江苏省人民医院心血管内科
简介：
房颤、心动过缓、心动过速、高血压、冠心病、早博等疾病的诊治。
副主任医师心血管内科
室性早搏的首选药物选择需结合患者基础疾病、症状严重程度及耐受性综合判断。无器质性心脏病的良性室性早搏通常无需药物干预，有明确病因或症状显著者，β受体阻滞剂（如美托洛尔）常作为一线选择；器质性心脏病合并心衰或心肌缺血时，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、醛固酮受体拮抗剂（MRA）联合β受体阻滞剂为基础治疗，部分高危患者可考虑胺碘酮。 一、室性早搏的首选药物选择原则 室性早搏的治疗需遵循“个体化、病因优先”原则，仅当症状显著（如频发、多源、成对出现）或存在器质性心脏病（如冠心病、心肌病、心衰）时，才考虑药物干预。无明显症状且无基础疾病的患者，优先采用非药物干预（如生活方式调整），避免盲目用药。 二、不同病因下的首选药物推荐 1. 器质性心脏病（如冠心病、心肌梗死、心衰）：β受体阻滞剂（如美托洛尔）是国内外指南推荐的一线药物，可通过减慢心率、降低心肌耗氧减少早搏，同时降低猝死风险。若合并心衰，在ACEI/MRA基础上，β受体阻滞剂（如比索洛尔）联合使用可改善预后。 2. 无器质性心脏病的良性早搏：非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如维拉帕米）可作为替代选择，尤其适用于合并高血压或交感神经兴奋性增高的患者，需注意监测血压及心率。 3. 合并电解质紊乱（如低钾血症）或甲亢：优先处理诱因，补充钾盐或抗甲状腺药物，早搏通常随原发病控制而缓解，无需常规抗心律失常药物。 三、特殊人群的用药注意事项 1. 老年患者：因肝肾功能减退，需从小剂量开始（如美托洛尔缓释片），密切监测心率、血压及心电图QT间期，避免心动过缓（静息心率<55次/分钟时需停药）。 2. 孕妇：妊娠合并室性早搏以非药物干预为主，需排除妊娠期高血压、子痫前期等因素，必要时在医生指导下短期使用β受体阻滞剂（如阿替洛尔），需严格评估致畸风险。 3. 支气管哮喘患者：禁用β受体阻滞剂，可考虑Ⅰb类抗心律失常药（如利多卡因，仅适用于紧急情况）或Ⅰc类（如普罗帕酮），但需警惕诱发支气管痉挛风险。 四、非药物干预的优先地位 多数室性早搏患者通过生活方式调整即可改善症状，包括规律作息（避免熬夜）、减少咖啡因/酒精摄入、控制体重、戒烟，同时缓解焦虑情绪（心理压力可加重交感神经兴奋，诱发早搏）。研究显示，80%的良性室性早搏患者经上述干预后可减少50%以上的早搏次数。 五、低龄儿童及特殊生理状态人群的安全考量 儿童（尤其是<6岁）室性早搏多为生理性或良性，应优先排查发热、剧烈运动、电解质紊乱等可逆因素，避免使用抗心律失常药（如胺碘酮、普罗帕酮），因其可能导致尖端扭转型室速或心脏传导异常。新生儿期频发室性早搏需结合心电图动态监测，必要时住院观察而非药物干预。
成人正常血压标准以世界卫生组织（WHO）及国际高血压学会（ISH）标准为依据，收缩压90~139mmHg、舒张压60~89mmHg。低血压通常指血压低于90/60mmHg，需结合个体症状及基础状态判断是否为病理性低血压。 一、成人正常血压与低血压界定 成人血压正常范围分为理想血压（<120/80mmHg）、正常血压（120~129/80~84mmHg）及正常高值（130~139/85~89mmHg）。低血压诊断需满足收缩压<90mmHg或舒张压<60mmHg，且需排除生理性波动（如餐后、运动后短时间血压下降）。长期血压稳定在该范围且无不适症状者，多为生理性低血压。 二、不同年龄阶段的正常血压差异 1. 儿童血压：随年龄增长逐渐升高，1岁以内收缩压70~100mmHg、舒张压50~70mmHg；2~12岁收缩压=80+年龄×2mmHg、舒张压=收缩压×2/3，12岁后接近成人标准。儿童低血压需结合身高体重判断，排除营养不良（如缺铁性贫血）或慢性疾病。 2. 老年人血压：60岁以上人群收缩压正常范围90~150mmHg，80岁以上可放宽至160mmHg，但需避免收缩压过度降低至100mmHg以下，以防脑供血不足风险。体位性低血压（体位变化时收缩压下降≥20mmHg或舒张压下降≥10mmHg）在老年人群发生率达20%~30%，需警惕跌倒风险。 三、特殊人群血压特点 1. 女性与生理性低血压：青春期女性因激素变化，生理性低血压发生率约10%~15%，收缩压多在85~95mmHg，常伴随月经周期波动，无器质性病变。 2. 运动员：长期规律运动者静息血压可偏低（收缩压90~110mmHg），系心脏每搏输出量增加代偿心率减慢，属于良性适应。 3. 孕妇：孕中晚期因血容量增加，收缩压可生理性降低10~20mmHg，需监测血压变化，避免基础血压偏低叠加妊娠并发症风险。 四、生理性低血压与病理性低血压鉴别 生理性低血压长期稳定，无头晕、黑矇等症状，常见于体型偏瘦、家族遗传或体质敏感人群；病理性低血压多伴随症状，如急性心肌梗死、严重感染、脱水时血压骤降，需24小时动态血压监测及血常规、电解质、甲状腺功能等检查明确病因。 五、特殊人群干预建议 儿童低血压优先补充蛋白质及铁剂，避免过度节食；老年人日常起身前卧床30秒、坐起30秒再站立，减少体位性低血压；慢性肾病、糖尿病患者需定期监测血压，避免自行停用降压药，以防药物性低血压叠加基础病风险。 低血压是否需要干预取决于个体状态，生理性低血压无需药物治疗，病理性低血压需在明确病因后，优先通过增加饮水量、调整饮食（每日盐摄入5~6g）及规律运动改善症状。
心绞痛的主要症状以胸骨后或心前区发作性胸痛为核心表现，伴随特定的发作特征及诱因，具体症状表现可从胸痛特点、伴随症状及特殊人群差异三方面展开。 一、典型胸痛特征 1. 发作部位：主要位于胸骨后中下段，可向心前区、左侧胸部放射，部分患者疼痛范围弥散至下颌、颈部、肩部、背部或上腹部，易被误诊为颈椎病、胆囊炎等。 2. 疼痛性质：多为压榨样、憋闷感、紧缩感或濒死感，程度较重，患者常感“胸部被重物压迫”或“胸口发紧”，而非尖锐刺痛或刀割样痛。 3. 发作诱因：常见于体力活动（如快走、爬楼梯）、情绪激动（如焦虑、愤怒）、饱餐（尤其是高脂饮食）、寒冷刺激或吸烟后，停止活动或情绪平复后可逐渐缓解。 4. 持续时间：稳定型心绞痛通常持续3~5分钟，休息或含服硝酸甘油后可迅速缓解；若疼痛持续超过20分钟且无法缓解，需高度警惕急性心肌梗死。 5. 发作频率：稳定型心绞痛患者多在固定诱因下反复发作，发作频率、持续时间及疼痛程度可能随病情进展逐渐加重（恶化型心绞痛）。 二、伴随症状 1. 全身症状：部分患者伴随冷汗、面色苍白、恶心，严重时可出现短暂头晕或呼吸困难，提示心肌缺血导致的心功能受影响。 2. 自主神经症状：少数患者因交感神经兴奋出现心率加快、血压波动，或因心肌缺血刺激迷走神经引起呕吐、嗳气等消化道症状。 三、特殊人群症状差异 1. 老年患者：约30%老年心绞痛患者无典型胸痛，表现为突发意识模糊、不明原因的乏力或呼吸困难，尤其合并高血压、动脉硬化者需加强警惕，此类患者症状易与脑血管病混淆。 2. 女性患者：女性心绞痛常以非典型症状为主，如背痛、下颌疼痛或“非特异性胸痛”，易被漏诊，需结合心电图、心肌酶谱等检查综合判断，女性患者冠心病死亡率较男性高15%~20%。 3. 糖尿病患者：因自主神经病变可能掩盖疼痛感觉，发作时疼痛程度轻但持续时间长，或无明显胸痛而表现为静息时心悸、胸闷，需结合糖化血红蛋白等指标评估风险，此类患者需更严格控制血糖。 4. 儿童及青少年：心绞痛罕见，若出现胸痛需优先排查先天性心脏病、心肌炎等，症状可能伴发活动后气短、发育迟缓，且儿童心绞痛发作频率与诱因相关性弱于成人。 四、需紧急就医的警示症状 若出现以下情况，提示可能进展为急性冠脉综合征，需立即拨打急救电话： 1. 胸痛持续超过15分钟不缓解，或疼痛程度剧烈、进行性加重； 2. 伴随濒死感、大汗淋漓、血压骤降或意识不清； 3. 疼痛放射至双侧手臂、背部，或同时出现恶心呕吐、高热等症状。 以上症状特点可帮助识别心绞痛，但最终诊断需结合心电图、心肌损伤标志物及冠脉影像学检查，建议出现疑似症状及时就医，避免延误病情。
心脏瓣膜置换术后腹胀多与胃肠动力抑制、药物副作用、液体失衡及潜在并发症相关，是术后早期常见症状之一。 一、胃肠动力障碍：体外循环手术过程中，肠道短暂缺血再灌注损伤可直接抑制胃肠平滑肌收缩及神经传导，术后早期（1~3天内）胃肠蠕动速度较术前降低50%以上，食物消化时间延长，气体及液体在肠道积聚引发腹胀。临床研究显示，约62%接受心脏瓣膜置换术的患者术后24~48小时出现不同程度腹胀，其中31%与腹腔积气直接相关。老年患者（≥65岁）因基础胃肠功能退化，发生率较年轻患者高28%。 1. 糖尿病患者因高血糖状态可能引发自主神经病变，导致胃肠动力障碍风险增加40%；长期卧床患者（如术后制动＞3天）肠道蠕动速度进一步降低，腹胀持续时间延长2~3天。 二、药物相关因素：术后常用药物如阿片类止痛药（如吗啡）可通过抑制肠壁神经丛多巴胺受体，使肠道蠕动频率降低30%~50%；利尿剂（如呋塞米）若使用不当，可能引发低钾血症（血清钾＜3.5mmol/L），进一步削弱胃肠平滑肌收缩力。研究指出，术后血钾每降低0.1mmol/L，腹胀持续时间延长1.2天。糖尿病患者需额外监测血糖波动，高血糖（＞10mmol/L）或低血糖（＜3.9mmol/L）均可加重腹胀。 三、液体与电解质失衡：术后容量管理不当，如输入过量晶体液（＞2000ml/日），可能导致肠道水肿、腹腔积液，引起腹胀；低钠血症（血清钠＜135mmol/L）时肠道黏膜通透性增加，水分在肠腔积聚。术后3天内需监测血清电解质及腹腔压力，采用限制性补液策略（晶体液：胶体液=3：1）可降低腹胀发生率20%~30%。 四、并发症排查：若腹胀伴随剧烈腹痛、呕吐、停止排气排便，需警惕腹腔感染（如腹膜炎）或肠梗阻。体外循环后肠屏障功能减弱，约3%患者可能发生腹腔感染，炎症因子刺激肠道蠕动异常，出现腹胀、肠鸣音减弱。肠系膜静脉血栓形成时，肠道血流受阻引发肠缺血，表现为腹胀、黑便，需通过增强CT血管成像早期诊断。 五、特殊人群管理：儿童患者（＜12岁）需采用“少食多餐+易消化饮食”（如母乳/配方奶+米粉），避免高脂饮食加重消化负担；孕妇（若合并心脏瓣膜病）术后需严格控制体重增长（每月＜0.5kg），防止腹压升高加重心脏负荷；合并慢性肾病患者需避免使用保钾利尿剂（如螺内酯），防止高钾血症诱发腹胀。 术后腹胀可优先通过早期活动（如术后24小时床边坐起、48小时内缓慢行走）、腹部按摩（顺时针方向，每次10~15分钟，每日3次）、调整饮食（避免产气食物，增加膳食纤维摄入）等非药物干预缓解。若腹胀持续超过72小时或伴随高热、呕血，需立即联系医疗团队排查并发症。
心脏传导阻滞需根据阻滞类型和严重程度制定治疗方案，关键措施包括明确诊断、针对性干预、生活管理及特殊人群监护。 一、明确诊断类型与严重程度 1. 心电图检查：常规12导联心电图可初步判断阻滞部位和程度，需关注PR间期、QRS波宽度等指标，一度阻滞表现为PR间期＞0.20秒，二度Ⅰ型阻滞表现为PR间期逐渐延长伴QRS波脱落，二度Ⅱ型阻滞表现为PR间期固定伴突然QRS波脱落，三度阻滞表现为完全性房室分离。 2. 动态心电图监测：捕捉24~72小时内的间歇性阻滞，尤其适用于症状发作不规律者，可明确24小时内最长RR间期及总心率变异性指标。 3. 心脏电生理检查：可明确阻滞部位（房室结、希氏束-浦肯野系统）及传导系统病变程度，为起搏器植入提供依据，若希氏束电位存在提示阻滞位于房室结以下。 4. 超声心动图：排查心肌病变、瓣膜异常等结构性病因，如扩张型心肌病常合并传导系统受累，需优先评估左心室射血分数。 二、针对性干预措施 1. 无症状轻度阻滞（一度或二度Ⅰ型）：以定期复查为主，无需药物干预，避免诱发因素如电解质紊乱（低钾血症、高钾血症）、过度疲劳，若阻滞加重需及时转诊。 2. 有症状或高危阻滞（二度Ⅱ型、三度）：需药物提升心率，常用药物包括阿托品、异丙肾上腺素等，需在医生指导下使用，避免低剂量滥用；三度或药物无效者，植入心脏起搏器是一线治疗，适应症包括心率＜50次/分钟且伴有晕厥、心力衰竭，或24小时平均心率＜40次/分钟，尤其适用于合并窦房结功能障碍者。 三、生活方式与基础疾病管理 1. 运动管理：避免剧烈运动，选择低强度有氧运动（如散步、太极拳），运动时心率控制在基础心率+20次/分钟以内，以不出现头晕、心悸为度。 2. 基础疾病控制：严格管理高血压、糖尿病、冠心病，定期监测血压、血糖、血脂，避免心肌缺血加重传导系统损伤。 3. 用药规范：避免自行使用抗心律失常药、钙通道阻滞剂等可能加重阻滞的药物，用药前需经心内科医生评估。 四、特殊人群监护要点 1. 儿童患者：优先采用非药物观察，避免使用可能影响窦房结功能的药物（如洋地黄类），合并先天性心脏病者需每3~6个月复查心电图。 2. 老年患者：合并肾功能不全时慎用利尿剂（可能导致电解质紊乱），慎用β受体阻滞剂，定期监测心率变化，避免体位性低血压。 3. 妊娠期女性：需避免使用可能致畸的药物，药物干预需权衡对胎儿和母体的风险，三度阻滞者建议提前36周住院监测。 4. 合并严重心衰者：避免使用负性肌力药物，优先选择生理性起搏器，调整液体摄入量，避免容量负荷增加加重传导阻滞。