北京医院普外科
简介：刘燕南，男，北京医院，普外科，主任医师。
微创保胆取石、微创甲状腺切除、微创腹壁疝修补手术，腹腔镜肝切除、腹腔镜胰十二指肠、腹腔镜胰体尾切除，对肝胆胰肿瘤、结直肠癌、胃癌及甲状腺、疝气的外科治疗有着丰富的临床经验。
主任医师普外科
一、压疮分期标准及特征 1.Ⅰ期压疮：皮肤完整，局部出现非苍白性红斑，通常位于骨隆突部位（如骶尾部、髋部、足跟等），指压后红斑区域不会变白，可能伴随局部温度升高或硬度变化，是压疮早期预警信号。 2.Ⅱ期压疮：表皮或真皮层部分破损，表现为浅表开放性溃疡或完整/破裂水疱，创面呈粉红色或红色，无腐肉，常见于长期受压且活动受限者，愈合后一般不留瘢痕。 3.Ⅲ期压疮：全皮层缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨骼、肌腱等未外露，创面基底可能有腐肉或瘀伤，可能出现窦道或潜行，易继发感染。 4.Ⅳ期压疮：全层组织缺失，伴有骨骼、肌腱或肌肉外露，创面基底可覆盖腐肉或焦痂，常存在潜行或窦道，愈合时间长且并发症风险高。 5.不可分期压疮：全层组织缺失，但创面被腐肉或焦痂覆盖，需去除覆盖物明确分期，可能为Ⅲ期或Ⅳ期进展结果。 6.深部组织损伤期压疮：皮肤完整或破损但呈现紫色或栗色，局部出现硬结、水疱或充血，疼痛明显，提示皮下组织缺血性损伤，进展迅速。 二、压疮预防与护理措施 1.翻身与体位调整：长期卧床者每2小时翻身1次，交替采用仰卧位、侧卧位，避免长时间压迫骨隆突处；使用楔形垫、气垫床或减压床垫分散压力，特殊体位（如半卧位）时需用软枕支撑膝部，减少剪切力。 2.减压装置使用：骶尾部、足跟等高危部位可贴防压疮贴或使用硅胶泡沫敷料，儿童患者优先选择弹性减压床具，避免硬质床垫直接接触皮肤。 3.皮肤清洁与保湿：每日用温水轻柔清洁皮肤，避免用力擦拭，清洁后涂抹皮肤保护剂（如氧化锌软膏）；老年患者皮肤干燥者可增加保湿频率，保持皮肤pH值5.5~6.5，减少刺激。 4.营养支持：保证蛋白质（如鱼类、蛋类、豆类）、维生素C、锌等营养素摄入，血清白蛋白＜30g/L者需额外补充高蛋白制剂；长期卧床患者每日水分摄入≥2000ml，预防便秘导致腹压增加。 5.不同分期针对性护理： -Ⅰ期压疮：严格避免受压，可外用透明贴隔离外界刺激，避免按摩、热敷加重损伤。 -Ⅱ期压疮：浅表创面使用水胶体敷料或透明贴覆盖，渗液较多时选用藻酸盐敷料吸收渗出液，禁止使用刺激性消毒剂（如酒精）。 -Ⅲ/Ⅳ期压疮：需清创去除腐肉后，采用湿性愈合疗法（如银离子抗菌敷料），必要时手术清创或植皮；糖尿病患者需严格控制血糖＜7.0mmol/L，降低感染风险。 三、特殊人群护理注意事项 1.老年患者：皮肤弹性差、循环功能弱，建议增加翻身频率至1小时/次，避免使用过热的水清洁皮肤，可预防性涂抹凡士林保护干燥皮肤。 2.儿童患者：避免使用成人减压装置，优先采用30°侧卧体位减轻压力，婴幼儿需每30分钟更换尿布，避免尿便刺激导致皮肤浸渍。 3.孕妇及肥胖者：妊娠中晚期建议侧卧位+臀下垫气垫，肥胖者选择透气型减压床垫，翻身时需两人协作避免拖拽皮肤。 4.脊髓损伤/神经系统疾病患者：使用专业轮椅时需每15~30分钟减压，手部抓握功能完好者可指导自主调整体位，避免轮椅靠背过紧压迫肩背部。
软组织密度影不一定是炎症，是影像学检查（如CT、MRI或超声）中对软组织区域密度异常的描述，需结合临床综合判断。其成因多样，炎症仅是其中可能性之一，其他还包括肿瘤、创伤、退行性病变等。 一、软组织密度影的本质： 是影像学对软组织（如肌肉、肌腱、韧带、脂肪、血管等）区域密度异常的客观描述，仅反映组织密度改变，并非独立疾病，需结合临床症状、病史及其他检查明确病因。例如，CT显示“软组织密度影”时，需观察其边界、形态、强化特征等，才能进一步判断性质。 二、炎症性病变导致软组织密度影的特点： 1. 感染性炎症：如细菌感染引起的脓肿、蜂窝织炎，CT/MRI常表现为边界模糊的低密度区，伴液体积聚（脓肿可见“液平面”）、周围组织水肿；超声下可探及“无回声区”。非感染性炎症（如类风湿关节炎滑膜增厚、肌腱炎）表现为软组织肿胀，密度可均匀或稍高，增强扫描可见明显强化。 2. 实验室支持：炎症性病变常伴炎症指标升高（如白细胞计数、CRP、降钙素原），而肿瘤性病变炎症指标多正常。 三、其他常见病因及影像学特征： 1. 肿瘤性病变：良性肿瘤（如脂肪瘤、神经鞘瘤）密度多均匀，边界清晰，增强扫描轻度强化；恶性肿瘤（如软组织肉瘤）密度不均，边界浸润性生长，增强扫描呈“环形强化”或“不均匀强化”。 2. 创伤性改变：急性血肿（受伤后1-3天）CT表现为高密度影（血红蛋白早期表现），慢性期可转为低密度；挫伤表现为局部软组织肿胀、密度稍高，伴肌纤维模糊。 3. 退行性病变：如肌腱钙化（钙盐沉积）、关节退变（骨质增生压迫周围软组织），CT可见高密度钙化影或软组织受压移位。 4. 血管性病变：动静脉畸形（血管异常扩张）表现为“流空信号”（MRI）或血管影增多；静脉血栓可见软组织内充盈缺损，增强CT显示管腔闭塞。 四、鉴别诊断关键依据： 1. 影像学特征：炎症性病变密度多低于正常肌肉，边界模糊或伴渗出；肿瘤性病变密度常高于炎症，边界清或不清，增强扫描呈渐进性强化或环形强化。 2. 临床症状：炎症性病变常伴局部红肿热痛、发热；肿瘤性病变多为无痛性肿块，生长缓慢；创伤性病变有明确外伤史，疼痛与活动相关。 3. 实验室检查：炎症性病变炎症指标（如白细胞、CRP）升高，肿瘤标志物（如CEA、CA125）在特异性肿瘤中可能异常。 4. 病理活检：对难以鉴别的病变，需通过穿刺或手术获取组织，病理检查是金标准。 五、处理原则及特殊人群注意事项： 明确病因后针对性处理：感染性炎症需抗感染治疗（如抗生素），非感染性炎症优先非药物干预（休息、物理治疗）；肿瘤性病变需手术切除或放化疗；创伤性病变制动、冷敷后热敷促进吸收；退行性病变以康复锻炼为主。特殊人群注意事项：儿童避免使用非甾体抗炎药（如布洛芬），优先物理治疗；孕妇接受影像学检查需评估辐射风险，治疗选安全药物；老年人合并糖尿病、肾病等基础病时，感染性炎症需加强血糖控制，监测肾功能。
腺瘤是腺体组织异常增生形成的良性病变，多数生长缓慢且恶变风险较低，但部分类型（如结直肠腺瘤、甲状腺腺瘤等）存在不同程度的癌变潜能，其严重程度需结合生长部位、病理类型、大小及症状综合判断。 一、腺瘤的本质与恶变风险 腺瘤本质为腺体细胞过度增殖形成的良性病变，常见于甲状腺、乳腺、结直肠、子宫内膜等部位。多数腺瘤生长缓慢且无侵袭性，不会发生远处转移。但部分亚型存在较高癌变风险，如结直肠腺瘤中直径超过1厘米、绒毛状结构占比>25%的腺瘤，癌变率可达5%~10%；甲状腺腺瘤中伴有高级别上皮内瘤变的滤泡状腺瘤，恶变风险约1%~5%。 二、严重程度的关键影响因素 1. 生长部位：不同器官的腺瘤对健康影响差异显著。颅内腺瘤压迫神经可引发头痛、视力下降；甲状腺腺瘤合并甲亢时出现心悸、体重下降；乳腺腺瘤增大可能伴随乳房胀痛。 2. 病理特征：腺瘤分为管状、绒毛状、管状绒毛状等亚型，其中绒毛状腺瘤癌变风险高于管状腺瘤。高级别上皮内瘤变提示细胞异常增殖程度更高，需密切监测。 3. 大小与生长速度：直径<1厘米的腺瘤多无症状，而直径>1厘米的腺瘤（如胆囊腺瘤）可能因梗阻、出血引发急症。 三、常见部位腺瘤的风险特点 1. 甲状腺腺瘤：多见于20~40岁女性，多数为良性滤泡状腺瘤，恶变率约1%~10%。直径<2厘米、无钙化的腺瘤以每6~12个月超声随访为主，合并甲亢或结节迅速增大时需干预。 2. 结直肠腺瘤：40岁以上人群检出率约3%~10%，直径>1厘米、有蒂腺瘤癌变风险较高，内镜下切除后需定期肠镜复查（如术后1~3年首次复查）。 3. 乳腺纤维腺瘤：青年女性多见，恶变率<0.1%。直径>3厘米或短期内增大者建议手术切除，术后仍需乳腺超声随访。 4. 子宫内膜腺瘤：与雌激素持续刺激相关，复杂型增生者癌变风险约10%，需结合诊刮病理决定是否药物或手术治疗。 四、治疗与干预原则 低风险腺瘤（如无症状小腺瘤）以定期监测为主，例如直径<5毫米的甲状腺腺瘤每6~12个月复查超声。高风险腺瘤（如直径>1厘米、有症状或病理提示高级别病变）需优先干预，结直肠腺瘤推荐内镜下黏膜切除术，甲状腺腺瘤压迫气管时建议手术切除。治疗方案需结合患者年龄、基础疾病调整，老年患者合并心肺疾病时优先保守观察。 五、特殊人群注意事项 1. 儿童与青少年：罕见，先天性腺瘤样息肉病需尽早手术，避免息肉恶变；甲状腺腺瘤患儿避免颈部放疗，优先保守观察。 2. 孕妇与哺乳期女性：乳腺腺瘤以超声随访为主，避免过度CT/MRI检查；子宫内膜腺瘤需避免雌激素类药物，出血严重时病理排查恶性可能。 3. 老年患者：合并糖尿病、高血压时手术风险增加，低风险腺瘤可通过增加膳食纤维摄入、控制体重等非药物方式降低癌变风险，高风险腺瘤仍需手术干预。 高风险腺瘤患者可优先通过增加膳食纤维摄入、控制体重等方式降低癌变风险，建议定期监测与多学科协作管理。
一期缝合是清创后尽早将污染轻、组织损伤小、创面整齐的伤口直接缝合，原理是促进一期愈合瘢痕小愈合时间短，若清创不彻底或术后护理不当也可能感染；二期缝合是清创后待伤口感染控制、坏死组织清除、肉芽组织健康生长后再缝合，适用于污染重、组织损伤严重、就诊晚已感染的伤口，愈合先是肉芽组织生长再上皮化时间长瘢痕明显，初始有一定感染风险且糖尿病患者无论哪种缝合感染风险都高需谨慎及加强护理。 定义与适用情况 一期缝合：是在清创后尽早（通常伤后6-8小时内，污染较轻的伤口可延长至12-24小时）将伤口直接缝合。适用于伤口污染轻、组织损伤小、创面整齐的情况，例如清洁的切割伤等。其原理是通过及时对合伤口组织，促进一期愈合，这种愈合方式瘢痕相对较小，愈合时间较短。 二期缝合：是在清创后，伤口先经过换药等处理，待伤口感染控制、坏死组织清除、肉芽组织健康生长后再进行缝合。适用于伤口污染重、组织损伤严重、就诊时间较晚已出现感染迹象的伤口，像污染严重的创伤、有较多坏死组织的伤口等。其愈合过程是先由肉芽组织填充伤口，再上皮化，愈合时间相对较长，瘢痕往往较一期缝合大。 愈合过程及特点 一期缝合：愈合过程主要是伤口组织细胞直接增生修复，上皮细胞从伤口边缘向中心生长，底层纤维组织连接，一般在1周左右拆线，愈合后瘢痕形成相对较轻。例如儿童的清洁小伤口，一期缝合后恢复快，瘢痕不明显。对于成年人来说，只要符合一期缝合条件，也能较快恢复正常外观和功能。 二期缝合：愈合先是肉芽组织生长，肉芽组织富含毛细血管和成纤维细胞，能填充伤口缺损，然后上皮细胞从伤口边缘及底部向中心爬行覆盖肉芽组织，整个过程可能需要数周甚至数月。其瘢痕形成往往较明显，因为肉芽组织填充后形成的纤维组织较多。对于老年患者，由于其组织修复能力相对较弱，二期缝合后愈合时间可能更长，且发生感染等并发症的风险相对较高，需要更精心的护理来促进愈合。对于儿童患者，二期缝合需要特别注意保持伤口清洁，避免感染加重，因为儿童自身抵抗力相对较弱，感染可能影响其生长发育。 感染风险及处理 一期缝合：如果清创彻底，伤口感染风险相对较低。但如果清创不彻底或术后护理不当，仍可能发生感染。一旦发生感染，需要及时拆除缝线，引流脓液等处理。例如在一期缝合后出现局部红肿热痛等感染迹象，要立即进行相应处理。 二期缝合：由于初始伤口污染等原因，在清创后初期就存在一定感染风险，在等待二期缝合的过程中需要密切观察伤口情况，及时处理可能出现的感染。一旦进入二期缝合阶段，相对一期缝合来说，感染风险在一定程度上得到了控制，但仍需注意伤口护理。对于糖尿病患者，无论是一期还是二期缝合，感染风险都较高，因为糖尿病患者血糖控制不佳时，机体抵抗力下降，影响伤口愈合。所以糖尿病患者在清创后选择缝合方式时需谨慎，且术后要严格控制血糖，加强伤口监测和护理。
得了甲状腺肿瘤需先明确良恶性，大部分良性结节无需特殊治疗，恶性肿瘤需尽早规范治疗。甲状腺肿瘤分为良性和恶性两大类，其中良性占比约90%~95%，恶性占比约5%~10%，需通过检查区分风险等级。 一、甲状腺肿瘤的分类与风险等级 1. 良性肿瘤：常见类型为结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤，通常生长缓慢，多数无明显症状，恶变率低于1%，需结合超声特征（如边界清晰、形态规则）判断，一般无需立即干预。 2. 恶性肿瘤：以甲状腺乳头状癌为主（占比70%~80%），具有生长相对缓慢、预后较好的特点；滤泡状癌（约10%~15%）、髓样癌（约3%~10%）、未分化癌（约1%~5%），其中未分化癌恶性程度高、进展快，需紧急干预。 二、诊断核心方法 1. 影像学检查：超声是首选筛查工具，可评估结节大小（＜1cm多为低风险）、边界（清晰者良性可能大）、血流（丰富血流提示需警惕），并结合TI-RADS分级（1~6类）初步判断恶性风险。 2. 病理诊断：超声引导下细针穿刺活检（FNA）是明确良恶性的金标准，准确率达90%以上，若FNA提示恶性或可疑恶性，需尽早手术；若结果不确定，可结合分子检测（如BRAF基因）辅助判断。 三、主要治疗策略 1. 良性肿瘤：无症状、体积小（＜2cm）且TI-RADS≤3类者，每6~12个月复查超声即可；若合并甲亢（如高功能腺瘤），需抗甲状腺药物（如甲巯咪唑）控制甲状腺功能，必要时手术切除。 2. 恶性肿瘤：以手术切除为主，如甲状腺全切或近全切，术后根据风险分层（如淋巴结转移情况、肿瘤大小）决定是否行放射性碘治疗（RAI），未分化癌需联合化疗（如多西他赛）及放疗。 四、特殊人群注意事项 1. 儿童：70%~80%为乳头状癌，具有较高的颈部淋巴结转移率，需尽早手术，避免颈部放疗（可能影响生长发育），术后定期监测TSH水平（维持在0.5~2mIU/L）。 2. 老年患者：合并高血压、糖尿病等基础疾病者，术前需多学科评估心肺功能，优先选择微创或单侧腺叶切除，避免过度治疗，术后需更密切监测甲状腺功能及肿瘤复发。 3. 女性：雌激素可能促进良性结节生长，备孕或哺乳期发现结节，需暂停含雌激素药物，每3个月复查超声，若结节快速增大（＞50%）需手术干预。 五、生活方式管理 1. 碘摄入：根据甲状腺功能调整，正常人群每日碘摄入120μg即可（沿海地区可通过饮食自然摄入），甲状腺全切术后需低碘饮食（＜50μg/d），避免食用海带、紫菜等高碘食物。 2. 心理调节：避免长期精神压力，规律作息（保证7~8小时睡眠），适度运动（如快走、瑜伽），增强免疫力，减少肿瘤复发风险。 3. 随访管理：良性结节每6~12个月复查超声；恶性肿瘤术后1~3个月首次复查，此后每3~6个月复查甲状腺功能、颈部超声，5年后可延长至每年1次。