北京大学第一医院风湿免疫科
简介：赵娟，女，副主任医师，医学博士，医学博士。毕业于北京大学医学部，2009年获北京大学内科学博士学位。历任北大医院内科住院医师、总住院医师和风湿免疫科主治医师。内科知识全面，对待患者细致、耐心，擅长各种结缔组织病的诊断和治疗。
各种结缔组织病的诊断和治疗，包括系统性红斑狼疮，强直性脊柱炎，腹膜后纤维化等。
副主任医师风湿免疫科
痛风主要由高尿酸血症引发，即体内尿酸生成过多或排泄减少导致血液尿酸浓度超过溶解度（男性>420μmol/L，女性>360μmol/L），尿酸盐结晶沉积于关节及周围组织，激活炎症反应诱发急性关节炎。 一、尿酸生成过多是重要病因 1. 内源性嘌呤合成亢进：次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶（HGPRT）缺乏或磷酸核糖焦磷酸合成酶（PRPS）活性过高等遗传酶缺陷，导致嘌呤代谢异常，占原发性痛风的10%-20%。例如，PRPS1基因突变可使嘌呤合成速率增加3-5倍，引发早发性高尿酸血症。 2. 外源性嘌呤摄入过量：长期进食动物内脏、海鲜、浓肉汤等高嘌呤食物，或大量饮用啤酒（酒精代谢产生乙醛，抑制肾小管尿酸排泄），可使外源性嘌呤摄入占比增加至20%。 二、尿酸排泄减少是更主要因素 1. 肾脏排泄机制缺陷：慢性肾病（CKD 3-5期）患者肾小球滤过率下降，尿酸排泄减少；利尿剂（如氢氯噻嗪）抑制肾小管尿酸分泌，约80%高尿酸血症患者因排泄减少发病。 2. 生理性排泄波动：脱水（如剧烈呕吐、腹泻）或大量出汗导致血容量下降，肾脏灌注不足；剧烈运动后乳酸堆积（pH<6.0）竞争性抑制尿酸排泄，青少年运动员若合并高嘌呤饮食，易诱发急性痛风。 三、遗传因素增加发病风险 约15%-20%原发性痛风患者有家族史，SLC22A12基因（编码尿酸转运体URAT1）突变导致肾小管尿酸重吸收增加，是汉族人群最常见的遗传易感因素，携带该突变者尿酸水平较普通人群高100-150μmol/L。早发性痛风（<40岁）男性中70%存在遗传酶缺陷，女性罕见，可能与雌激素对PRPS活性的抑制作用有关。 四、代谢性疾病与生活方式影响 1. 肥胖与中心性肥胖：BMI>28kg/m2者痛风风险升高2.8倍，中心性肥胖（腰围男性>90cm，女性>85cm）通过脂肪因子（瘦素、TNF-α）干扰胰岛素敏感性，导致肾小管重吸收尿酸增加。 2. 代谢综合征：高血压、高甘油三酯血症、糖尿病组成的代谢综合征患者，尿酸排泄减少比例达60%，患病率是非患者的3.5倍，且发病年龄提前10-15年。 五、特殊人群风险差异 1. 绝经期女性：绝经前女性因雌激素促进尿酸排泄，尿酸水平较男性低20%-30%；50岁后雌激素下降，尿酸排泄能力下降，患病率接近男性。 2. 儿童与青少年：罕见，多与遗传酶缺陷（如HGPRT缺乏）相关，需排除铅暴露（长期接触含铅油漆、玩具），铅通过抑制肾小管尿酸分泌使排泄减少30%-50%。 3. 老年患者：肾功能减退（eGFR<60ml/min）导致尿酸排泄下降，老年男性痛风患者中40%因肾功能不全发病，需避免使用非甾体抗炎药（如布洛芬）加重肾损伤。
小苏打对痛风有辅助缓解作用，可碱化尿液促进尿酸排泄，但单纯使用不够，痛风治疗需综合管理。不同人群使用小苏打需注意，老年患者要监测肾功能等，儿童一般不首先推荐，女性特殊时期需谨慎，有泌尿系统疾病者要特别小心。 一、小苏打对痛风的缓解作用 小苏打即碳酸氢钠，对于痛风有一定的辅助缓解作用。痛风是由于嘌呤代谢紊乱导致血尿酸升高，尿酸盐沉积在关节等部位引起的炎症反应。碳酸氢钠可以碱化尿液，使尿液中尿酸的溶解度增加，从而促进尿酸排泄。有研究表明，当尿液pH值升高时，尿酸更容易以游离尿酸盐的形式存在并从尿液中排出，有助于降低血尿酸水平，减轻痛风患者的症状。 二、单独使用小苏打治疗痛风的局限性 单纯依靠小苏打治疗痛风是不够的。痛风的治疗需要综合管理，包括生活方式调整和必要的药物治疗等。例如，在饮食方面，痛风患者需要限制高嘌呤食物的摄入，如动物内脏、海鲜、肉类浓汤等；同时要多饮水，保持尿量在2000ml以上，以促进尿酸排泄。而且，小苏打虽然能碱化尿液促进尿酸排泄，但不能从根本上解决嘌呤代谢紊乱的问题，对于血尿酸显著升高的患者，还需要使用降尿酸药物，如别嘌醇、非布司他等抑制尿酸生成，或苯溴马隆等促进尿酸排泄的药物。 三、不同人群使用小苏打需注意的情况 老年痛风患者：老年痛风患者可能伴有其他基础疾病，如肾功能不全等。在使用小苏打时需要密切监测肾功能和尿液pH值。因为如果尿液pH值过高（超过7.0），可能会导致尿路结石等并发症。老年患者肾功能减退，对尿酸排泄的调节能力下降，所以使用小苏打时要谨慎，最好在医生指导下根据个体情况调整剂量。 儿童痛风患者：儿童痛风较为罕见，但如果发生，一般不首先推荐使用小苏打治疗。儿童处于生长发育阶段，机体代谢与成人不同，使用小苏打可能会对儿童的酸碱平衡等生理功能产生影响，应优先考虑非药物的生活方式调整，如在医生评估下适当调整饮食中嘌呤的摄入等，且儿童使用降尿酸药物也需要严格掌握适应证和剂量，因为儿童的肝肾功能发育尚未完全成熟，药物代谢和排泄与成人不同。 女性痛风患者：女性痛风患者在月经周期、妊娠期等特殊时期使用小苏打也需要注意。例如妊娠期女性，使用任何药物都需要格外谨慎，因为药物可能会通过胎盘影响胎儿。在月经周期中，女性的身体状况也会有所变化，使用小苏打时要考虑对酸碱平衡的影响以及对尿酸代谢的综合作用，最好在医生的指导下进行。 有泌尿系统疾病的痛风患者：本身患有泌尿系统结石等疾病的痛风患者，使用小苏打要特别小心。因为碱化尿液可能会改变尿液的成分，对于已有结石的患者，可能会影响结石的状态，甚至导致结石增大等情况，所以这类患者使用小苏打前需要医生评估尿液pH值、结石情况等多方面因素。
类风湿关节炎的检查需综合临床表现、实验室指标、影像学及关节液分析，具体包括以下关键步骤： 1. 临床表现评估： 类风湿关节炎典型症状包括晨僵（关节僵硬感持续超过1小时，活动后缓解）、多关节肿胀疼痛（常见于手、腕、足等小关节，对称性为主）、关节畸形（晚期可出现天鹅颈、纽扣花样畸形）。儿童患者（幼年特发性关节炎）常表现为少关节型（单/寡关节受累）或多关节型（≥5关节受累），少关节型需警惕虹膜睫状体炎；老年患者症状可能不典型，晨僵时间短、炎症指标升高不显著，需结合其他检查。 2. 实验室指标检测： ① 炎症指标：血沉（ESR）和C反应蛋白（CRP）升高提示炎症活动，但特异性有限；类风湿关节炎患者ESR常＞20mm/h，CRP常＞10mg/L。② 自身抗体：类风湿因子（RF）阳性率约70%，抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）特异性＞90%，对早期诊断更敏感（尤其20~40岁女性）。③ 血常规：可见正细胞正色素性贫血、血小板升高（反应性炎症）。 3. 影像学检查： ① X线片：基础检查，早期可见关节周围软组织肿胀，进展期出现关节间隙狭窄、骨质侵蚀（多见于手指近端指间关节）；晚期关节畸形。② 超声：实时观察滑膜增厚、关节积液及血流信号，对早期滑膜炎敏感（可发现＜1mm的滑膜增厚），孕妇优先选择。③ 磁共振成像（MRI）：清晰显示骨髓水肿、软骨破坏，适用于早期诊断（如2~6周的隐匿性病变），但需避免强磁场（如体内有金属植入物者）。 4. 关节液分析： 关节穿刺获取滑液，行外观（淡黄色渗出液）、白细胞计数（以中性粒细胞为主，＞2000/μL）及结晶检查（无尿酸盐/焦磷酸钙结晶，排除痛风/假性痛风）。类风湿因子可阳性，有助于鉴别化脓性关节炎（白细胞＞50000/μL）、结核性关节炎（淋巴细胞为主）。糖尿病患者需严格无菌操作，降低感染风险。 5. 综合诊断标准： 采用ACR/EULAR分类标准（2010版），需满足≥6周症状，结合关节受累模式（手/足小关节为主）、晨僵≥1小时、血清学指标（RF/抗CCP抗体阳性）及影像学改变。老年患者（≥65岁）可放宽晨僵时间要求，以减少漏诊；合并肾功能不全者，ESR因红细胞压积影响可能假性降低，需结合CRP解读。 特殊人群提示：① 儿童：避免X线辐射，优先超声/MRI；少关节型需定期筛查虹膜睫状体炎。② 孕妇：MRI需评估孕周（孕早期慎用），药物使用告知医生妊娠状态。③ 合并糖尿病/肾病：检查后感染风险增加，需严格无菌操作，肾功能不全者调整ESR/CRP解读。④ 长期服用激素者：炎症指标可能因免疫抑制而不升高，需结合临床症状与影像学综合判断。
强直性脊柱炎治疗以控制炎症、缓解症状、维持脊柱及关节功能、预防畸形为核心目标，主要通过非药物干预、药物治疗及必要时的手术治疗实现。 一、非药物干预措施 运动疗法：规律进行有计划的脊柱、胸廓及肢体活动，如游泳、瑜伽（每日30分钟）、太极等，可增强腰背肌力量、维持关节活动度，研究显示持续运动可降低晨僵持续时间及疼痛评分。避免剧烈冲击性运动，如篮球对抗性项目。 物理治疗：热疗（温水浴、热敷）可缓解晨僵，冷疗（冰袋）用于急性炎症期疼痛控制，超声波、经皮神经电刺激等辅助改善局部血液循环。 生活方式管理：保持正确站姿、坐姿，避免久坐，睡眠时使用中等硬度床垫，枕头高度以维持颈椎自然曲度为宜；戒烟限酒，吸烟会加重炎症反应，影响治疗效果。 心理支持：AS患者因慢性疼痛及功能受限易产生焦虑抑郁，可通过心理咨询、病友互助小组等方式缓解心理压力，必要时寻求精神科专业干预。 二、药物治疗方案 非甾体抗炎药：作为一线用药，短期缓解疼痛及炎症，常用药物如塞来昔布、双氯芬酸等，需注意胃肠道刺激及心血管风险，有胃溃疡或高血压病史者慎用。 生物制剂：针对肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-17（IL-17）等靶点的药物，如依那西普、阿达木单抗等，可有效控制中重度炎症，适用于非甾体抗炎药效果不佳或病情进展者，使用前需筛查结核、乙肝等感染风险。 传统改善病情抗风湿药：柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤等，对部分患者外周关节炎症有效，需定期监测血常规及肝肾功能。 糖皮质激素：短期局部注射（如关节腔注射）或口服用于急性炎症控制，长期使用可能增加骨质疏松、感染风险，不建议常规长期使用。 三、手术治疗方式 脊柱矫形术：适用于严重脊柱后凸畸形（Cobb角＞40°）影响呼吸或生活质量者，通过截骨术等矫正畸形，改善功能。 关节置换术：髋关节严重破坏导致活动受限或疼痛时，可行人工全髋关节置换术，术后需配合康复训练。 四、特殊人群治疗注意事项 儿童患者：优先非药物干预（运动、物理治疗），避免使用非甾体抗炎药（布洛芬等）需严格遵医嘱，生物制剂（如TNF-α抑制剂）不建议＜4岁儿童使用，需定期监测生长发育指标。 老年患者：药物选择优先考虑胃肠道安全性（如选择性COX-2抑制剂），避免多种药物联用增加副作用，加强跌倒预防（如骨质疏松风险评估）。 妊娠期女性：非甾体抗炎药妊娠晚期禁用，生物制剂需由风湿科与产科联合评估，分娩后根据病情调整治疗方案。 合并感染患者：生物制剂使用前需筛查活动性感染（如结核、真菌感染），不建议合并严重感染（如肺炎、败血症）时使用，需在感染控制后评估用药风险。
痛风诊断有多种检查方法，血尿酸测定可反映痛风发作生化基础，正常男性和女性血尿酸值有范围且受多种因素影响；尿尿酸测定助判断尿酸生成和排泄情况，受饮食干扰；关节液检查能发现尿酸盐结晶，对不典型发作重要；影像学检查中X线早期敏感性低、CT更敏感、MRI可发现早期炎症和尿酸盐沉积；超声检查可发现关节内尿酸盐结晶沉积等，医生会据患者情况选合适检查综合判断痛风及病情，需考虑多种因素。 尿尿酸测定 通过检测24小时尿液中的尿酸含量，有助于判断尿酸生成和排泄情况。一般来说，正常成人24小时尿尿酸排泄量在1.5~4.4mmol。若24小时尿尿酸排泄量>3.6mmol，提示可能存在尿酸生成过多；若<1.8mmol，则可能是尿酸排泄减少所致。尿尿酸测定也会受饮食等因素干扰，比如近期大量食用高嘌呤食物后，尿尿酸可能会升高。 关节液检查 关节液检查是诊断痛风的重要依据之一。在急性关节炎发作时，抽取关节液进行显微镜检查，可发现尿酸盐结晶。这些结晶呈针状或杆状，具有双折光性。通过关节液检查不仅可以明确是否有尿酸盐结晶存在，还能排除其他感染性关节炎等疾病。对于一些不典型的痛风发作，关节液检查尤为重要。 影像学检查 X线检查：早期X线检查可能无明显异常，随着病情进展，可见关节软骨缘破坏，关节面不规则，痛风石沉积处可见骨质缺损，呈穿凿样、虫蚀样改变，边缘锐利，周围有骨质增生反应。X线检查对于发现痛风石和骨质破坏有一定帮助，但早期敏感性相对较低。 CT检查：CT检查对于发现较小的痛风石和早期的骨质变化比X线更敏感，尤其是在四肢小关节的检查中，可以更清晰地显示痛风石的位置和大小等情况。 磁共振成像（MRI）：在痛风早期，MRI可发现关节滑膜的炎症改变，对于发现软组织内的尿酸盐沉积也有一定价值。在痛风石形成时，MRI可以更清楚地显示痛风石与周围组织的关系。 超声检查 超声检查可以发现关节内的尿酸盐结晶沉积，表现为关节滑膜增厚、关节腔积液以及关节周围的痛风石等。超声检查具有无创、可重复性好等优点，对于早期发现痛风关节病变有一定的帮助，尤其在基层医疗单位应用较为广泛。例如，在痛风患者的踝关节、膝关节等部位进行超声检查，可以发现尿酸盐结晶的沉积情况。 不同的检查方法各有其特点和临床意义，医生会根据患者的具体情况选择合适的检查项目进行综合判断，以明确是否患有痛风以及病情的严重程度等。在检查过程中，需要考虑患者的年龄、性别、生活方式（如饮食中嘌呤的摄入情况、运动习惯等）以及病史等因素，比如对于有长期高嘌呤饮食史的患者，血尿酸升高的意义可能更大；对于女性患者，在绝经前后血尿酸水平的变化需要结合其生理状态进行分析等。