江苏省人民医院心血管内科
简介：
房颤、心动过缓、心动过速、高血压、冠心病、早博等疾病的诊治。
副主任医师心血管内科
偶发室上性早搏是起源于希氏束分叉以上、每分钟发作次数少于5次的过早搏动，发生机制与自主神经功能紊乱、生理性因素及基础心脏疾病等有关，临床表现为部分人无症状或有轻微心悸感、听诊可闻提前心跳及较长代偿间歇，通过心电图等检查诊断，一般人群去除诱因随访观察，特殊人群如儿童、老年人、有基础心脏疾病者需根据具体情况综合评估处理，多数通过去除诱因和随访观察即可，特殊人群需更细致关注处理。 发生机制 心脏的正常起搏点是窦房结，它按一定的频率发放冲动，使心脏规律地收缩和舒张。而室上性早搏是由于心房内或房室交界区的某个异位起搏点兴奋性增高，在窦房结冲动尚未到达之前，提前发出冲动，引起心室收缩。其发生可能与多种因素有关，比如自主神经功能紊乱，当交感神经或迷走神经功能失调时，可能影响心脏的电活动稳定性，导致异位起搏点提前发放冲动；另外，一些生理性因素，像过度疲劳、精神紧张、大量吸烟、饮酒、喝浓茶或咖啡等，也可能诱发偶发室上性早搏；对于有基础心脏疾病的人群，如冠心病、心肌病、心肌炎等，心脏的结构和功能发生改变，也容易出现异位起搏点异常放电，引发室上性早搏。 临床表现 症状方面：很多偶发室上性早搏的患者可能没有明显症状，部分人可能会感觉到心脏“漏跳”一拍，或者有短暂的心悸感，这种心悸感通常比较轻微，持续时间较短，一般不影响日常生活。 体征方面：在进行心脏听诊时，可以听到提前出现的心跳，之后有较长的代偿间歇，即过早搏动后的心跳间隔比正常心跳间隔长。 诊断方法 心电图检查：这是诊断偶发室上性早搏的重要手段。常规心电图可以记录到心脏的电活动情况，在心电图上表现为提前出现的P波，其形态与窦性P波不同，QRS波群形态通常正常（除非合并有室内差异性传导等情况），代偿间歇多为完全性代偿间歇，即早搏前后的两个窦性P波的间距等于正常P-P间距的两倍。动态心电图（Holter）检查可以连续记录24小时甚至更长时间的心电图，能够更准确地评估早搏的发作频率、分布情况以及是否合并有其他心律失常等，对于偶发室上性早搏的诊断和病情评估有重要价值。 处理原则 一般人群：如果没有基础心脏疾病，且偶发室上性早搏没有引起明显症状，通常不需要特殊的药物治疗，主要是去除诱发因素。比如要避免过度疲劳，保证充足的睡眠；减少吸烟、饮酒、喝浓茶或咖啡等刺激性物质的摄入；保持心情舒畅，避免精神过度紧张。定期进行随访观察即可，一般建议每隔一段时间（如3-6个月）复查心电图或动态心电图，了解早搏的变化情况。 特殊人群 儿童：儿童出现偶发室上性早搏时，首先要询问病史，了解近期是否有感染等情况，因为儿童的心肌炎等心脏疾病可能会导致早搏。要注意让儿童保证充足的休息，避免剧烈运动。如果是由于感染等因素诱发的早搏，在积极治疗原发感染性疾病后，早搏可能会消失。同时，要定期进行心脏超声等检查，观察心脏结构和功能是否有异常。 老年人：老年人出现偶发室上性早搏时，要考虑是否合并有冠心病、高血压性心脏病等基础疾病。要密切关注血压、血糖等指标的变化，因为这些指标的异常也可能影响心脏电活动。在生活方式上，要注意低盐、低脂饮食，适度进行一些平缓的运动，如散步等。如果早搏频繁出现或者伴有心慌、胸闷等不适症状，需要进一步评估是否需要药物干预，但用药要谨慎，因为老年人对药物的耐受性和不良反应的敏感性可能与年轻人不同。 有基础心脏疾病的人群：对于本身患有冠心病、心肌病等基础心脏疾病的患者出现偶发室上性早搏，首先要积极治疗基础心脏疾病。同时，对于早搏的处理要更加谨慎，需要综合评估早搏对心脏功能的影响等情况。如果早搏是由基础疾病引起的心肌缺血等因素导致的，在改善心肌缺血等治疗基础上，根据具体情况考虑是否需要使用抗心律失常药物，但要注意药物之间的相互作用以及对基础疾病的影响。 总之，偶发室上性早搏需要根据不同人群的具体情况进行综合评估和处理，大多数情况下通过去除诱因和定期随访观察即可，但对于特殊人群需要更加细致地关注和处理。
先天性心脏病是胎儿时期心脏及大血管在胚胎发育关键期（妊娠8周内）因遗传或环境因素导致的结构或功能异常，出生时即存在，多数患者需通过医学干预（手术/介入）改善生活质量，未经治疗者可能因心功能不全、肺部感染等并发症影响寿命。 1. 分类体系：根据解剖结构和血流动力学特征分为三大类。一、左向右分流型（非青紫型），包括房间隔缺损（ASD），普通人群发病率约0.5%~1%，女性多见，缺损直径＜5mm时多数无症状，＞10mm可致左心负荷增加；室间隔缺损（VSD），活产婴儿发生率约0.2%~0.3%，小型缺损（＜5mm）自然闭合率约50%，大缺损需学龄前干预；动脉导管未闭（PDA），早产儿发生率约10%~15%，与母体孕期感染（如巨细胞病毒）相关，未闭导管可致左心室容量负荷增加。二、右向左分流型（青紫型），以法洛四联症（TOF）最典型，活产婴儿发生率约0.1%~0.3%，因肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨、右心室肥厚导致右向左分流，新生儿即可出现青紫，哭闹或活动后加重，严重时可发生缺氧发作。三、无分流型（阻塞型），如肺动脉瓣狭窄，因瓣膜融合导致右心室射血阻力增加，重度狭窄（瓣口面积＜0.5cm2/m2）可影响心功能，合并漏斗部狭窄者需手术解除梗阻。 2. 发病机制：遗传与环境因素共同作用。遗传因素包括染色体异常（如21三体综合征患者先心病发生率约40%）、单基因突变（如NKX2-5基因变异与先天性室间隔缺损相关）；环境因素以母亲孕期（妊娠1~3个月）为关键期，感染（风疹病毒、柯萨奇病毒）可致畸形率增加10~20倍，接触电离辐射（如γ射线＞100mSv）、化学毒物（如汞、铅），或孕期酗酒、吸烟（尼古丁暴露可致动脉导管未闭风险增加2倍）等不良生活方式可增加发病风险。 3. 临床表现差异：婴幼儿期（0~3岁）常见喂养困难（吃奶时间＞40分钟/次）、体重增长缓慢（＜100g/周）、反复呼吸道感染（每年≥3次）、多汗（尤其吃奶时）、呼吸急促（＞60次/分钟），青紫型患者可见口唇、指甲发绀，哭闹或吃奶后加重；儿童及成人患者（＞12岁）多因体检发现，活动耐力下降（如快速爬楼后气促）、心悸、胸闷，部分无症状者（如小型房间隔缺损）仅在体检超声时发现，女性患者可能因长期心功能不全出现月经量减少。 4. 诊断与评估手段：超声心动图为核心诊断工具，可显示心脏结构（如瓣膜形态、室壁厚度）和血流动力学改变（如分流速度、方向）；心电图可辅助判断心律失常（如室上性心动过速）；心导管检查适用于复杂病例（如主动脉缩窄），可测定心腔内压力和血氧饱和度；产前超声筛查（孕18~24周）可发现约70%严重畸形（如法洛四联症），对有家族史者建议行胎儿心脏超声+染色体核型分析。 5. 治疗原则：分手术、介入、药物治疗。手术治疗包括室间隔缺损修补术（适用于缺损＞5mm或合并左心扩大）、法洛四联症根治术（建立右心室流出道通畅）；介入治疗通过导管封堵缺损（如房间隔缺损封堵术），适用于缺损直径＜30mm且边缘完整者；药物治疗仅用于缓解症状，如利尿剂（呋塞米）减轻水肿、血管紧张素转换酶抑制剂（卡托普利）改善心室重构，需根据心功能分级个体化使用。治疗时机需结合病情，小型无症状缺损可每6~12个月随访超声，重度畸形（如完全性大动脉转位）需新生儿期（＜28天）干预。 6. 特殊人群管理：婴幼儿患者（＜1岁）需少量多餐喂养（避免呛奶），每日饮水量控制在150ml/kg以内，预防呼吸道感染（避免去人多场所，必要时接种流感疫苗）；女性患者孕前需评估心功能（心功能Ⅲ级以上建议避孕），妊娠期间每4周产检，避免剧烈运动（如跑步、游泳），产后监测心功能变化；老年患者（＞60岁）合并高血压者控制血压＜130/80mmHg，手术前评估肝肾功能（血肌酐＜133μmol/L）和凝血功能（INR＜2.0）；合并其他疾病（如唐氏综合征）患者需多学科协作，避免使用影响QT间期的药物（如某些抗生素）。
低压高会对心脑血管系统、肾脏、眼底、脑部、外周血管等造成多方面损害，如增加动脉硬化风险、引发高血压性心脏病、导致肾动脉硬化及慢性肾功能不全、造成眼底动脉硬化及病变、引起脑部血管问题、影响外周血管血液循环等，且年龄、生活方式、病史等因素会影响其损害程度。 一、对心脑血管系统的损害 （一）增加动脉硬化风险 低压高会使外周血管阻力持续处于较高状态，长期如此会促使动脉壁受到持续的压力冲击，加速动脉硬化的进程。动脉壁弹性下降，变得僵硬，影响血管的正常舒张和收缩功能。例如，有研究表明，舒张压持续高于90mmHg的人群，动脉粥样硬化的发生概率显著高于舒张压正常人群。动脉硬化进一步发展可能导致血管狭窄，影响血液的正常流通，增加心脑血管事件的发生风险。 年龄因素：随着年龄增长，血管本身就有逐渐老化的趋势，低压高会加重这一老化进程，老年人群中低压高引发动脉硬化等问题的情况更为常见。 生活方式：长期高盐饮食、缺乏运动等不良生活方式会加剧低压高对动脉硬化的影响，加速病情发展。 （二）引发高血压性心脏病 低压高使得心脏在舒张期需要克服更高的外周阻力来充盈血液，左心室需要加强收缩才能将血液泵出，久而久之会导致左心室肥厚、扩大，最终发展为高血压性心脏病。患者可能出现心悸、气短等症状，严重时会影响心脏的泵血功能，导致心力衰竭等严重后果。 性别因素：一般来说，在相同血压水平下，男性和女性在高血压性心脏病的发病风险上可能存在一定差异，但低压高对心脏的损害是普遍存在的。 病史因素：本身有心血管基础病史的人群，低压高更容易诱发高血压性心脏病，病情进展可能更为迅速。 二、对肾脏的危害 （一）导致肾动脉硬化 低压高引起的持续高血压状态会影响肾脏的血管，导致肾动脉硬化。肾动脉狭窄会使肾脏供血不足，影响肾脏的正常滤过功能。肾脏的肾小球等结构会因缺血缺氧而发生损伤，进而影响尿液的生成和排泄，导致肾功能逐渐减退。 年龄因素：老年人肾脏本身功能有所下降，低压高对肾动脉硬化的影响更为明显，更容易出现肾功能受损情况。 生活方式：长期熬夜、过度劳累等不良生活方式会加重低压高对肾脏的损害，影响肾动脉硬化的发展进程。 （二）引发慢性肾功能不全 随着肾动脉硬化的进一步发展，肾脏的功能会逐渐恶化，最终可能引发慢性肾功能不全。患者会出现蛋白尿、水肿等症状，病情严重时需要进行透析等肾脏替代治疗。 病史因素：有肾脏基础疾病的人群，低压高会使病情恶化速度加快，更容易进展到慢性肾功能不全阶段。 三、对眼底的危害 （一）造成眼底动脉硬化及病变 低压高会使眼底的血管受到影响，导致眼底动脉硬化。眼底动脉狭窄、硬化会影响视网膜的血液供应，进而引起视网膜病变。患者可能出现视力下降、视物模糊等症状，严重时可能导致失明。 年龄因素：老年人眼底血管相对脆弱，低压高对眼底动脉硬化及病变的影响更为显著，视力受损风险更高。 生活方式：长期过度用眼等不良生活方式会加重低压高对眼底的损害，加速眼底病变的发生发展。 四、对其他器官和系统的影响 （一）对脑部的影响 低压高可能导致脑部血管痉挛或供血不足。当脑部血管受到影响时，可能引发头晕、头痛等症状，长期低压高还可能增加脑梗死等脑血管疾病的发生风险。例如，研究发现舒张压升高与脑梗死的发生密切相关，舒张压每升高10mmHg，脑梗死的发病风险增加一定比例。 年龄因素：中老年人群低压高对脑部的影响更为突出，脑部血管调节功能相对较弱，更容易受到低压高的不良影响。 病史因素：有脑血管基础病史的人群，低压高会大大增加脑部再次出现问题的风险，如脑梗死复发等。 （二）对外周血管的影响 低压高会影响外周血管的血液循环，除了对心脑血管、肾脏、眼底等部位的血管影响外，还可能导致四肢末梢血管供血不足。患者可能出现四肢发凉、麻木等症状，影响生活质量。 生活方式因素：长期处于寒冷环境等不良生活方式会加重低压高对外周血管的影响，使四肢末梢血管供血不足的症状更为明显。
急性心肌梗死患者需进行多方面护理，包括病情观察（监测生命体征、心电图）、休息与活动（急性期绝对卧床后逐步增加活动量）、疼痛护理（药物止痛、营造舒适环境）、吸氧护理（鼻导管吸氧）、饮食护理（流质等过渡、低盐低脂易消化等）、心理护理（沟通安慰）、并发症预防护理（防便秘、肺部感染）以及特殊人群（老年、女性）的针对性护理。 心电图监测：将患者连接至心电图监护仪，密切观察心电图的ST-T段变化、心律失常等情况。ST段抬高是急性心肌梗死的典型心电图表现之一，通过持续心电图监测能及时发现心肌缺血加重或再梗死等情况。 休息与活动 急性期休息：发病后1-3天内应绝对卧床休息，避免任何体力活动，以减少心肌耗氧量。因为活动会增加心肌的需氧量，可能导致心肌缺血进一步加重。患者的生活起居如进食、排便等均需在床上进行。 逐步增加活动量：随着病情的稳定，可逐步增加活动量。第4-5天可在床上坐起，第1-2周可床边活动，第2-3周可在室内缓步走动等。活动量的增加应根据患者的耐受情况逐渐进行，以不引起心悸、胸痛等不适症状为度。对于老年患者或伴有其他基础疾病的患者，活动量的增加更要谨慎，应根据其具体的身体状况适当调整。 疼痛护理 药物止痛：遵医嘱使用吗啡等止痛药物，吗啡能有效缓解心肌梗死患者的疼痛，同时还能减轻患者的焦虑情绪。在使用止痛药物时，要密切观察患者的疼痛缓解情况及呼吸等不良反应。 环境舒适：为患者提供安静、舒适的病房环境，保持室内温度适宜，减少外界不良刺激对患者的影响，有助于患者放松，减轻疼痛带来的不适。 吸氧护理 吸氧方式：给予患者鼻导管吸氧，氧流量一般为2-5L/min。吸氧可以提高血氧饱和度，改善心肌缺氧状况。对于伴有呼吸困难、发绀等情况的患者，可适当增加吸氧流量。但要注意保持吸氧管道通畅，定期检查吸氧装置。 饮食护理 饮食原则：发病后1-3天内以流质饮食为主，如米汤、藕粉等，之后可逐渐过渡到半流质饮食，如稀粥、面条等，然后再过渡到普通饮食。饮食应遵循低盐、低脂、易消化的原则。低盐饮食可减少钠水潴留，减轻心脏负担；低脂饮食可避免血脂升高加重动脉粥样硬化；易消化饮食有助于患者消化吸收，防止便秘等情况发生，因为便秘时用力排便会增加心肌耗氧量，诱发心律失常等并发症。 食物选择：多摄入富含维生素、纤维素的食物，如新鲜蔬菜、水果等，以保持大便通畅。避免食用辛辣、刺激性食物以及过饱饮食。例如，可选择香蕉、芹菜等富含纤维素的食物，每天保证适量的蔬菜和水果摄入。 心理护理 心理支持：急性心肌梗死患者往往存在焦虑、恐惧等不良情绪，护理人员应主动与患者沟通，了解其心理状态，给予心理支持和安慰。向患者解释疾病的相关知识及治疗措施，让患者了解通过积极配合治疗是可以改善预后的，缓解其焦虑恐惧情绪。对于老年患者，可能更需要耐心的沟通和情感安抚，因为他们可能对疾病的预后更加担忧。 并发症预防护理 防止便秘：指导患者养成定时排便的习惯，可在饮食中增加纤维素的摄入，必要时使用缓泻剂，如开塞露等，以防止便秘。如患者发生便秘，避免用力排便，可协助医生给予适当处理。 预防肺部感染：鼓励患者深呼吸和有效咳嗽，定时为患者翻身、拍背，促进痰液排出。对于长期卧床的患者，要注意保持病房空气流通，定期进行空气消毒等，以预防肺部感染的发生。 特殊人群护理要点 老年患者：老年急性心肌梗死患者病情变化可能较为隐匿，护理时要更加细致地观察生命体征及病情变化。在活动量的安排上要更加谨慎，根据患者的身体机能适当调整活动进度。在饮食方面要注意营养均衡，同时关注患者的咀嚼和消化能力，选择合适的饮食质地。 女性患者：女性急性心肌梗死患者可能在症状表现上与男性有所不同，如可能出现不典型症状，如背痛、恶心等，护理人员要提高对女性心肌梗死不典型症状的识别能力。在心理护理上，要考虑到女性患者可能存在的特殊心理因素，如对家庭、子女的担忧等，给予更有针对性的心理疏导。
心悸表现为能感觉心脏跳动节律异常有心慌等主观感受不同年龄段均可能出现机制是心律不齐致心脏电活动异常使心跳频率节律改变协调性打乱；心跳暂停或漏跳感是部分患者感心脏突然停顿或跳动不连续机制是心律不齐致心脏电信号产生或传导异常致搏动提前延迟或中断等；头晕是患者感头部昏沉眩晕严重可站立不稳甚至摔倒机制是心律不齐致心脏输出血液量不稳定脑部供血不足；乏力是患者感全身没力气活动耐力下降机制是心律不齐致心脏向全身输送氧气和营养物质能力降低各组织器官供应不足；胸闷是胸部有压迫憋闷感可能呼吸不畅机制是心律不齐致心脏功能异常影响肺部血液循环和气体交换；晕厥是突然发生短暂性意识丧失摔倒机制是严重心律不齐致心脏输出量急剧减少脑部供血突然中断。 表现：患者能感觉到自己心脏跳动的节律异常，有心慌、心跳加重或心跳紊乱的主观感受。不同年龄段人群都可能出现，比如儿童若存在先天性心脏结构异常等问题引发心律不齐时也会主诉心悸；成年人长期熬夜、过度劳累等情况可能诱发功能性心律不齐导致心悸；有基础心脏疾病的老年人，心律不齐时心悸感往往更明显且可能更频繁。 机制：心律不齐时心脏电活动异常，使得心跳的频率、节律改变，心脏收缩和舒张的协调性被打乱，从而让患者产生心悸的感觉。 心跳暂停或漏跳感 表现：部分患者会感觉心脏好像有突然停顿一下或者跳动不连续、有间隔的情况，能明显察觉到心脏的跳动不是连贯稳定的。儿童若出现先天性传导系统异常相关的心律不齐，可能较小就会表现出这种心跳暂停或漏跳感；中青年长期精神高度紧张、大量吸烟饮酒等不良生活方式可能引发此类心律不齐导致出现该症状；老年人有冠心病等基础病时，心律不齐发作时也容易有心跳暂停或漏跳感。 机制：心律不齐时心脏电信号的产生或传导出现异常，导致心脏某一次搏动提前、延迟或者中断等，进而让患者感受到心跳暂停或漏跳。 头晕 表现：患者会出现头部昏沉、眩晕的感觉，严重时可能站立不稳甚至摔倒。儿童心律不齐导致头晕，可能会表现为玩耍时突然觉得头重脚轻；中青年长期处于压力大、睡眠不足的状态下出现心律不齐引发头晕，可能会在工作学习时感觉头脑不清醒；老年人本身血液循环调节能力相对较弱，心律不齐时更容易因心脏泵血功能受影响而出现较明显的头晕，尤其是有脑血管基础疾病的老年人，头晕可能会加重病情风险。 机制：心律不齐使心脏输出的血液量不稳定，脑部血液供应不足，从而引起头晕症状。 乏力 表现：患者会感觉全身没力气，活动耐力下降。儿童心律不齐导致乏力，可能会表现为原本能正常玩耍跑动，现在玩耍一会儿就觉得累；中青年长期心律不齐且未得到有效控制，会在日常活动中明显感觉比以往容易疲惫；老年人有慢性心律不齐，加上身体机能衰退，乏力感会更突出，可能连日常简单的洗漱、行走等活动都觉得费劲。 机制：心律不齐影响心脏的正常功能，使得心脏向全身输送氧气和营养物质的能力降低，身体各组织器官得不到充足的供应，进而出现乏力表现。 胸闷 表现：胸部有压迫感、憋闷感，可能感觉呼吸不畅。儿童心律不齐引发胸闷，可能不太会准确描述，表现为呼吸急促、喜欢深呼吸等；中青年长期处于空气污染严重环境、过度肥胖等情况伴有心律不齐时，胸闷症状可能较常见；老年人有肺气肿等肺部基础病同时存在心律不齐，胸闷会更明显，且可能在活动后加重。 机制：心律不齐导致心脏功能异常，影响肺部的血液循环和气体交换，从而引起胸闷。 晕厥 表现：突然发生的短暂性意识丧失、摔倒。儿童心律不齐导致晕厥相对较少见，但如果有严重的先天性心律不齐相关疾病，可能会在活动过程中突然晕倒；中青年在剧烈运动、情绪过度激动等情况下出现心律不齐引发晕厥，可能是在运动场上或情绪激动时突然晕倒；老年人本身血管弹性差，心律不齐时心输出量骤减更易导致晕厥，尤其是在站立位等情况下，晕厥发生后可能因摔倒引发其他外伤等情况。 机制：严重的心律不齐使心脏输出量急剧减少，脑部供血突然中断，从而导致晕厥。