郑州大学第一附属医院内分泌科
简介：
糖尿病、甲状腺疾病、性腺疾病等疾病的诊治。
副主任医师内分泌科
甲状腺恶性肿瘤（甲状腺癌）的发生是多因素共同作用的结果，主要与遗传易感性、电离辐射暴露、自身免疫状态、碘代谢异常及环境生活方式因素相关，这些因素通过不同机制影响甲状腺细胞的增殖调控和基因稳定性。 一、遗传因素 1. 家族性甲状腺髓样癌（MTC）：约25%的MTC患者存在家族遗传史，由RET原癌基因或RAS基因突变导致，其中RET基因10号外显子突变（如M918T突变）占家族性MTC的60%-70%。 2. 家族性乳头状癌综合征：BRAF V600E突变等基因变异可通过体细胞突变累积或遗传突变遗传，使家族成员甲状腺乳头状癌发病率显著升高，研究显示携带BRAF突变的家族性病例占比约15%-20%。 二、电离辐射暴露 1. 头颈部放射治疗史：儿童及青少年时期接受颈部放疗（如儿童期鼻咽癌放疗）者，甲状腺癌风险较普通人群升高30-50倍，10岁前辐射暴露者风险更高，因甲状腺组织对电离辐射敏感，细胞分裂活跃期（胚胎至20岁）受辐射后DNA损伤累积效应显著。 2. 核辐射暴露：广岛、长崎原子弹幸存者及切尔诺贝利核事故周边人群，甲状腺癌（尤其是乳头状癌）发病率较普通人群升高2-5倍，距爆炸中心越近风险越高，暴露后20-30年为发病高峰。 三、自身免疫性甲状腺疾病 1. 桥本甲状腺炎（自身免疫性甲状腺炎）：长期慢性炎症刺激甲状腺组织，通过氧化应激和促炎因子（如IL-6、TNF-α）持续激活甲状腺细胞增殖信号通路，研究显示桥本患者甲状腺癌发生率是非患者的2-3倍，且合并甲状腺功能减退时风险更高。 2. Graves病（甲亢）：虽甲亢本身不直接增加癌变风险，但长期高甲状腺激素水平可能通过促进细胞增殖间接升高甲状腺癌风险，有研究发现甲亢患者甲状腺癌发病率较普通人群高1.5倍。 四、碘摄入异常 1. 碘缺乏：碘是甲状腺激素合成关键原料，碘摄入＜50μg/d时甲状腺肿发病率升高，甲状腺肿伴随的甲状腺滤泡上皮细胞代偿性增生可能增加基因突变累积风险，碘缺乏地区甲状腺癌（尤其是乳头状癌）发病率较适宜碘地区高1.2-1.8倍。 2. 高碘饮食：每日碘摄入＞600μg时，可能通过调控甲状腺细胞周期蛋白（如Cyclin D1）表达促进细胞增殖，部分前瞻性研究显示高碘饮食与甲状腺癌（尤其是微小乳头状癌）发生风险升高相关，但需结合个体遗传背景综合评估。 五、环境与生活方式因素 1. 环境污染物：多环芳烃（如PM2.5中的苯并芘）、重金属（如铅、砷）可通过干扰甲状腺激素合成及DNA修复酶活性增加癌变风险，职业暴露于化学毒物的人群甲状腺癌风险较普通人群高2-3倍。 2. 长期精神压力：长期焦虑、抑郁等负性情绪通过下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）紊乱影响甲状腺功能，促甲状腺激素（TSH）长期升高可通过激活TSH受体（TSHR）信号通路促进甲状腺细胞增殖，临床研究显示精神压力评分＞80分者甲状腺癌风险较＜40分者升高1.5倍。 特殊人群提示：儿童青少年（甲状腺对辐射敏感）应避免不必要头颈部放疗；女性需定期监测甲状腺超声及抗体水平，尤其是有桥本甲状腺炎病史者；有家族遗传史者建议20岁后每年进行甲状腺功能及超声检查；高碘饮食人群（如沿海地区居民）应控制每日碘摄入量（WHO推荐成人120μg/d，孕妇/哺乳期妇女230-240μg/d），避免过量摄入海带、紫菜等富碘食物。
糖尿病患者可以吃花生，但需严格控制量，一般每天10-15克左右，血糖控制稳定、伴高血脂、儿童、老年等不同情况患者食用有差异，如血糖控制不佳暂不建议吃，伴高血脂者更要严格控量，儿童需遵医嘱，老年要考虑消化及整体健康状况，最好在专业指导下合理安排以稳定代谢指标。 一、花生的营养成分与对糖尿病的潜在影响 花生富含蛋白质、不饱和脂肪酸（如油酸等）、维生素（维生素E等）及矿物质（镁、钾等）。其中不饱和脂肪酸有助于改善血脂谱，对心血管健康有一定益处。但花生也含有一定量的脂肪和热量，每100克花生约含440千卡热量左右。对于糖尿病患者，脂肪摄入过多可能影响体重控制及血糖、血脂代谢。不过，其含有的优质蛋白质等营养成分也有一定营养价值。有研究表明，适量摄入含不饱和脂肪酸的食物在合理控制总热量下，对糖尿病患者的代谢指标可能产生积极影响，但关键是要把握好食用量。 二、糖尿病患者食用花生的合适量 一般建议糖尿病患者每天花生的食用量控制在10-15克左右（大约10-15粒带壳花生的量）。因为即使花生有一定健康益处，但过量食用会使脂肪和热量摄入超标，进而影响血糖的稳定。例如，若摄入过多花生，多余的热量会转化为脂肪堆积，可能导致体重增加，而体重增加会加重胰岛素抵抗，不利于血糖的控制。 三、不同情况糖尿病患者的食用差异 血糖控制稳定的患者：在血糖控制比较平稳，如空腹血糖控制在7mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10mmol/L以下时，可以在两餐之间少量食用上述量的花生，同时要相应减少当天主食的摄入量，以保持总热量的平衡。例如，如果吃了15克花生，那么可以减少约25克左右主食（生重）的摄入。 血糖控制不佳的患者：如果血糖波动较大，空腹血糖经常>8mmol/L，餐后2小时血糖>11.1mmol/L，那么暂时不建议食用花生，应先通过调整饮食、增加运动等方式努力改善血糖控制情况后再考虑少量食用。 伴有高血脂的糖尿病患者：本身合并高血脂的糖尿病患者更要严格控制花生的摄入量，因为花生中的脂肪可能会进一步升高血脂水平，加重脂质代谢紊乱，增加动脉粥样硬化等并发症的发生风险。此时更需将花生摄入量控制在10克以内，并密切监测血脂变化。 儿童糖尿病患者：儿童糖尿病患者食用花生需更加谨慎，一般不建议随意食用，若要食用，需在医生或营养师的严格指导下，根据儿童的年龄、体重、每日能量需求等情况来确定合适的量，并且要确保不影响正常的生长发育所需营养及血糖等指标的控制。例如，对于青春期前的儿童糖尿病患者，可能花生的摄入量要更低，以避免对其正在发育的身体代谢产生不良影响。 老年糖尿病患者：老年糖尿病患者多伴有不同程度的器官功能减退，在食用花生时除了要关注量的控制外，还需注意消化吸收情况。如果老年患者消化功能较差，食用花生后出现腹胀、腹痛等不适，应立即停止食用。同时，要考虑到老年患者可能合并其他慢性疾病，如高血压、冠心病等，花生的食用量和时机都要综合其整体健康状况来判断，比如在心血管状态不稳定时，应谨慎食用花生。 总之，糖尿病患者可以吃花生，但要严格控制食用量，并根据自身血糖、血脂等控制情况以及个人的年龄等具体状况来合理安排，最好在医生或营养师的专业指导下进行饮食调整，以达到既享受花生的营养又稳定血糖等代谢指标的目的。
妇幼保健院建议的妊娠糖尿病筛查是必要的，因为妊娠糖尿病（GDM）会增加母婴健康风险，而早期筛查可通过干预措施有效降低并发症发生率。妊娠糖尿病是指妊娠期间首次发生的糖代谢异常，其发生率在全球范围内约为7%~14%，我国临床数据显示发生率约为15%，属于孕期常见并发症之一。 一、筛查的必要性 妊娠期间胰岛素敏感性下降，胎盘分泌的激素（如胎盘生乳素、孕激素）会拮抗胰岛素作用，导致血糖升高。若血糖控制不佳，可能引发胎儿过度生长（巨大儿发生率增加2~4倍）、新生儿低血糖、呼吸窘迫综合征等问题；对母亲而言，妊娠糖尿病与妊娠期高血压、羊水过多、感染风险升高相关，产后Ⅱ型糖尿病发病风险也会增加7倍以上。研究表明，通过筛查发现的妊娠糖尿病患者，经饮食控制和运动干预后，新生儿并发症发生率可降低60%~70%，显著改善母婴预后。 二、适用人群 1. 高危人群需优先筛查：包括年龄≥35岁、肥胖（BMI≥28）、有糖尿病家族史（一级亲属患病）、既往妊娠糖尿病史、多囊卵巢综合征（PCOS）、本次妊娠胎儿偏大或羊水过多等。 2. 普通人群建议筛查：所有孕妇均应在妊娠24~28周进行筛查，因妊娠中期是血糖变化的关键阶段，此时筛查可避免漏诊。 三、筛查方法及诊断标准 1. 检测方法：采用口服葡萄糖耐量试验（OGTT），需空腹8~14小时后，口服75g无水葡萄糖，分别检测空腹、服糖后1小时、2小时的静脉血浆血糖值。 2. 诊断标准：空腹血糖≥5.1mmol/L，或1小时血糖≥10.0mmol/L，或2小时血糖≥8.5mmol/L，满足任意一项即可诊断为妊娠糖尿病。该标准由国际妊娠期糖尿病诊断与治疗指南（2018）制定，敏感性达90%以上。 四、干预措施 1. 非药物干预优先：多数妊娠糖尿病患者可通过饮食控制（每日碳水化合物占比40%~50%，增加膳食纤维，控制精制糖摄入）和规律运动（如每日30分钟中等强度步行）使血糖达标，糖化血红蛋白（HbA1c）控制在6.5%以下。 2. 药物干预：若生活方式干预后血糖仍不达标（空腹血糖≥5.3mmol/L，餐后2小时血糖≥6.7mmol/L），需在医生指导下使用胰岛素（孕期唯一安全的降糖药物），避免口服降糖药（如二甲双胍仅在特殊情况下短期使用）。 五、特殊人群注意事项 1. 高龄孕妇（≥35岁）：因卵子质量下降及代谢风险增加，建议首次产检即筛查空腹血糖，阳性者直接进行OGTT。 2. 肥胖孕妇（BMI≥35）：妊娠糖尿病发生率是普通人群的3~5倍，筛查前12周即可开始饮食干预，避免因血糖骤升影响胎儿发育。 3. 既往糖尿病史者：孕前已确诊糖尿病者（如1型或2型糖尿病），孕期需在产科与内分泌科联合管理，妊娠28周前每2周监测血糖，避免低血糖或高血糖波动。 六、筛查的临床意义 妊娠糖尿病筛查不仅是检测血糖数值，更重要的是建立孕期血糖管理体系。筛查阴性者仍需定期监测体重变化（每周增长≤0.5kg），避免高糖饮食（如每日添加糖≤25g），减少高危因素积累。筛查阳性者需纳入高危妊娠管理，每1~2周复查血糖，确保母婴安全。 综上，妊娠糖尿病筛查是降低母婴并发症的关键措施，建议按医生指导完成筛查流程，结合个人风险因素制定个性化管理方案。
亚甲减（亚临床甲状腺功能减退症）是否需要终身服药不能一概而论，需结合病因、甲状腺功能指标及个体情况综合判断，并非所有患者一旦服药就绝对不能停。 1. **亚临床甲减的诊断与分类** 亚临床甲减的诊断主要依据实验室指标：促甲状腺激素（TSH）水平升高（通常参考范围0.27~4.2mIU/L，不同指南可能略有差异），而游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）正常。结合甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）阳性情况，可分为自身免疫性（如桥本甲状腺炎）和非自身免疫性（如碘缺乏、甲状腺手术史）。自身免疫性亚甲减多为永久性，非自身免疫性可能为暂时性。 2. **药物治疗的适用人群** 并非所有亚临床甲减都需用药，需满足以下条件之一： - TSH＞10mIU/L且FT4降低，或TSH＞4.2mIU/L同时合并甲减症状（如疲劳、怕冷、便秘）； - 甲状腺抗体（TPOAb/TgAb）阳性，TSH＞5.0mIU/L； - 合并心血管疾病（如冠心病、动脉粥样硬化）或血脂异常，TSH＞4.0mIU/L； - 妊娠期亚临床甲减（TSH＞2.5mIU/L）。 药物选择以左甲状腺素钠片为主，目标是维持TSH在0.5~2.0mIU/L，FT3、FT4正常范围，以减少心血管风险及甲减进展。 3. **停药的可能性与条件** 部分亚临床甲减可停药，需满足： - **暂时性亚甲减**：由药物（如胺碘酮、锂剂）、糖皮质激素、碘摄入过量等可逆因素引起，去除诱因后TSH可恢复正常，无需长期用药； - **低风险人群**：TSH轻度升高（4.2~10mIU/L）、无甲减症状及抗体阴性，可先观察，通过生活方式调整（如适量碘摄入、规律作息）维持甲状腺功能，多数无需药物干预； - **自身免疫性亚甲减**：若TPOAb阴性且TSH长期稳定在正常范围，可在医生指导下尝试停药，但需密切监测TSH变化（每4~6周复查）。 4. **特殊人群的停药注意事项** - **孕妇**：妊娠前3个月TSH需控制在0.1~2.5mIU/L，若停药可能增加流产、早产或胎儿神经发育异常风险，需在产科医生指导下调整用药，不可自行停药； - **老年患者**：合并冠心病或骨质疏松者，TSH＞4.0mIU/L时建议用药，停药后需监测TSH及心功能，避免因TSH反弹加重心血管负担； - **儿童**：低龄儿童（＜10岁）亚甲减可能影响生长发育，尤其合并生长激素缺乏时，需维持TSH在0.5~3.0mIU/L，停药前需评估智力发育及骨龄，避免因停药导致生长迟缓。 5. **停药后的监测与管理** 即使决定停药，仍需定期复查甲状腺功能（每3~6个月），若出现疲劳、体重增加、便秘等甲减症状，需及时就医；日常生活中避免过度劳累、精神应激，保持碘摄入平衡（成人每日120μg，孕妇/哺乳期230~240μg），避免长期高碘饮食（如海带、紫菜过量）或缺碘（＜50μg/d）。 综上，亚临床甲减是否停药取决于病因、甲状腺功能状态及个体风险，需由内分泌科医生结合临床指标制定个体化方案，患者不可自行决定停药或持续用药，需定期随访调整治疗策略。
孕16周检查发现甲状腺功能异常（甲亢）需立即通过血清促甲状腺激素（TSH）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）、促甲状腺激素受体抗体（TRAb）及甲状腺超声等检查明确类型，结合临床症状综合判断。常见类型包括妊娠甲亢综合征（与HCG升高相关，多为暂时性）、Graves病（自身免疫性甲亢，TRAb阳性）及桥本甲状腺炎甲亢期（TPOAb阳性），不同类型处理原则存在差异。 一、明确诊断类型及严重程度 1. 妊娠甲亢综合征：多发生于孕2-3个月，与HCG过度升高刺激甲状腺激素分泌相关，FT3/FT4升高但TRAb阴性，甲状腺超声多无异常，随孕周增加（孕16周后）症状逐渐缓解，需排除其他甲亢类型。 2. Graves病：TRAb阳性，甲状腺弥漫性肿大伴血管杂音，可能合并甲状腺皮肤病变（如胫前黏液性水肿），需长期随访甲状腺功能。 3. 桥本甲状腺炎甲亢期：TPOAb/TgAb阳性，甲状腺超声呈网格状改变，多为暂时性甲亢，60%患者孕晚期转为甲减。 二、治疗原则及药物选择 1. 非药物干预：轻度甲亢（症状轻微、FT3/FT4轻度升高）优先采用低碘饮食（每日碘摄入量＜200μg，避免海带、紫菜等高碘食物）、规律作息（每日保证7-8小时睡眠）、避免剧烈运动及精神应激，多数患者可维持甲功稳定。 2. 药物治疗：中重度甲亢（FT3/FT4显著升高伴心悸、体重不增等症状）需药物干预，首选丙硫氧嘧啶（PTU），孕中晚期可换用甲巯咪唑（MMI），但需由内分泌科医生根据肝肾功能调整剂量，禁止自行停药或减量。 三、孕期监测与随访 1. 甲功监测：每4周检测FT3、FT4、TSH，目标维持FT4在正常参考范围上限（孕中期参考值较非孕期升高10%-15%），TSH控制在0.1-2.5mIU/L（避免过度抑制导致甲减）。 2. 胎儿监测：妊娠20-24周行胎儿系统超声检查，评估生长发育指标（双顶径、股骨长等），妊娠晚期（28周后）增加胎心监护频率，重点关注胎儿心率及胎动情况。 四、母胎风险防控与注意事项 1. 孕妇风险：甲亢未控制可能增加妊娠高血压、胎盘早剥、甲状腺危象（高热、心动过速、意识障碍）风险，出现上述症状需立即就医。 2. 胎儿风险：早产（发生率增加20%）、胎儿生长受限（出生体重＜2500g）、新生儿甲亢（发生率1%-2%）风险显著升高，需加强胎儿发育监测。 3. 哺乳期用药：产后若需继续用药，PTU因乳汁中浓度较高（约为母体的0.3倍）不建议使用，MMI相对安全（乳汁中浓度为母体的0.03倍），需在医生指导下选择。 五、特殊情况处理 1. 药物治疗禁忌：若用药期间出现严重肝损伤（ALT/AST＞3倍正常上限）或胎儿畸形风险（如MMI导致的皮肤发育异常），需立即停药并评估手术终止妊娠可行性。 2. 终止妊娠指征：经规范治疗后FT3/FT4仍持续升高、甲状腺危象无法控制，或胎儿出现严重发育异常（如心脏畸形、染色体异常），需由产科、内分泌科联合评估终止妊娠时机。 对于既往有甲状腺手术史、Graves病长期未缓解者，建议孕前3个月将TSH控制在0.1-2.0mIU/L，FT4维持正常范围，降低孕期复发风险。