江苏省人民医院心血管内科
简介：
房颤、心动过缓、心动过速、高血压、冠心病、早博等疾病的诊治。
副主任医师心血管内科
胸脯疼痛可能由心脏、肺部、肌肉骨骼、消化系统或心理因素等多种原因引起，需结合具体症状、病史及高危因素综合判断。 一、心脏及血管疾病：此类疾病风险需优先排除。心绞痛多见于中老年人，尤其是合并高血压、糖尿病、吸烟、肥胖或家族心脏病史者，疼痛呈胸骨后压榨性或闷痛，可放射至左肩、下颌，持续3-5分钟，休息或含服硝酸甘油可缓解。急性心肌梗死疼痛更剧烈、持续＞20分钟，休息或药物无法缓解，可能伴随大汗、呼吸困难，老年或糖尿病患者可能仅表现为胸闷或上腹痛。心律失常（如房颤、早搏）若合并心脏基础疾病，可能诱发心悸性胸痛。 二、肺部及胸膜疾病：肺炎常伴随发热、咳嗽、咳痰，深呼吸时胸痛加重；胸膜炎多为单侧刺痛，随呼吸加剧，部分伴胸腔积液；气胸多见于瘦高体型青壮年或长期吸烟者，突发胸痛、呼吸困难；肺栓塞多有长期卧床、肿瘤或血栓病史，表现为突发胸痛、咯血、晕厥，需紧急就医。 三、肌肉骨骼及胸壁疾病：肋软骨炎好发于青壮年，胸前刺痛或钝痛，按压肋软骨处压痛明显；胸壁肌肉拉伤多有运动或长期不良姿势（如长期伏案）史，疼痛与活动相关；带状疱疹早期单侧胸壁疼痛，后续皮肤出现疱疹。 四、消化系统疾病：胃食管反流病是常见原因，胸骨后烧灼感伴反酸、嗳气，餐后或平卧时加重，肥胖、妊娠、长期高脂饮食者风险高；胆囊炎、胰腺炎可放射至胸背部，伴恶心呕吐，有胆囊结石或暴饮暴食史者需警惕。 五、心理及精神因素：焦虑症或惊恐发作常表现为胸憋、胸痛，疼痛部位不固定，持续数分钟至数小时，伴随心悸、出汗、头晕，多与情绪压力、睡眠障碍相关，女性更易因情绪波动诱发。 特殊人群注意事项：儿童胸痛多为良性（如感冒后肌肉痛），但先天性心脏病需通过超声心动图排查；女性更年期因激素波动可能出现血管舒缩症状，需优先排除心脏疾病；老年（70岁以上）胸背痛可能是主动脉夹层或隐匿性心梗，应立即就医；长期吸烟者、肥胖者需结合胸部CT排查肺癌或冠心病风险。
房间隔缺损存在遗传易感性，家族中有先心病患者时，后代患病风险显著增加，但并非所有病例均与遗传直接相关，环境因素也起重要作用。 一、遗传易感性的基础证据 1. 家族聚集现象：有研究显示，一级亲属（父母、兄弟姐妹）患房间隔缺损时，子代患病概率较普通人群升高2~4倍，二级亲属患病时风险仍高于正常人群。 2. 遗传模式多样性：包括单基因遗传、染色体异常及多基因多因素交互作用，目前尚未发现单一高外显率的致病基因。 二、主要遗传因素类型 1. 染色体异常：如22q11.2缺失综合征（DiGeorge综合征）常伴随房间隔缺损，该综合征在先天性心脏病患者中占比约5%~10%，患者染色体片段缺失导致多系统发育异常。 2. 单基因突变：GATA4、NOTCH1、NKX2-5等基因的突变或微缺失，可能干扰胚胎期心房隔形成过程，导致房间隔缺损。 三、环境因素的叠加影响 1. 母体孕期暴露：孕期感染（如风疹病毒）、接触有机溶剂、过量咖啡因摄入等，可增加胎儿心脏发育异常风险，尤其在遗传易感人群中作用更显著。 2. 代谢与营养因素：孕妇糖尿病（尤其是未控制的）会提高胎儿先天性心脏病发生率，叶酸缺乏可能影响血管内皮生长因子表达，增加结构缺陷风险。 四、特殊人群的风险差异 1. 年龄相关风险：高龄孕妇（>35岁）因卵子质量下降，染色体异常概率升高，与子代ASD风险增加相关；父亲年龄过大也可能通过精子DNA损伤增加风险。 2. 性别与家族史关联：女性患者的一级亲属中男性患病比例更高，提示可能存在X连锁遗传或性别修饰效应，但需更多研究证实。 五、遗传咨询与预防建议 1. 孕前筛查：有家族史者建议进行染色体核型分析及先心病相关基因检测，评估子代风险。 2. 孕期管理：避免接触有害物质，控制基础疾病（如糖尿病），定期超声心动图筛查胎儿心脏结构，必要时进行胎儿心脏超声心动图专项检查。
一用力胸口疼可能涉及心脏、胸壁、肺部、消化系统等多系统疾病，具体病因与年龄、性别、病史、生活方式密切相关。 一、心脏相关疾病 冠心病心绞痛：多见于40岁以上人群，男性风险高于女性，有高血压、高血脂、糖尿病或吸烟史者更易发生。劳累、情绪激动时出现胸骨后压榨样疼痛，可放射至左肩、下颌，休息或含服硝酸酯类药物后数分钟缓解，疼痛持续多不超过20分钟。 急性心肌梗死：中老年人突发胸骨后剧烈疼痛，伴出汗、恶心、呼吸困难，休息或用药无法缓解，需立即急救，此为危及生命急症。 心律失常：如室上性心动过速、频发早搏，多见于年轻人或有基础心脏病者，疼痛多为心悸、胸闷，与心率加快相关，休息后减轻。 二、胸壁与肌肉骨骼问题 肋软骨炎：青壮年多见，劳累或姿势不良后发病，局部按压疼痛明显，刺痛或胀痛与呼吸、体位相关，无放射痛，病程数天至数周。 胸壁肌肉拉伤：有运动或搬重物史，疼痛局限于损伤部位，活动时加重，休息后缓解，局部可能有压痛。 三、呼吸系统疾病 气胸：瘦高体型男性、长期吸烟者风险较高，突发单侧胸痛伴呼吸困难，患侧胸部叩诊鼓音，需紧急胸腔排气。 胸膜炎：伴随发热、咳嗽，疼痛随呼吸加重，结核性胸膜炎多见于青年，细菌性胸膜炎需抗感染治疗。 四、消化系统疾病 胃食管反流病：饮食不规律、肥胖者多见，餐后或用力后胸骨后烧灼感，伴反酸、嗳气，抑酸治疗可缓解症状。 胃溃疡：疼痛与饮食相关，空腹或餐后发作，可放射至胸口，需胃镜明确诊断。 特殊人群注意事项： 40岁以上男性、有基础疾病者，胸痛持续不缓解或伴冷汗、呼吸困难，立即就医排查心梗；瘦高年轻人突发胸痛伴呼吸急促，警惕气胸；孕妇、更年期女性若症状不典型，避免自行服用止痛药，优先就医鉴别心脏神经官能症。 治疗原则：以排查病因优先，避免自行用药，明确病因后处理，如心绞痛需抗血小板、调脂，气胸需穿刺排气，反流病需抑酸。
冠心病（冠状动脉粥样硬化性心脏病）目前无法完全“治愈”，但通过规范治疗和长期管理可有效控制病情，维持正常生活质量。 一、冠心病的病理本质决定其难以完全逆转。冠状动脉粥样硬化是脂质代谢异常导致血管壁脂质沉积形成斑块，斑块逐渐造成血管狭窄或阻塞，这一病理改变具有不可逆性，已形成的粥样硬化斑块无法完全消除，但规范治疗可控制进展速度。 二、治疗目标是控制危险因素与改善心肌供血。通过药物治疗（如他汀类调节血脂、抗血小板药物预防血栓）、血运重建（支架植入或搭桥手术）、生活方式干预（戒烟、低钠低脂饮食、规律运动）等措施，减少心绞痛发作，降低心梗等严重事件风险，维持血管功能稳定。 三、影响预后的关键因素需长期关注。51岁女性处于围绝经期，雌激素水平波动可能影响血脂代谢、血管内皮功能，增加冠心病风险。女性症状常不典型（如胸闷、乏力而非典型胸痛），易延误诊断。合并高血压、糖尿病、肥胖等代谢性疾病，或存在吸烟、久坐等不良生活方式，均会加速血管病变进展，需优先控制。 四、51岁女性患者的特殊管理要点。1. 绝经后激素替代治疗需个体化评估：雌激素虽可能改善血管弹性，但增加血栓、乳腺癌风险，需结合乳腺检查、家族史等由医生决策。2. 生活方式干预优先：推荐每周≥150分钟中等强度运动（如快走、瑜伽），每日蔬菜摄入≥300g，减少精制糖与反式脂肪。3. 症状早期识别：活动后胸闷、夜间憋醒、肩背不适等需及时就医，避免因“更年期症状”混淆病情。4. 定期监测：每3~6个月查血脂（LDL-C控制<1.8mmol/L）、血压，每年评估冠脉情况。 五、长期管理需多学科协作。治疗方案需结合心内科、内分泌科等调整，51岁女性可能面临心理压力，家属应协助监督用药与运动，患者需避免自行停药。保持规律作息、低盐低脂饮食、适度社交可改善生活质量，延续治疗效果。
冠状动脉狭窄的检查以无创初筛结合有创确诊为主，核心手段包括基础检查、影像学检查、功能评估及特殊人群适配方案。 一、基础筛查手段 基础检查为临床初筛关键，包括静息心电图（排查心肌缺血/ST-T改变）、心肌酶谱（CK-MB、肌钙蛋白，提示心肌损伤）、血常规（评估贫血/炎症）及血脂检测（高胆固醇、低密度脂蛋白为危险因素）。可初步判断患者是否存在冠心病高危因素。 二、无创影像学检查 冠状动脉CT血管造影（CTA）是首选无创手段，通过低剂量辐射+造影剂成像，清晰显示血管狭窄部位及程度，适用于低至中度风险人群（如年龄＜65岁、无典型症状）。但严重钙化、心率过快（＞70次/分）或心律失常者图像质量受限，需提前控制心率（β受体阻滞剂）。 三、有创诊断金标准 冠状动脉造影（金标准）为有创检查，经动脉穿刺注入造影剂后实时显影，可精准定位狭窄部位、评估血流动力学状态，同时可同步行介入治疗（如支架植入）。适用于CTA结果不确定、典型心绞痛或心电图动态改变者。检查后需观察穿刺部位出血/血肿、造影剂肾病风险。 四、功能评估辅助判断 功能评估手段（如运动负荷试验、FFR）关注狭窄是否导致心肌缺血：运动负荷试验通过运动中监测心电图ST段偏移判断缺血；冠脉血流储备分数（FFR）通过压力导丝测定血流储备，FFR＜0.8提示缺血需干预，尤其适用于临界狭窄（50%-70%）患者鉴别。 五、特殊人群检查适配 特殊人群需个体化调整：孕妇禁用增强CT，优先选择低辐射平扫CT；肾功能不全者避免高渗造影剂，优先等渗造影剂（碘克沙醇）；心衰/休克患者慎用负荷试验，以静息影像学评估为主。检查前需告知过敏史及慢性病史，降低并发症风险。 注：所有检查需结合临床症状（如胸痛、胸闷）综合判断，最终诊断由心内科医师结合影像及功能结果确定。