育：患者及家属需了解痛风发作信号（如关节红肿热痛），发作初期及时就医，避免自行用药延误治疗。
类风湿关节炎患者的饮食需以抗炎调节、营养均衡及规避炎症刺激为核心原则，结合个体年龄、代谢状态及合并症进行个性化调整。 一、抗炎饮食核心营养素摄入 1. 增加Omega-3脂肪酸摄入：深海鱼类（三文鱼、沙丁鱼）、亚麻籽等食物中的DHA与EPA可抑制促炎因子（如TNF-α、IL-6）合成，研究显示每周摄入2-3次深海鱼可降低关节肿胀评分20%-30%。 2. 补充维生素D与钙：血清25(OH)D水平＜20ng/ml的患者炎症指标显著升高，每日建议摄入维生素D 800-1000IU（可通过日照或补充剂），同时保证每日1000mg钙摄入（如低脂奶制品、豆制品）以预防骨质疏松。 3. 适量添加姜黄素：姜黄根茎提取物中的姜黄素具有抑制NF-κB通路作用，临床试验显示每日500mg姜黄素可改善晨僵时长，建议餐后服用以提升生物利用度。 二、营养均衡与代谢管理 1. 优质蛋白摄入：每日蛋白质摄入量以0.8-1.2g/kg体重为宜（如鸡胸肉、低脂酸奶、豌豆），维持肌肉量以减少关节负荷，研究表明蛋白质缺乏患者1年内关节侵蚀风险增加40%。 2. 限制精制糖与反式脂肪：果糖会促进促炎细胞因子释放，建议用甜菊糖苷替代添加糖；避免油炸食品、植脂末等反式脂肪来源，减少炎症介质生成。 3. 膳食纤维补充：每日摄入25-30g膳食纤维（燕麦、芹菜、奇亚籽），改善肠道菌群多样性以降低全身炎症反应，同时避免过量产气食物（如洋葱、碳酸饮料）诱发腹胀。 三、饮食禁忌与刺激规避 1. 高酸性食物：过量摄入醋、柠檬等酸性食物可能加重甲氨蝶呤相关胃肠道刺激，建议餐后服用药物并避免空腹食用。 2. 酒精与咖啡因：每日酒精摄入量＞20g（约200ml啤酒）会增加生物制剂感染风险，咖啡因摄入＞400mg/日可能降低药物疗效，建议控制在100mg/日以内。 3. 食物不耐受排查：约15%-20%患者存在麸质或乳制品不耐受，建议尝试3-4周无麸质饮食后观察关节症状变化，确诊后需长期规避。 四、特殊人群饮食策略 1. 老年患者：每日需额外补充1000IU维生素D，同时控制钠盐摄入（＜5g/日）以减轻水肿；优先选择清蒸而非红烧烹饪方式，避免加重肾脏代谢负担。 2. 儿童患者：严格禁止使用姜黄素补充剂（缺乏儿童安全数据），以新鲜蔬果替代加工零食，每日保证30分钟户外活动促进内源性维生素D合成。 3. 合并糖尿病患者：采用低GI饮食（如全谷物、杂豆），碳水化合物占比控制在45%-50%，避免高纤维食物与降糖药同时服用（间隔1-2小时）。 五、饮食与药物协同原则 甲氨蝶呤治疗患者需增加叶酸摄入（400μg/日），预防黏膜损伤；生物制剂（如TNF-α抑制剂）使用期间避免生食（如生鱼片、刺身），降低诺如病毒感染风险。饮食调整需与主治医生沟通，以个体症状改善为最终评估标准。
痛风目前无法根治，临床治疗目标是长期控制血尿酸水平在安全范围（男性＜420μmol/L，女性＜360μmol/L），减少急性发作频率，预防关节破坏与肾功能损害。 一、痛风患者的忌口原则 1. 严格限制高嘌呤食物摄入：动物内脏（肝、肾等）、海鲜（凤尾鱼、沙丁鱼等）、浓肉汤、啤酒等，此类食物嘌呤含量＞150mg/100g，过量摄入会显著升高血尿酸。 2. 控制中嘌呤食物摄入：牛肉、羊肉、猪肉等红肉，以及豆类（黄豆、黑豆）及其制品，建议每日摄入量＜100g，且需结合尿酸控制水平动态调整。 3. 避免酒精摄入：酒精会抑制尿酸排泄，啤酒因含大量嘌呤及酒精双重作用风险最高，白酒、红酒虽嘌呤含量低，但仍需严格限制。 4. 增加低嘌呤食物摄入：新鲜蔬菜（如黄瓜、番茄、芹菜）、水果（樱桃、草莓）、全谷物（燕麦、糙米）、低脂奶制品，此类食物嘌呤含量＜50mg/100g，且富含膳食纤维与抗氧化物质，有助于尿酸排泄。 二、综合管理措施 1. 非药物干预：每日饮水量≥2000ml（白开水、淡茶水），保持尿量＞2000ml/d；控制体重（BMI维持18.5~23.9），避免快速减重导致酮症诱发急性发作；规律运动（每周≥150分钟中等强度有氧运动，如快走、游泳），避免剧烈运动或突然大量运动。 2. 药物治疗：尿酸长期＞480μmol/L或有痛风石者，需在医生指导下使用降尿酸药物，如别嘌醇、非布司他等，需定期监测血尿酸、肝肾功能及血常规。 3. 急性发作期处理：发作时优先使用非甾体抗炎药、秋水仙碱或糖皮质激素缓解症状，避免自行调整药物剂量或停药，以免诱发血尿酸反跳。 三、特殊人群注意事项 1. 儿童痛风：罕见，多为继发性（如肾功能不全、血液病），需排查病因，避免使用影响肾功能的药物，优先通过饮食调整（限制高嘌呤食物）与充分补水控制。 2. 老年患者：肾功能减退者（肾小球滤过率＜60ml/min）需谨慎使用促尿酸排泄药物，优先选择抑制尿酸生成药物，同时监测肾功能变化。 3. 孕妇：孕期痛风罕见，急性发作时优先非甾体抗炎药（如布洛芬）短期使用，避免秋水仙碱（FDA妊娠C类），产后需评估哺乳安全性。 4. 合并基础疾病者：合并高血压、糖尿病、高脂血症者需同步管理基础疾病，降压药首选氯沙坦（兼具降尿酸作用），避免使用噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）。 四、长期管理要点 1. 定期监测：每3~6个月复查血尿酸、肝肾功能，每年评估是否存在痛风石或关节损伤； 2. 避免诱因：避免突然大量食用高嘌呤食物、酗酒、过度劳累或受凉，这些均可能诱发急性发作； 3. 心理调节：痛风为慢性疾病，需避免焦虑情绪，保持规律作息与良好心态，可通过科普学习增强自我管理能力。 痛风管理需长期坚持综合措施，通过饮食控制、药物治疗、生活方式调整实现临床缓解，降低复发风险。