首都医科大学附属北京安贞医院心血管内科
简介：
主任医师
重度心衰晚期各系统功能严重失代偿，循环系统呈现端坐呼吸、静息及活动后气促、下肢对称性可凹陷性水肿、肝脏淤血肿大等；呼吸系统有呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、呼吸频率加快、发绀等；消化系统出现胃肠道淤血致腹胀、食欲减退、肝脏淤血影响肝功能等；泌尿系统因肾灌注不足致尿量明显减少；神经系统因心输出量锐减出现意识障碍如嗜睡、烦躁不安甚至昏迷，老年患者、长期心血管病史患者及女性患者在意识方面各有不同受影响情况 一、循环系统相关晚期症状 重度心衰晚期时循环系统功能严重失代偿，患者端坐呼吸为常见表现，即便静息状态下也会气促，活动后加剧，这是由于心脏泵血能力极度低下，肺循环淤血达严重程度，气体交换受阻。同时体循环淤血显著，下肢呈现对称性、可凹陷性水肿，严重时蔓延至全身，肝脏因淤血肿大，患者伴有腹胀、食欲减退，是体循环回流受阻、体液大量潴留所致。 二、呼吸系统相关晚期症状 呼吸困难是重度心衰晚期呼吸系统的突出表现，除端坐呼吸外，夜间阵发性呼吸困难也较为典型，睡眠中因平卧使回心血量增加，肺淤血突然加重，导致患者憋醒，需坐起喘息缓解。另外，由于肺功能因淤血进一步受损，患者呼吸频率加快，血氧饱和度下降，严重时出现发绀。 三、消化系统相关晚期症状 体循环淤血致使胃肠道淤血，患者出现明显腹胀，食欲大幅减退，肝脏淤血肿大，肝功能可能受影响，进而加重消化功能障碍。长期的消化吸收不良还会导致患者消瘦，营养状况进一步恶化。 四、泌尿系统相关晚期症状 重度心衰晚期肾灌注不足，肾小球滤过率显著下降，患者尿量明显减少，甚至无尿，肾脏排泄功能严重受限，体液代谢失衡加剧，进一步加重水肿等症状，形成恶性循环。 五、神经系统相关晚期症状 心输出量锐减使脑部供血不足、缺氧，患者可出现意识障碍，如嗜睡、烦躁不安等，严重时可能发展为昏迷。对于不同人群，老年患者各器官功能衰退基础上，晚期症状对脑部的影响更易导致意识等方面的显著改变；有长期心血管病史患者，既往病史使神经系统对缺血缺氧的耐受更差；女性患者虽个体差异存在，但基本是在心衰整体恶化基础上，神经系统功能因心功能不全受到影响，需在护理中格外关注意识状态变化，及时采取改善脑灌注等相应措施。
心衰患者服药期间需严格遵循用药方案，同时通过症状监测、生活方式调整、特殊人群管理及药物相互作用防范等方面综合管理，以维持药物疗效并降低病情恶化风险。 一、严格遵循用药方案，确保药物依从性 心衰药物（如利尿剂、ACEI/ARB类、β受体阻滞剂等）需长期规律服用，擅自停药或漏服可能导致体液潴留、血压波动，增加急性心衰发作风险。老年患者可使用分药盒、手机闹钟等辅助工具建立服药提醒机制，合并认知障碍者建议家属协助监督；儿童患者需在医生指导下调整剂量，避免因药物代谢特点导致不良反应。 二、密切监测症状变化，及时反馈异常情况 每日监测体重（晨起空腹排尿后），3天内体重增加超1-2kg提示潜在体液潴留，需警惕心功能恶化。关注尿量变化，尿量减少（＜1500ml/d）伴随下肢水肿加重可能提示利尿剂效果不足。监测活动耐量，如平地行走距离缩短、爬楼时气短加重，或夜间阵发性呼吸困难频率增加，需立即联系医生。 三、重视生活方式调整，辅助药物治疗效果 严格限制钠盐摄入（每日＜5g），避免腌制食品、加工肉等高钠食物，可通过使用低钠调味料改善口味。控制液体摄入（每日＜1500ml），避免过量饮水或高水分食物（如粥、汤类）加重容量负荷。规律作息，避免熬夜或过度劳累，适度进行低强度活动（如散步，每次20-30分钟，每周3-5次）以增强心功能储备。 四、特殊人群注意事项，个体化管理策略 老年患者需定期监测肝肾功能，β受体阻滞剂可能引起心动过缓，若心率＜55次/分钟需及时就诊。合并糖尿病患者需每日监测空腹及餐后2小时血糖，避免利尿剂导致的电解质紊乱加重血糖波动。肾功能不全患者需避免非甾体抗炎药（如布洛芬），防止加重肾损伤。妊娠期女性禁用ACEI/ARB类药物，用药前需经产科医生评估风险。 五、规范药物相互作用，优化用药安全 同时服用抗凝药（如华法林）时，需定期监测INR值（维持2-3），避免出血风险。服用洋地黄类药物期间，需监测血钾水平（维持3.5-5.0mmol/L），低钾血症可能诱发心律失常。合并高血压患者需避免自行加用非甾体抗炎药，防止血压反跳；服用利尿剂时需增加富含钾食物（如香蕉、菠菜）摄入，预防低钾血症。
高血压治疗包含非药物的体重管理、运动干预、限盐摄入、戒烟限酒及药物治疗的个体化选用，饮食需低盐、补充钾钙、控制总热量、适量摄入优质蛋白质，特殊人群中老年人降压不宜过快过低要防体位性低血压，孕妇优先非药物治疗必要时选对胎儿影响小的降压药，儿童青少年有高危因素的要重视生活方式干预。 一、高血压的治疗 1.非药物治疗： 体重管理：将体重指数（BMI）维持在18.5~23.9kg/m2，超重或肥胖者需减轻体重，每减轻1kg可使收缩压降低1~2mmHg，通过合理饮食与运动实现体重控制。 运动干预：每周进行至少150分钟中等强度有氧运动（如快走、慢跑），运动可使收缩压降低5~8mmHg，运动频率与强度需根据个体身体状况调整。 限盐摄入：每日钠盐摄入量应少于5g，减少咸菜、腌制品等高盐食物摄入，烹饪时减少盐与酱油使用，可借助醋、柠檬汁等调味，减少钠摄入可使收缩压降低2~8mmHg。 戒烟限酒：吸烟损伤血管内皮，饮酒过量升高血压，应严格戒烟，男性每日酒精摄入量不超25g，女性不超15g。 2.药物治疗：依据病情选择合适降压药物，如钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂等，药物选用遵循个体化原则。 二、高血压的饮食 1.低盐饮食：减少钠盐摄取为关键，避免食用高盐食品，烹饪时降低盐与酱油用量，利用醋、柠檬汁等调味。 2.补充钾钙：增加含钾食物（如香蕉、土豆、菠菜）摄入，钾有助于排钠降压；增加奶制品、豆制品等含钙食物，钙可能通过调节神经递质辅助降压。 3.控制总热量：保持均衡饮食，避免超重或肥胖，依身体活动量合理安排饮食，防止热量过剩致血压升高。 4.适量蛋白质：选取优质蛋白质（如瘦肉、鱼类、豆类），减少饱和脂肪与胆固醇摄入，避免过多食用肥肉、动物内脏等。 三、特殊人群注意事项 1.老年人：降压不宜过快过低，警惕体位性低血压，需定期监测血压，调整治疗方案时谨慎操作。 2.孕妇：高血压治疗需兼顾母婴安全，优先以非药物治疗为主，必要时在医生指导下选用对胎儿影响小的降压药物。 3.儿童青少年：有高血压家族史或肥胖等高危因素的儿童，应重视生活方式干预，包括控制体重、增加运动、合理饮食，避免过早摄入高盐高脂食物。
冠心病患者接受心脏支架植入术并非一劳永逸，支架仅能解除特定血管狭窄，无法阻止冠心病的整体病理进程，仍存在多种风险因素。 一、支架术后仍面临再狭窄风险。1. 支架内再狭窄的发生率：临床研究显示，裸金属支架术后1年再狭窄率约15%~30%，药物洗脱支架可降至5%~15%，但无论哪种类型，均非零风险。2. 再狭窄的影响因素：患者自身的血管修复功能、高血压、糖尿病等基础疾病，以及支架植入部位的血管直径、斑块性质等均会影响再狭窄概率。例如，合并糖尿病的患者再狭窄率较非糖尿病患者高2~3倍。 二、支架内血栓形成风险不容忽视。1. 血栓发生的诱因：支架植入会损伤血管内皮，术后需双联抗血小板药物（阿司匹林+P2Y12受体抑制剂）抑制血小板聚集。若患者未遵医嘱规律服药，或因出血等不良反应自行停药，可能导致血小板过度激活，形成血栓。2. 血栓的危害：支架内血栓可导致急性心肌梗死，甚至猝死，临床数据显示支架术后30天内是血栓高发期，需高度重视。 三、原有血管病变及新发狭窄可能进展。1. 多支血管病变的影响：冠心病常伴随多支血管狭窄，支架仅解决单支或少数血管的问题，其他未处理血管可能出现新的狭窄或闭塞。2. 动脉粥样硬化的系统性进展：即使支架植入成功，患者若未控制危险因素，如高胆固醇血症（低密度脂蛋白胆固醇持续高于1.8mmol/L）、高血压（血压＞140/90mmHg）、吸烟等，全身动脉粥样硬化进程不会停止，其他血管可能出现新的病变。 四、特殊人群需更严格的术后管理。1. 高龄患者（≥75岁）：器官功能退化，双抗治疗耐受性降低，出血风险增加，需个体化调整抗栓方案，避免因出血导致生活质量下降。2. 糖尿病患者：血糖控制不佳会显著降低血管内皮修复能力，研究显示糖化血红蛋白每升高1%，支架再狭窄风险增加12%，需定期监测血糖，将糖化血红蛋白控制在7%以下。3. 女性患者：女性激素可能影响药物代谢，双抗方案需根据个体差异调整，避免过度抗栓或出血风险失衡。 总之，心脏支架是治疗冠心病的有效手段，但术后需长期坚持药物治疗、生活方式调整和定期复查，才能最大程度降低再狭窄、血栓及其他血管病变进展风险。
冠心病术后需重点关注用药管理、生活方式调整、并发症预防、心理调节及定期复查，以降低复发风险、促进康复。 一、用药管理 1. 坚持抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）使用，需长期服用以预防血栓形成，老年人合并胃肠道疾病时需监测黑便、牙龈出血等出血迹象，避免自行停药；糖尿病患者需警惕低血糖风险，与主治医生沟通调整药物方案。 2. 他汀类药物（如阿托伐他汀）用于控制血脂，术后1~3个月复查血脂，目标低密度脂蛋白胆固醇<1.8mmol/L，女性绝经后需加强血脂监测，合并慢性肾病者需注意药物对肾功能影响。 二、生活方式调整 1. 饮食以低脂（每日脂肪占总热量20%~30%）、低盐（<5g/日）、高纤维为主，控制总热量避免肥胖，糖尿病患者碳水化合物占比50%~60%，优先选择深海鱼、坚果补充Omega-3脂肪酸，减少反式脂肪酸摄入。 2. 运动遵循“循序渐进”原则，术后6周内以散步、太极拳等低强度活动为主，每次15~30分钟，每周3~5次；6周后可增至快走、慢跑等中等强度运动，运动中若出现胸痛、心悸需立即停止，老年人及合并心衰者需在康复师指导下制定运动方案。 三、并发症预防 1. 感染防控：保持手术切口清洁干燥，避免接触呼吸道感染患者，流感季节接种流感疫苗；合并高血压、糖尿病者需将血压、血糖控制在目标值（血压<130/80mmHg，糖化血红蛋白<7%）。 2. 血栓风险：避免久坐（每1小时起身活动），长途旅行时穿医用弹力袜，避免剧烈咳嗽、用力排便等增加腹压动作；女性更年期后雌激素水平变化可能影响血管弹性，需加强血脂、血压监测。 四、心理调节 术后焦虑抑郁发生率约20%，家属需鼓励患者参与病友互助小组，培养兴趣爱好（如书法、园艺）分散注意力；必要时寻求心理医生评估，使用抗焦虑药物（如舍曲林）需经精神科医生指导，避免自行调整剂量。 五、定期复查 术后1个月复查心电图、心肌酶谱；3个月复查血脂、肝肾功能、心脏超声；6个月复查冠脉CTA或造影，评估血管通畅情况。合并房颤、肾功能不全等基础病者需缩短复查间隔，女性患者若出现不明原因乏力、胸闷，需提前就诊排查心肌缺血。