北京医院普外科
简介：刘燕南，男，北京医院，普外科，主任医师。
微创保胆取石、微创甲状腺切除、微创腹壁疝修补手术，腹腔镜肝切除、腹腔镜胰十二指肠、腹腔镜胰体尾切除，对肝胆胰肿瘤、结直肠癌、胃癌及甲状腺、疝气的外科治疗有着丰富的临床经验。
主任医师普外科
被铁锈割破后并非一定会感染破伤风，是否发病取决于伤口是否形成厌氧环境且破伤风梭菌污染量足够。铁锈本身不携带破伤风梭菌，但可能因附着污染物或导致伤口深窄、异物残留，为细菌繁殖创造条件。 一、感染破伤风的核心条件：1. 伤口类型：深（深度≥5mm）、窄（直径＜2mm）、有坏死组织或异物（如铁锈碎片），此类伤口易形成厌氧环境，适合破伤风梭菌（厌氧菌）繁殖；2. 污染程度：生锈铁器、泥土、粪便等污染的伤口，破伤风梭菌数量可能足够引发感染；3. 处理不及时：受伤后未及时清创、消毒，伤口闭合（如包扎过紧）导致缺氧，加速细菌繁殖。 二、高风险情况及判断标准：若伤口满足以下任一条件，感染风险显著升高：① 伤口内可见铁锈残留或泥土等异物；② 伤口深且出血少（提示组织缺氧）；③ 受伤超过6小时未进行彻底清创；④ 既往未完成破伤风疫苗基础免疫或超过10年未接种加强针。 三、预防措施：1. 伤口紧急处理：受伤后立即用流动清水或生理盐水冲洗15分钟以上，彻底清除异物（包括铁锈），用碘伏或酒精消毒伤口；2. 主动免疫：儿童按计划完成百白破疫苗接种（3、4、5月龄，18月龄加强），成人每10年接种一次破伤风类毒素加强针；3. 被动免疫：伤口污染严重、免疫史不清或深度＞1cm时，需注射破伤风抗毒素（TAT）或人免疫球蛋白（TIG），需注意过敏测试（TAT需皮试，TIG无需）。 四、特殊人群注意事项：1. 婴幼儿：基础免疫需按0、1、2月龄及18月龄规范接种，若受伤未完成全程接种，需咨询医生是否补充免疫；2. 老年人（≥65岁）：免疫应答能力下降，建议每年检查疫苗接种史，必要时接种加强针；3. 慢性病患者（糖尿病、肾病综合征等）：免疫功能受影响，受伤后需48小时内就医，由医生评估是否需额外被动免疫；4. 长期使用激素或免疫抑制剂者：受伤后立即就医，避免因免疫力低下增加感染风险。 五、感染后的症状及应对：若出现咀嚼肌僵硬、牙关紧闭、颈部/四肢肌肉痉挛（角弓反张）等症状，需立即就医。医生可能给予破伤风抗毒素或人免疫球蛋白控制毒素作用，同时配合镇静药物（如地西泮）缓解痉挛，必要时住院监测呼吸肌功能。
褥疮治疗需以分期减压护理为基础，结合营养支持、药物干预及特殊人群优化护理，核心措施包括：分期处理与基础减压、非药物干预、药物治疗、特殊人群护理及预防管理。 一、分期处理与基础减压护理 1. 分期处理：淤血红润期每2小时翻身，使用防压疮床垫；炎性浸润期保护水疱，禁用刺破；浅度溃疡期以生理盐水轻柔冲洗，去除坏死组织；深度溃疡期由专业团队评估，必要时手术清创。 2. 基础减压：骨隆突部位（骶尾部、足跟）使用硅酮类防压疮贴保护，每30分钟检查受压皮肤，保持清洁干燥，避免尿便、汗液刺激，尿失禁者及时更换尿布。 二、非药物干预与营养支持 1. 物理干预：采用交替压力床垫、轮椅减压垫分散压力，每30分钟调整体位，确保压力分布均匀； 2. 营养支持：每日摄入优质蛋白（如鱼肉、鸡蛋）、维生素C（新鲜蔬果）及锌（坚果、全谷物），糖尿病患者需控制血糖至空腹≤7.0mmol/L，必要时补充口服营养制剂； 3. 湿性愈合护理：使用水胶体敷料、透明贴保持创面湿润环境，促进上皮细胞迁移，避免酒精、碘伏等刺激性消毒剂。 三、药物治疗原则 1. 感染控制：创面感染时外用莫匹罗星软膏（需无菌操作），感染严重时口服抗生素需遵医嘱； 2. 愈合促进：局部外用表皮生长因子凝胶，加速肉芽组织生长； 3. 疼痛管理：疼痛明显时短期使用非甾体抗炎药，避免长期使用影响创面修复。 四、特殊人群护理 1. 老年人：皮肤脆弱，缩短翻身间隔至每1.5小时，使用低敏润肤剂保持皮肤弹性，避免用力擦拭； 2. 糖尿病患者：严格控制血糖至空腹≤7.0mmol/L，避免高渗环境加重感染，创面使用无菌敷料； 3. 儿童：皮肤薄嫩，使用小尺寸定制化床垫，避免成人翻身设备，禁用刺激性药物，重点保护易受压部位。 五、预防与综合管理 1. 风险评估：采用Braden评分表（≤18分提示高风险），每周评估，重点关注老年、长期卧床、营养不良患者； 2. 生活方式调整：增加床上肢体主动活动（如踝泵运动），肥胖者控制体重，避免局部持续受压； 3. 家属培训：掌握翻身、减压技巧，保持皮肤清洁干燥，心理支持避免焦虑情绪影响康复。
肿物清创涉及皮肤层需识别病变与正常皮肤边界避免过度切除正常组织，皮下组织层要保护血管神经并彻底清除病变组织，肌肉层清创要沿解剖结构合理操作，儿童患者操作需轻柔精准防影响发育功能，老年患者要关注伤口愈合、加强感染预防及营养支持以促伤口良好愈合。 一、皮肤层解剖结构与清创关联 肿物清创术首先涉及病变区域的皮肤，皮肤由表皮、真皮构成。表皮分为角质形成细胞层等，角质形成细胞从基底层逐渐向表层推移，经历棘层、颗粒层、角质层等阶段，起到保护机体的作用；真皮包含胶原纤维、弹性纤维等结构，具有一定的韧性和弹性，清创时需清除皮肤表面及浅层病变组织，要准确识别病变组织与正常皮肤组织的边界，避免过度切除正常皮肤组织。 二、皮下组织层解剖结构与清创关联 皮下组织中有丰富的血管（如浅静脉、小动脉）、神经分布，浅静脉在皮下呈网状分布，小动脉为皮肤及皮下组织提供血液供应，神经则负责感觉传导等功能。清创时要注意保护重要的血管神经，避免在清创过程中过度损伤这些结构，同时需彻底清除皮下组织内的病变组织，包括可能存在的炎性渗出物、坏死组织等，以防止感染扩散。 三、肌肉层（若病变累及）解剖结构与清创关联 不同部位的肿物清创可能涉及相应部位的肌肉，如四肢部位肿物清创可能涉及骨骼肌，骨骼肌具有横纹结构，有特定的走向和纤维排列，其收缩可产生运动功能。清创时要沿着肌肉解剖结构合理操作，避免破坏肌肉的正常解剖关系，若需切除部分肌肉组织，要遵循肌肉的解剖走向进行精准操作，以最大程度减少对术后肌肉功能的影响。 特殊人群注意事项 儿童患者：儿童的解剖结构相对稚嫩，血管、神经等更为纤细，在肿物清创时操作需更加轻柔精准，避免损伤儿童未发育完全的血管神经等结构。例如在面部等儿童特殊部位进行清创时，要严格按照解剖层次小心操作，防止影响儿童面部发育及神经功能。 老年患者：老年患者可能存在组织修复能力下降、循环功能相对较弱等情况，在肿物清创后要更关注伤口愈合情况，加强感染预防措施，密切观察伤口有无红肿、渗液等感染迹象，同时要注意营养支持，因为老年患者组织修复对营养状况要求较高，以促进伤口良好愈合。
异位急性阑尾炎是因阑尾解剖位置异常（偏离正常回盲部区域）导致的急性炎症，其核心特点是疼痛部位、症状表现及诊断路径与典型阑尾炎存在差异，需结合影像学明确阑尾位置。 一、定义与分类：异位急性阑尾炎是胚胎发育异常或后天因素导致阑尾位置偏离正常回盲部（通常位于右下腹麦氏点）的急性炎症，常见类型包括回肠后位、盆腔位、盲肠下位、肝下位及腹膜后位等，其中回肠后位和盆腔位占比超70%。 二、常见异位类型及解剖特点：1. 盆腔位：阑尾尖端指向盆腔，位置低于正常，接近膀胱、子宫（女性）或膀胱，疼痛可放射至会阴部，女性需与盆腔炎鉴别；2. 回肠后位：阑尾位于回肠末端后方、盲肠外侧，易压迫回肠导致不完全性梗阻，疼痛可放射至右侧腰部；3. 肝下位：罕见，位于右肝下方，疼痛类似胆囊炎，需结合肝功能指标鉴别；4. 盲肠下位：阑尾位于盲肠下方，接近升结肠系膜，疼痛位置偏下，可能累及髂血管。 三、发病机制与危险因素：发病机制与典型阑尾炎一致，即阑尾腔梗阻（粪石、淋巴组织增生、寄生虫等）与细菌感染共同作用。先天发育异常（如中肠旋转不良）、既往腹部手术史导致的肠粘连、长期便秘（粪石形成）为主要危险因素。儿童因淋巴组织增生更易发生梗阻，老年患者因血管硬化症状隐匿，易延误诊断。 四、临床表现与诊断难点：典型转移性右下腹痛可能不典型，盆腔位表现为下腹部坠痛、排便次数增多；回肠后位疼痛放射至腰部，伴恶心呕吐。诊断难点在于症状与妇科（盆腔炎、卵巢囊肿蒂扭转）、泌尿系（膀胱炎、输尿管结石）疾病重叠，需依赖影像学：超声（儿童首选，对异位阑尾定位准确率85%以上）、CT（成人及复杂病例，可明确阑尾形态、周围渗出），MRI适用于孕妇等特殊人群。 五、治疗原则与特殊人群注意事项：以手术切除阑尾为首选，儿童需避免过度镇静，优先采用非药物干预（如胃肠减压）缓解梗阻；孕妇因子宫增大，阑尾位置上移，需优先超声检查，避免CT辐射，手术时机以孕周稳定（12周后）为宜；老年患者合并高血压、糖尿病时，需术前控制基础病，术中监测生命体征；合并免疫缺陷（如HIV）患者需预防性使用抗生素，避免感染扩散。
淋巴结肿大的治疗需以明确病因为基础，针对感染、反应、肿瘤等不同病因采取个体化方案，优先非药物干预，特殊人群需严格遵循用药禁忌。 1. 明确病因是治疗核心 需通过血常规、超声检查及必要时病理活检明确病因，常见病因包括感染性（细菌、病毒、结核）、反应性（局部炎症、过敏）、肿瘤性（淋巴瘤、转移癌）及免疫性（结节病、自身免疫病）等。 2. 针对不同病因的治疗原则 2.1 感染性淋巴结肿大：细菌感染（如金黄色葡萄球菌）需使用抗生素（如头孢类、青霉素类）；病毒感染（如EB病毒、巨细胞病毒）以对症支持为主，必要时使用抗病毒药物（如奥司他韦）；结核感染需规范抗结核治疗（异烟肼、利福平联合方案）。 2.2 反应性淋巴结肿大：如局部皮肤破损、蚊虫叮咬等，需去除诱因（如局部清创、抗过敏治疗），避免反复刺激；过敏性反应可短期使用抗组胺药物（如氯雷他定）。 2.3 肿瘤性淋巴结肿大：需活检明确病理类型（如霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤），制定放化疗方案（如CHOP方案）或手术切除；转移癌需结合原发灶情况选择靶向治疗或免疫治疗。 2.4 免疫性淋巴结肿大：结节病可短期使用糖皮质激素（如泼尼松）；类风湿关节炎等自身免疫病需联用改善病情抗风湿药（如甲氨蝶呤）。 3. 特殊人群治疗注意事项 3.1 儿童群体：避免使用喹诺酮类抗生素（影响骨骼发育），感染性肿大优先选择阿莫西林克拉维酸钾等低风险药物；非感染性肿大需排除血液系统疾病，6岁以下儿童活检需谨慎，优先超声随访。 3.2 孕妇及哺乳期女性：药物选择需经产科与感染科联合评估，避免妊娠早期使用阿司匹林、四环素类；感染性肿大优先物理降温、局部冷敷，必要时短期使用青霉素类（妊娠B类药物）。 3.3 老年人群体：需评估肝肾功能，避免联用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素）；肿瘤性肿大需结合心脑血管疾病、糖尿病等合并症，优先姑息治疗延长生存质量。 所有治疗需在医生指导下进行，避免自行使用抗生素或免疫抑制剂；非药物干预包括充分休息、避免挤压刺激、补充蛋白质及维生素C，增强机体免疫力。