广州市妇女儿童医疗中心遗传内分泌科
简介：
对儿童生长发育落后、身材矮小、消瘦、肥胖、性早熟、青春期延迟、多饮、多尿、甲状腺肿大、甲状腺功能减低、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能异常引起的低钙、低磷血症和骨质松、肾上腺皮质增生、肾上腺皮质功能低下、肌无力等内分泌代谢性疾病有较丰富的诊治经验。
主任医师
判断血糖血脂是否偏高需通过临床检测，关键指标包括空腹血糖、糖化血红蛋白、总胆固醇、甘油三酯等，指标异常提示糖脂代谢异常风险。 1 关键检测指标及正常范围 1.1 血糖指标：空腹血糖正常3.9~6.1mmol/L，≥7.0mmol/L提示糖尿病；糖化血红蛋白正常4%~6%，≥6.5%提示糖尿病前期或糖尿病，反映近2~3个月平均血糖。 1.2 血脂指标：总胆固醇正常＜5.2mmol/L，≥6.2mmol/L为高胆固醇血症；甘油三酯正常＜1.7mmol/L，≥2.3mmol/L为高甘油三酯血症；低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）正常＜3.4mmol/L，≥4.1mmol/L升高（糖尿病患者目标值更严格）；高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）男性≥1.0mmol/L、女性≥1.3mmol/L，降低增加心血管风险。 2 常见风险因素 2.1 年龄与性别：40岁以上人群代谢功能随年龄增长逐渐下降，女性绝经后雌激素水平降低致HDL-C下降，糖脂代谢异常风险升高。 2.2 生活方式：长期高糖高脂饮食（如大量摄入甜饮料、油炸食品）、缺乏运动（每周运动＜150分钟）、肥胖（尤其是腹型肥胖，男性腰围≥90cm、女性≥85cm）、长期吸烟饮酒（吸烟损伤血管内皮，酒精升高甘油三酯）、精神压力大均会诱发代谢异常。 2.3 病史：有糖尿病家族史（一级亲属患病）、高血压、冠心病等病史者，糖脂代谢异常风险显著增加。 3 特殊人群检测与干预 3.1 儿童青少年：6~18岁每1~2年检测一次，肥胖或家族史者提前检测；饮食控制高糖零食，每日运动≥60分钟（如跑步、游泳），避免久坐。 3.2 妊娠期女性：孕前及孕早期（12周前）、产后6周各检测一次；孕期体重增长控制在每周≤0.5kg，增加全谷物、新鲜蔬果摄入，减少精制糖。 3.3 老年人：≥65岁人群每年检测，优先关注空腹血糖、糖化血红蛋白和LDL-C；老年患者需综合评估心血管风险，避免过度严格控制指标增加低血糖风险。 3.4 慢性病患者：糖尿病患者每3个月监测糖化血红蛋白，高血压合并血脂异常者需同步管理血压与血脂，避免代谢综合征叠加风险。 4 非药物干预核心措施 4.1 饮食调整：控制总热量，减少精制糖（甜饮料、糕点）和反式脂肪酸（油炸食品、植脂末）摄入，增加全谷物（燕麦、糙米）、新鲜蔬果（每日≥500g）、优质蛋白（鱼类、豆类）。 4.2 规律运动：每周≥150分钟中等强度有氧运动（快走、骑车、游泳），配合每周2~3次抗阻运动（如哑铃、弹力带），每次运动≥30分钟。 4.3 体重管理：超重者减重5%~10%可显著改善指标，腹型肥胖者优先调整腰围至目标范围。 4.4 生活方式优化：完全戒烟，限制酒精摄入（男性每日酒精≤25g，女性≤15g），避免熬夜（长期睡眠不足会降低胰岛素敏感性）。 5 就医指征与后续管理 出现以下情况需及时就医：空腹血糖≥7.0mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L伴口渴、多尿、体重下降；血脂指标中总胆固醇≥6.2mmol/L或LDL-C≥4.9mmol/L（糖尿病或心血管病患者）；经3~6个月非药物干预后指标未改善（如糖化血红蛋白≥6.5%或空腹血糖仍≥6.1mmol/L）。医生结合病史制定药物方案，糖尿病患者定期监测血糖，血脂异常者每6~12个月检测血脂，儿童青少年患者每1~2年复查指标。
糖尿病饮食管理的核心目标是控制血糖波动，同时保障营养均衡，关键注意事项包括以下方面： 一、控制总热量摄入 1. 计算每日所需热量：根据年龄、性别、体重、活动量等计算基础代谢率（BMR），如成年男性每日热量需求公式为（10×体重kg+6.25×身高cm-5×年龄+5）×活动系数，轻度活动者活动系数取1.375，中重度活动者取1.55-1.725。肥胖患者建议每月减重0.5-1kg，每日热量缺口控制在300-500千卡，避免快速减重导致营养不良。 2. 分配热量比例：碳水化合物占总热量40%-50%（约150-200g/日），脂肪20%-30%（约60-75g/日），蛋白质15%-20%（约40-60g/日，老年或肾病患者适当减少）。 二、优化碳水化合物选择 1. 优先低升糖指数（GI）食物：GI≤55的食物（如燕麦、糙米、藜麦等全谷物，红豆、鹰嘴豆等杂豆，绿叶菜、菌菇类非淀粉蔬菜）可延缓葡萄糖吸收，餐后血糖峰值降低20%-30%。2. 严格限制高GI食物：白米、白面、糕点、含糖饮料（如可乐、奶茶）等GI>70的食物需避免，每周不超过1次。3. 主食粗细搭配：每餐主食中全谷物、杂豆占比≥1/3，例如1拳米饭（约100g生重）中加入1/3杯燕麦或红豆。 三、合理选择脂肪类型 1. 控制饱和脂肪摄入：每日摄入量不超过总热量的10%，避免肥肉、黄油、猪油等，用橄榄油、亚麻籽油等不饱和脂肪替代烹饪用油。2. 避免反式脂肪：氢化植物油（植脂末、起酥油）、油炸食品（油条、炸鸡）需严格限制，选择天然脂肪来源（如坚果、深海鱼）。3. 适量补充Omega-3脂肪酸：每周食用2-3次深海鱼（三文鱼、沙丁鱼）或亚麻籽，可降低血脂异常风险。 四、增加膳食纤维摄入 1. 每日摄入25-30g膳食纤维：中国糖尿病患者日均膳食纤维摄入仅10-15g，需通过蔬菜（每日500g，深色蔬菜占比≥50%）、低糖水果（苹果、梨、莓类，每日200g以内）、全谷物（燕麦片、玉米）等补充。2. 特殊注意：蔬菜建议水煮而非油炸，水果连皮食用（果胶保留），避免过度加工破坏纤维结构。 五、规律进餐与饮食细节 1. 定时定量：三餐间隔4-5小时，早餐7：00前、午餐12：00左右、晚餐18：00前，每餐主食量固定（约1拳生重），避免饥饱不均。2. 少食多餐：两餐间加1次低脂酸奶（100ml）+1小把坚果（20g），预防低血糖；老年或注射胰岛素患者建议睡前加餐，避免夜间低血糖。3. 烹饪方式：以蒸、煮、炖为主，少油少盐（每日盐<5g），避免红烧、糖醋等高糖高油做法。4. 饮水与监测：每日饮水1500-2000ml（少量多次，每次100-150ml），餐前饮水可增强饱腹感，餐后2小时监测血糖。 特殊人群需针对性调整：1. 老年患者：选择软烂食物（如杂粮粥、豆腐羹），避免生冷硬食，每周监测2-3次空腹及餐后血糖。2. 儿童青少年：保证蛋白质摄入（每日鸡蛋1个+牛奶250ml），避免过度节食，体重增长控制在每年≤3kg。3. 合并肾病者：蛋白质总量0.6-0.8g/kg体重，优先优质蛋白（鱼、蛋、奶），避免加工肉（香肠、罐头）及高钾蔬菜（菠菜、土豆）需焯水后食用。4. 孕妇糖尿病：增加叶酸（深绿色蔬菜）和铁（瘦肉）摄入，加餐选择全麦饼干，每周体重增长控制在0.3-0.5kg。
低血糖的危害主要包括神经系统不可逆损伤、心血管系统急症风险、代谢紊乱加重、特殊人群健康威胁，以及慢性并发症加速进展等多方面。 一、神经系统损伤 大脑依赖葡萄糖供能，当血糖＜2.8mmol/L（成人）或＜2.2mmol/L（儿童）时，脑细胞能量供应不足，首先表现为认知功能下降，如注意力涣散、定向力障碍、记忆力减退，临床研究显示，单次低血糖持续45分钟以上可使海马体神经元对后续认知任务的响应能力下降30%。严重时发展为意识模糊、嗜睡，进一步进展至昏迷，若低血糖持续超过6小时，可能导致不可逆脑损伤，如脑梗死或认知功能永久缺失，尤其儿童大脑发育关键期（0-6岁），低血糖事件可能影响前额叶皮层发育，导致学习能力持续降低。 二、心血管系统急症风险 低血糖激活交感神经-肾上腺髓质系统，释放肾上腺素，引发心率代偿性增快（平均升高15-30次/分）、血管收缩，使血压短暂升高（收缩压可上升20-40mmHg）。对合并冠心病的患者，心肌耗氧量骤增200%以上，易诱发ST段抬高型心肌缺血，相关研究显示，有低血糖史的冠心病患者急性心梗发生率比无病史者高42%。老年人群因自主神经功能退化，低血糖时可能出现“无症状性低血糖”，未及时识别易延误干预，增加心搏骤停风险。 三、代谢紊乱恶性循环 低血糖时身体通过糖异生（肝糖原分解、氨基酸转化）维持血糖，但频繁发作会刺激胰高血糖素分泌增加，长期导致胰岛素敏感性下降（胰岛素抵抗指数HOMA-IR升高25%），形成“低血糖-高胰岛素-胰岛素抵抗”的代谢闭环。同时，脂肪动员加速引发酮体生成，严重时可致代谢性酸中毒，pH值＜7.30的患者发生心律失常风险提升60%。 四、特殊人群健康威胁 1. 儿童：0-5岁儿童大脑糖原储备少，低血糖症状易被忽视（如仅表现为哭闹、嗜睡），单次低血糖持续2小时以上可能导致语言发育迟缓、注意力缺陷多动障碍（ADHD）发病率上升1.8倍。 2. 孕妇：孕中晚期胎儿葡萄糖需求量增加，母体低血糖可导致胎儿宫内窘迫，研究显示，妊娠糖尿病孕妇低血糖发作时胎儿缺氧风险增加2.3倍，且可能影响胎儿出生后代谢综合征易感性。 3. 老年人：因肝糖原储备能力下降（约为年轻人的1/3），餐后2小时血糖波动＞2.0mmol/L即可诱发低血糖，且老年患者低血糖后恢复能力差，跌倒、骨折等意外伤害发生率增加40%。 4. 糖尿病患者：频繁低血糖（每周≥2次）可使低血糖昏迷发生率增加3倍，长期处于“低血糖-高血糖”交替状态会加速糖尿病视网膜病变（DR）进展，相关研究指出，低血糖组DR发生率比非低血糖组高51%。 五、慢性并发症加速进展 长期血糖波动诱发血管内皮功能障碍，持续应激状态下升高的皮质醇可抑制一氧化氮合成酶活性，导致血管舒缩功能紊乱，增加动脉粥样硬化风险。研究显示，糖尿病患者低血糖后3个月内，视网膜微血管管径变窄速度加快20%，尿微量白蛋白排泄率升高1.5倍，加速糖尿病肾病进展。 儿童低血糖时应及时给予15g葡萄糖（如100ml果汁）或半杯牛奶，避免因低血糖影响智力发育；孕妇需定期监测餐后2小时血糖，随身携带15-20g碳水化合物（如1块方糖）应急；老年人避免空腹服用长效降糖药，运动前适当加餐；糖尿病患者需严格遵医嘱用药，随身携带“低血糖急救卡”，记录既往低血糖诱因及应对措施。
糖尿病足并非必须截肢，多数患者可通过综合保守治疗避免截肢，仅在肢体严重坏死、感染无法控制等极端情况下考虑截肢，近年来保肢治疗技术显著提升，截肢率已明显降低。 一、截肢的适用条件 糖尿病足截肢需满足严格的临床指征，主要包括：下肢动脉严重狭窄或闭塞导致肢体静息痛、溃疡或坏疽（Fontaine分级Ⅲ-Ⅳ级），保守治疗（含血管重建）3个月以上无效；糖尿病足溃疡合并骨髓炎或败血症，感染经足量抗生素治疗72-96小时无改善；肢体出现不可逆坏死，如足趾干性坏疽蔓延至足背、小腿，或合并严重湿性坏疽、恶臭分泌物；合并多节段神经病变导致的无痛性溃疡，反复感染且创面无法愈合。上述情况需由多学科团队（内分泌科、血管外科、骨科、感染科）评估后决定截肢方案。 二、非截肢的核心治疗策略 多数糖尿病足可通过保守治疗控制病情：①血糖管理：严格控制糖化血红蛋白（HbA1c）<7%，空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖<10.0mmol/L，研究显示HbA1c每降低1%，截肢风险降低15%-20%；②血管重建：对下肢动脉狭窄患者，可通过介入手术（球囊扩张、支架植入）或外科搭桥手术恢复血流，Meta分析显示血管重建术后1年保肢率达85%-90%；③神经修复：使用甲钴胺、依帕司他等药物改善神经传导速度，临床观察显示神经病变改善后溃疡愈合率提升30%；④创面管理：采用负压封闭引流（VSD）技术促进肉芽组织生长，自体富血小板血浆（PRP）联合干细胞移植可加速慢性创面愈合，愈合率较传统换药提高40%-50%；⑤感染控制：根据创面分泌物培养结果选择敏感抗生素，如哌拉西林他唑巴坦、万古霉素等，疗程通常6-8周。 三、截肢后的多学科康复 截肢患者需接受系统康复干预：①残肢护理：术后48小时内开始残肢抬高、冷敷，2周后进行残肢按摩及弹性绷带包扎，预防瘢痕挛缩；②功能重建：3-6个月后评估残肢适配度，选择适配假肢，动态平衡训练可提高行走稳定性；③心理干预：采用认知行为疗法（CBT）缓解创伤后应激障碍（PTSD），抑郁量表（PHQ-9）筛查阳性者需转诊心理科；④营养支持：每日蛋白质摄入1.2-1.5g/kg，补充维生素B12、维生素C，促进残肢创面愈合。 四、特殊人群的风险与干预 老年患者（≥65岁）因多合并心脑血管疾病、肾功能不全，截肢手术耐受性降低，需术前评估心肺功能（如PCI术后患者需暂停抗凝药物5-7天）；儿童糖尿病足罕见，多为1型糖尿病合并足部感染，禁用喹诺酮类抗生素（影响骨骼发育），优先采用胰岛素控制血糖+局部清创；合并终末期肾病（ESRD）患者需避免使用肾毒性抗生素（如氨基糖苷类），采用腹膜透析+局部敏感抗生素控制感染；妊娠期糖尿病足需严格控制体重增长（<5kg），避免口服降糖药，优先饮食控制+胰岛素治疗。 五、预防措施的关键价值 定期足部检查可使截肢率降低60%：糖尿病病程≥10年、合并糖尿病视网膜病变或肾病者，每3个月检查1次；检查项目包括足部动脉搏动（足背动脉、胫后动脉）、皮肤温度、周径测量、10g尼龙单丝测试（评估神经病变）；日常护理需采用37-39℃温水洗脚（<5分钟），穿宽松棉质袜，避免赤足行走；吸烟患者需强制戒烟，尼古丁替代疗法（如尼古丁贴片）可降低下肢截肢风险25%。
严重型糖尿病患者需从血糖监测、并发症管理、饮食、运动、用药及特殊人群护理等方面综合干预，以降低急性并发症风险并延缓慢性病变进展。 一、严格血糖监测与控制 严重型糖尿病患者需每日监测空腹及餐后2小时血糖，使用血糖仪或动态血糖监测系统（CGMS），空腹血糖控制目标4.4~7.0mmol/L，餐后2小时血糖<10.0mmol/L。需避免血糖波动过大，如空腹血糖>13.9mmol/L时需警惕糖尿病酮症酸中毒风险，及时就医。老年患者需适当放宽空腹血糖目标至<8.0mmol/L，防止低血糖诱发心脑血管意外。 二、并发症综合预防 1. 肾脏保护：定期监测尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）、血肌酐，控制血压<130/80mmHg，避免使用肾毒性药物，优先选择ACEI/ARB类降压药保护肾功能。 2. 眼部管理：每6~12个月进行眼底检查，严格控制糖化血红蛋白（HbA1c）<8.5%可降低视网膜病变进展风险，出现视物模糊时需立即就诊。 3. 神经病变护理：每日检查足部皮肤完整性，穿宽松透气鞋袜，避免足部受压或外伤；若出现肢端麻木、疼痛，需在医生指导下使用营养神经药物（如甲钴胺）。 4. 心血管保护：每3个月检测血脂四项，LDL-C控制<2.6mmol/L，定期进行心电图、颈动脉超声检查，预防心梗、脑梗等大血管并发症。 三、科学饮食管理 1. 总热量控制：根据年龄、性别、体重及活动量计算每日热量，1型糖尿病患者每日热量摄入约30~35kcal/kg，2型严重患者约25~30kcal/kg。 2. 碳水化合物管理：优先选择低升糖指数（GI）食物（如全谷物、杂豆），每日碳水化合物占比40%~50%，分餐摄入避免单次波动。 3. 营养均衡：优质蛋白占每日热量15%~20%（如鱼肉、鸡蛋、低脂奶），每日脂肪摄入<30%总热量，饱和脂肪酸<10%，适量补充膳食纤维（每日25~30g）。 4. 特殊注意：老年患者需增加钙及维生素D摄入预防骨质疏松，合并肾病者需限制蛋白质总量（0.8~1.0g/kg）。 四、适度运动干预 1. 运动选择：以低强度有氧运动为主（如步行、太极拳），每次20~30分钟，每周≥5次；避免剧烈运动（如短跑、举重）以防血糖骤降。 2. 运动时机：餐后1~2小时运动为宜，运动前检测血糖>5.6mmol/L，随身携带15g葡萄糖片预防低血糖；运动中出现胸闷、出汗等不适立即停止。 3. 儿童患者：选择趣味性运动（如游泳、骑自行车），每次30分钟，每周3~4次，避免空腹运动；青少年需在家长监督下进行胰岛素注射与运动协同管理。 五、规范药物治疗与特殊人群护理 1. 药物选择：1型糖尿病需终身胰岛素治疗，2型严重患者可联合SGLT-2抑制剂、GLP-1受体激动剂等；避免自行停药或调整剂量。 2. 老年患者：优先选择低血糖风险低的药物（如DPP-4抑制剂），定期监测肾功能及肝酶；合并认知障碍者需家属协助用药管理。 3. 孕妇患者：妊娠期间HbA1c需控制<6.5%，避免使用口服降糖药，优先选择基础胰岛素，每周监测3~4次血糖并记录胎动。 4. 儿童患者：避免使用长效胰岛素类似物，注射部位轮换（腹部、大腿外侧），使用胰岛素泵需严格无菌操作防止感染。