广州市妇女儿童医疗中心血液肿瘤科
简介：
小儿实体肿瘤的诊治。
副主任医师
β地贫重型（Cooley贫血）与α地贫重型（Hb Bart胎儿水肿综合征）均属于严重类型，但从整体危害程度看，α地贫重型更为严重，可导致胎儿/新生儿死亡；β地贫重型虽需长期治疗，但患者可存活至成年。 一、基因缺陷类型与病理损伤程度 α地贫重型由α0地贫基因纯合缺失导致，完全缺乏α珠蛋白链合成，胎儿期红细胞无法正常携氧，引发严重组织缺氧和多器官水肿（如心、肝、脾肿大），血红蛋白F（HbF）无法代偿，胎儿多在宫内死亡或出生后数小时内死亡。β地贫重型由β0地贫基因纯合突变引起，β珠蛋白链完全缺失，血红蛋白A（HbA）无法合成，红细胞寿命缩短（约15-20天），但骨髓可部分代偿HbF合成（出生后仍有30%-50% HbF），因此患者可存活至3-6个月后出现症状。 二、临床表现的严重程度差异 α地贫重型：胎儿期羊水过多、胎盘巨大，新生儿全身水肿、胸腹腔积液、肝脾极度肿大，因严重贫血和缺氧无法存活，出生后数小时内死亡，无存活病例报告。β地贫重型：3-6个月开始出现面色苍白、生长发育迟缓，肝脾肿大（因髓外造血），6岁后逐渐出现额部隆起、颧骨突出、鼻梁塌陷等“地中海贫血面容”，需长期输血维持生命，未规范治疗者多在5岁前死亡，但规范输血+去铁治疗后可存活至20-30岁。 三、中间型与轻型的临床影响范围 α地贫中间型（HbH病）：患者α珠蛋白链部分缺失（-α/-α），红细胞内HbH（β4）占比20%-40%，表现为轻至中度贫血（血红蛋白70-100g/L），可存活至成年，但需避免感染、过度劳累，合并妊娠或感染时贫血加重。β地贫中间型（如β+β0复合杂合子）：血红蛋白60-90g/L，生长发育受影响，骨骼改变较轻，输血需求较重型少，部分患者可正常生活至成年。 四、治疗难度与长期预后 α地贫重型无有效治疗手段，胎儿期干预（如宫内输血）成功率低（不足10%）。β地贫重型需终身依赖输血（每月1-2次）和铁螯合剂治疗（如去铁胺、地拉罗司），长期铁过载可引发心脏、肝脏等多器官衰竭，规范治疗下患者寿命可达30-40岁。 五、特殊人群风险与遗传咨询 孕妇α地贫重型胎儿在孕期超声可提前发现（胎儿水肿），可建议终止妊娠；β地贫重型胎儿需通过羊水穿刺基因检测明确诊断，3-6个月可启动输血治疗。婴幼儿期α地贫重型无存活可能，β地贫重型早期干预可改善预后，对婴幼儿喂养需注意铁补充避免加重贫血。
淋巴癌（淋巴瘤）的症状表现因病变部位和病理类型不同存在差异，主要分为局部症状、全身症状及特殊部位受累表现，其中无痛性淋巴结肿大、不明原因体重减轻、周期性发热等是核心特征。 一、局部症状表现 1. 淋巴结肿大：最常见症状，多表现为无痛性、进行性增大，质地较硬，表面光滑，早期可活动，晚期常与周围组织粘连固定。颈部淋巴结肿大最为常见（约占60%~80%），其次为腋下、腹股沟区。若肿大淋巴结压迫邻近器官，可引发相应症状，如纵隔淋巴结肿大压迫气管导致咳嗽、胸闷、呼吸困难；压迫食管引起吞咽困难；腹膜后淋巴结肿大可压迫输尿管导致肾积水等。 2. 结外淋巴组织受累表现：淋巴癌可侵犯淋巴结以外的淋巴组织，形成局部肿块或器官浸润。例如，鼻腔、鼻咽部受累可出现鼻塞、鼻出血、听力下降；胃肠道受累（如胃、小肠）可表现为腹痛、腹胀、食欲减退、黑便或便血；皮肤受累可出现红色斑疹、结节、溃疡，伴瘙痒或疼痛；中枢神经系统受累（如脑、脊髓）可出现头痛、呕吐、肢体无力、感觉异常等。 二、全身症状表现 1. B症状：包括不明原因的发热（体温≥38℃，持续超过1周或反复发热）、夜间盗汗（入睡后大量出汗，醒后汗止）、6个月内非刻意减重≥10%。其中，周期性发热（热退时伴大汗）在霍奇金淋巴瘤中更典型，但非霍奇金淋巴瘤也可出现。 2. 全身不适症状：部分患者可能出现乏力、消瘦、食欲下降等非特异性表现，尤其在疾病进展期更明显。长期消耗可导致贫血、营养不良，儿童患者可能出现生长发育迟缓。 三、特殊人群症状特点 1. 老年人群：症状可能不典型，无痛性淋巴结肿大发生率低于年轻患者，常合并基础疾病（如高血压、糖尿病），易被忽视或误诊为感染性淋巴结炎。建议对不明原因淋巴结肿大超过2周、抗炎治疗无效者进行影像学检查。 2. 儿童患者：以非霍奇金淋巴瘤多见，颈部、纵隔、腹膜后淋巴结肿大较为常见，可能合并胸腔积液、肠梗阻等急症表现。由于儿童表达能力有限，家长需关注持续发热、体重不增、腹部包块等异常。 3. 免疫缺陷人群：如器官移植后长期服用免疫抑制剂者、HIV感染者，淋巴癌发生率显著升高，症状可能更隐匿，常以多发淋巴结肿大或结外浸润为首发表现，需定期监测血常规、免疫功能及影像学检查。 出现上述症状时，需及时就医，通过淋巴结活检、影像学检查（CT/MRI/PET-CT）、病理分析等明确诊断，避免延误治疗时机。
多发性骨髓瘤患者常见症状包括骨骼系统、血液系统、肾功能、免疫功能及其他系统异常表现，具体如下： 1 骨骼系统受累症状： 1.1 骨痛：70%~80%患者以骨痛为首发症状，多为持续性钝痛或隐痛，常见于脊柱、肋骨、骨盆等部位，活动或负重后加重，夜间可因疼痛影响睡眠； 1.2 病理性骨折：因肿瘤细胞侵蚀骨基质致骨强度下降，轻微外力即可诱发椎体压缩性骨折，可导致身高变矮、脊柱畸形，严重时出现长骨骨折； 1.3 溶骨性病变：影像学检查可见骨质破坏，部分患者可触及局部软组织肿块，若压迫神经可出现肢体麻木或放射性疼痛。 2 贫血相关症状： 2.1 正细胞正色素性贫血：骨髓造血功能受抑制，正常造血被克隆浆细胞取代，表现为乏力、头晕、活动耐力下降，60%~70%患者确诊时血红蛋白<100g/L，老年患者因造血代偿能力减退，贫血症状更显著； 2.2 血小板减少：免疫球蛋白异常导致血小板功能障碍，出现皮肤瘀斑、牙龈出血，出血后贫血进一步加重，需及时干预。 3 肾功能损害表现： 3.1 蛋白尿与管型尿：过量单克隆免疫球蛋白轻链损伤肾小管，尿蛋白电泳显示κ或λ型轻链升高（尿本周蛋白阳性），早期可出现夜尿增多； 3.2 高钙血症与高尿酸血症：轻链沉积致肾小管损伤，血钙>2.75mmol/L时出现恶心、呕吐、多尿，尿酸排泄减少诱发肾结石，严重时进展为慢性肾衰竭。 4 免疫功能异常与感染： 4.1 反复感染：正常免疫球蛋白合成减少，补体功能下降，患者易发生肺部感染（肺炎、肺结核）、泌尿系统感染（肾盂肾炎），老年患者感染频率显著高于正常人群； 4.2 败血症风险：感染控制不佳时，革兰阴性菌败血症发生率约5%~10%，表现为高热、休克，需早期抗感染治疗。 5 其他系统表现： 5.1 高黏滞综合征：血清异常免疫球蛋白浓度>30g/L时，血液黏稠度增加，出现头晕、头痛、视力模糊，严重时诱发脑梗死； 5.2 淀粉样变性：10%~15%患者出现淀粉样蛋白沉积，累及心脏（限制性心肌病、心力衰竭）、肾脏（肾病综合征），表现为下肢水肿、心包积液。 特殊人群提示：老年患者（≥65岁）骨痛症状可能不典型，易与骨质疏松混淆，需早期行骨密度和MRI检查；儿童患者罕见（<1%），多表现为骨痛伴生长发育迟缓，需与白血病鉴别；既往有慢性肾病患者，肾功能损害症状可能提前出现，需定期监测尿微量白蛋白。
恶性淋巴瘤是起源于淋巴造血系统的恶性肿瘤，主要表现为淋巴结或淋巴组织的异常增殖，可累及全身多个器官。根据世界卫生组织（WHO）分类，主要分为霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）两大类，其中NHL占比约80%~90%。 一、定义与分类 1. 霍奇金淋巴瘤（HL）：以独特的里-施（RS）细胞浸润为病理特征，病变常从颈部淋巴结开始，进展相对缓慢，常见于中青年人群。 2. 非霍奇金淋巴瘤（NHL）：亚型复杂多样，包括弥漫大B细胞淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤、T细胞淋巴瘤等，发病年龄分布较广，部分亚型与免疫功能异常或慢性感染相关。 二、病理特征 病理机制以淋巴细胞克隆性增殖为核心，HL典型表现为RS细胞及混合性炎性细胞浸润；NHL亚型中，弥漫大B细胞淋巴瘤与BCL-2基因过表达相关，滤泡性淋巴瘤常伴染色体t(14；18)易位。部分患者存在免疫微环境失衡，如肿瘤相关巨噬细胞浸润和T细胞耗竭。 三、诊断方法 1. 临床表现：无痛性淋巴结肿大为首要症状，可伴发热、盗汗、体重下降（B症状），部分患者出现皮肤瘙痒、胸腔积液等全身表现。 2. 辅助检查：影像学检查（CT/MRI/PET-CT）明确病变范围及分期；病理活检为确诊关键，需获取淋巴结或组织标本行免疫组化（CD30、CD15等标记物检测）及分子遗传学分析。 四、治疗原则 1. 化疗为主：HL常用ABVD方案（阿霉素、博来霉素、长春碱、达卡巴嗪），NHL以CHOP方案（环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、泼尼松）为基础，联合靶向药物（如利妥昔单抗）可显著提升B细胞淋巴瘤疗效。 2. 特殊治疗：免疫治疗药物（PD-1/PD-L1抑制剂）用于特定复发或难治性患者；高危患者可考虑自体造血干细胞移植。 五、特殊人群注意事项 1. 儿童患者：需优先选择儿童专用化疗方案，避免蒽环类药物累积心脏毒性，低龄儿童（<2岁）慎用骨髓抑制性药物，加强营养支持与感染预防。 2. 老年患者：结合体能状态（ECOG评分）调整方案，合并高血压、糖尿病者需控制基础病，优先选择温和方案，降低化疗相关性感染风险。 3. 孕妇：多学科协作制定方案，妊娠早期避免化疗，必要时采用手术或放疗控制病情，产后及时启动抗肿瘤治疗。 4. 合并基础疾病者：糖尿病患者需严格控糖，避免化疗诱发酮症酸中毒；心功能不全者禁用蒽环类药物，监测左心室射血分数。
淋巴癌（淋巴瘤）典型症状包括无痛性淋巴结肿大、周期性发热与盗汗、不明原因体重下降、皮肤异常表现、结外器官侵犯症状等，需结合检查明确诊断。 一、无痛性淋巴结肿大 颈部、腋下、腹股沟等区域淋巴结无痛性增大，质地较硬，可推动，表面光滑，直径通常≥1cm，初期多单个出现，逐渐融合成块；若纵隔淋巴结肿大，可压迫气管导致咳嗽、胸闷，腋窝淋巴结肿大可能伴随上肢麻木感，腹膜后淋巴结肿大易引发腹痛。儿童因颈部/腋下淋巴结肿大易被误认为“上火”而延误诊治，老年患者因基础疾病多症状更隐匿，需通过超声或活检明确性质。 二、全身症状（B症状） 约半数患者出现周期性发热（热峰＞38℃）、夜间盗汗（睡衣/床单浸湿）、6个月内体重下降＞10%，非霍奇金淋巴瘤发生率低于霍奇金淋巴瘤。发热常呈间歇性，与肿瘤细胞释放细胞因子相关；盗汗因交感神经兴奋性增高诱发；体重下降源于肿瘤代谢亢进与食欲减退叠加。女性若出现无诱因体重下降，需结合基线体重监测变化趋势，避免与正常减肥混淆。 三、皮肤异常表现 约10%非霍奇金淋巴瘤以皮肤表现为首发症状，如红斑、斑块、结节伴瘙痒，部分患者可见色素沉着或脱屑，蕈样肉芽肿可见浸润性结节。皮肤症状易误诊为湿疹、银屑病，需通过皮肤活检与免疫组化鉴别。长期紫外线暴露者、免疫功能低下人群（如器官移植者）更需警惕皮肤病变进展为淋巴瘤。 四、非特异性全身症状 乏力、食欲减退、面色苍白等症状持续2周以上未缓解，需重点排查。长期吸烟者因纵隔淋巴结肿大压迫气道可能合并乏力，糖尿病患者因代谢紊乱可能掩盖体重下降趋势，需通过血糖监测与肿瘤标志物辅助诊断。 五、结外器官侵犯症状 胃肠道受累表现为腹痛、腹泻、便血，好发于回盲部；骨骼侵犯可致骨痛（腰椎/肋骨常见）、病理性骨折；中枢神经系统侵犯引发头痛、呕吐、肢体麻木。霍奇金淋巴瘤中枢受累少见（＜5%），非霍奇金淋巴瘤（如弥漫大B细胞淋巴瘤）发生率约2%~5%。自身免疫病（如类风湿关节炎）患者需注意鉴别炎症与淋巴瘤的症状差异。 特殊人群需特别注意：儿童发现颈部/腋下淋巴结持续增大（直径≥1cm）且无疼痛时，应尽早进行超声检查；老年患者若出现不明原因体重下降＞10%/6个月，需排查肿瘤；女性单侧腋下淋巴结肿大伴质地硬、活动度差时，需排除乳腺外恶性病变；长期EB病毒/幽门螺杆菌感染者，建议每半年进行淋巴结超声筛查。