中国医学科学院阜外医院肺血管与综合内科一病区
简介：康连鸣，女，主任医师，教授，业务专长心内科，心内综合一病房主任。长期从事心血管内科临床诊疗工作，对心血管疾病如心肌病、心力衰竭、各种心律失常、高血压、冠心病等具有一定的诊治经验，尤其对肥厚型心肌病的诊断和治疗具有丰富经验。承担多项国际多中心心衰临床药物试验研究，发表论文30余篇，参加编写多项专著。
长期从事心血管内科临床诊疗工作，对心血管疾病如心力衰竭和各种心律失常、高血压、冠心病，以及心血管危重症的诊断及抢救具有丰富的临床工作经验。
主任医师
冠心病是否需要支架治疗需根据冠状动脉狭窄程度、心肌缺血证据及患者整体状况综合判断。支架是改善严重血管狭窄、缓解心肌缺血的有效手段，但并非所有患者均需使用，需结合具体病情选择。 一、支架适用的核心指征 1. 血管狭窄程度：冠状动脉造影显示狭窄≥70%，且合并心肌缺血证据（如心电图ST段压低、运动负荷试验阳性、心肌酶谱升高提示急性心肌缺血等），此时支架可显著降低心肌梗死风险。 2. 急性冠脉综合征：不稳定型心绞痛、ST段抬高型心梗（STEMI）、非ST段抬高型心梗（NSTEMI）患者，需紧急支架开通闭塞血管以挽救濒死心肌。 二、支架治疗的局限性与不适用情况 1. 无症状轻度狭窄：血管狭窄<50%且无缺血证据，优先药物治疗（如阿司匹林、他汀类药物）。 2. 多支血管弥漫性病变：累及左前降支、回旋支、右冠状动脉等多支血管，狭窄范围广泛，可能需冠状动脉旁路移植术（CABG）。 3. 左主干病变：狭窄≥50%时需评估手术风险，部分患者可通过药物或CABG控制，支架治疗可能增加再狭窄风险。 三、特殊人群的个体化决策 1. 老年患者（≥75岁）：综合评估预期寿命与手术耐受性，狭窄程度70%~80%且药物治疗无效时可考虑支架，优先选择药物涂层支架降低再狭窄率。 2. 糖尿病患者：合并微血管病变或多支血管病变时，支架术后再狭窄风险增加，需延长双联抗血小板治疗至12个月以上，强化他汀类药物管理。 3. 合并严重基础疾病者：如终末期心衰、肝肾功能衰竭，手术风险过高时优先保守治疗，通过药物与生活方式干预稳定病情。 四、非支架治疗的替代方案 1. 药物治疗：阿司匹林、他汀类药物（如阿托伐他汀）、β受体阻滞剂、硝酸酯类等，需长期规范使用以控制心绞痛发作。 2. 生活方式干预：低盐低脂饮食（每日盐摄入<5g）、规律运动（每周≥150分钟中等强度有氧运动）、戒烟限酒，可降低心血管事件风险。 3. 其他介入手段：药物涂层球囊扩张术（适用于分叉病变）、冠状动脉旋磨术（处理钙化严重血管），可作为支架治疗的补充。 五、支架术后管理要点 1. 药物依从性：坚持双联抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷）至少12个月，他汀类药物控制低密度脂蛋白胆固醇<1.8mmol/L。 2. 定期复查：术后6~12个月复查冠脉CTA或造影，监测支架内狭窄及再狭窄情况，及时调整药物方案。 3. 危险因素控制：目标血压<130/80mmHg，空腹血糖<7.0mmol/L，糖化血红蛋白<7%，降低远期血管事件风险。
肾上腺高血压（如嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症等）的血压水平存在显著差异，典型表现为阵发性或持续性升高，具体数值范围因病因不同而有差异：嗜铬细胞瘤患者血压常骤升至200~300/130~180 mmHg，原醛症患者多为140~180/90~110 mmHg，其他肾上腺疾病如库欣综合征高血压多为140~160/90~100 mmHg。 一、嗜铬细胞瘤相关高血压 1. 阵发性发作特点：收缩压通常在200~300 mmHg，舒张压130~180 mmHg，发作频率不定，可能数周或数月一次，发作时伴随剧烈头痛、心悸、大汗、面色苍白等症状，血压骤升可能诱发心脑血管意外。20~50岁人群发病率较高，男女发病率相近，约10%为家族遗传性（如多发性内分泌腺瘤病2型），长期精神压力或突然应激可能诱发发作。 2. 持续性高血压：部分患者无明显发作规律，血压持续在150~200/90~120 mmHg，若未及时诊断，长期高血压可导致靶器官损害（如左心室肥厚、肾功能异常）。 二、原发性醛固酮增多症相关高血压 1. 血压典型范围：收缩压140~180 mmHg，舒张压90~110 mmHg，多数患者血压呈轻中度升高，部分合并低血钾时血压可进一步升高，且对常规降压药物（如利尿剂、β受体阻滞剂）反应不佳，表现为“顽固性高血压”。女性患者占比约60%~70%，发病年龄多在30~50岁，约10%患者有家族遗传倾向（如醛固酮合成酶基因突变），长期高盐饮食会加重水钠潴留，使血压进一步升高。 2. 低血钾关联：醛固酮过多导致肾脏排钾增加，血钾水平常低于3.5 mmol/L，患者可出现肌肉无力、周期性麻痹，同时高血压与低血钾并存是原醛症的典型特征之一。 三、其他肾上腺疾病相关高血压 1. 肾上腺皮质增生/腺瘤（库欣综合征）：高血压发生率约70%~80%，收缩压多为140~160 mmHg，舒张压90~100 mmHg，常伴随向心性肥胖、紫纹、满月脸等特征，高血压与糖皮质激素分泌过多导致水钠潴留、血管对儿茶酚胺敏感性增加有关。 2. 特殊人群影响：儿童嗜铬细胞瘤罕见，若出现高血压伴代谢性酸中毒需警惕；孕妇肾上腺疾病可能加重子痫前期风险，需更密切监测；老年人肾上腺疾病可能合并动脉硬化，血压波动较大，症状隐匿易漏诊。 肾上腺高血压的诊断需结合24小时尿儿茶酚胺、血醛固酮/肾素比值、肾上腺影像学检查（CT/MRI）等，血压波动显著者需排除嗜铬细胞瘤，顽固性高血压合并低血钾应优先排查原醛症。
高血压患者在血压控制良好且无严重并发症的情况下，通常可以安全乘坐飞机，但需满足严格的血压控制标准并做好充分准备。 一、血压控制标准是核心前提：根据《中国高血压防治指南》及国际航空医学研究，高血压患者乘机前需确保血压稳定，一般建议收缩压控制在160mmHg以下、舒张压控制在100mmHg以下，且近期无明显血压波动（如24小时内收缩压波动超过30mmHg）。血压过高（如收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg）时，即使无症状也不建议乘机，需先通过药物或生活方式调整将血压降至安全范围。 二、气压变化对血压的影响需重视：飞机起降时气压快速变化（每起降一次气压差可达1000-2000百帕），低气压环境会使体内气体膨胀，可能导致血管收缩功能紊乱，尤其对合并动脉硬化（血管弹性下降）或自主神经功能失调的患者，可能引发血压短暂升高。研究显示，高血压患者在高空（飞行高度8000米以上）血压平均升高5-10mmHg，飞行中若出现血压突然升高至180/110mmHg以上，需警惕心脑血管意外风险。 三、合并并发症者需提前评估耐受能力：高血压患者若合并冠心病（近3个月内有心肌梗死史）、心力衰竭（心功能III-IV级）、脑血管疾病（如脑梗塞后遗留神经功能障碍）或严重肾功能不全（肌酐清除率<30ml/min），乘机风险显著增加。此类患者需提前通过心电图、心脏超声、头颅CT等检查评估心脑器官耐受能力，必要时由心内科医生开具乘机评估证明。 四、特殊人群需个性化调整：老年人（年龄≥65岁）因血管老化，血压调节能力下降，乘机前1-2小时可按医嘱服用长效降压药（如氨氯地平、缬沙坦）维持血压稳定，避免空腹或饱餐后立即乘机；孕妇（妊娠高血压综合征患者）需在医生指导下决定，血压≥150/100mmHg时应优先选择地面休息，禁止自行服用降压药；儿童高血压（少见，多为继发性高血压）需排除肾动脉狭窄等病因，原则上不建议6岁以下儿童单独乘机，需家长全程陪同并备齐急救药品。 五、飞行中管理与应急措施：乘机前1天避免饮酒、高盐饮食及剧烈运动，减少交感神经兴奋诱发血压升高；飞行中应保持坐位，避免长时间低头或弯腰，每小时起身活动5分钟促进血液循环；随身携带降压药（如短效硝苯地平片），若出现头痛、胸闷、视物模糊等症状，立即告知乘务员并测量血压，必要时在航空医疗急救点寻求帮助。此外，高血压患者需提前了解所乘航班是否配备急救设备（如除颤仪），选择靠窗座位便于观察窗外环境，减少幽闭恐惧等情绪波动。
原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、库欣综合征、甲状腺功能亢进症、糖尿病等是常见由内分泌疾病引发高血压的类型。检测需结合临床症状与关键指标筛查，部分疾病还需影像学或激发试验辅助诊断。 1. 原发性醛固酮增多症：因醛固酮分泌过多导致水钠潴留、血容量增加而升压。检测关键指标包括血浆醛固酮浓度（正常参考值0.017~0.155mmol/L）、肾素活性（正常参考值0.5~2.0ng/(mL·h），通过计算醛固酮浓度/肾素活性比值（ARR）初步筛查，ARR>30且醛固酮>15ng/dL高度提示。老年患者因长期降压药使用可能掩盖低血钾症状，需重点监测电解质（血钾常<3.5mmol/L）；肾上腺CT/MRI可定位腺瘤或增生。 2. 嗜铬细胞瘤：肾上腺髓质/交感神经节分泌儿茶酚胺（肾上腺素、去甲肾上腺素）过多，引发血管收缩与心率加快。检测指标有24小时尿儿茶酚胺代谢物（香草扁桃酸VMA正常<8mg/24h）、血游离儿茶酚胺（肾上腺素>500pg/mL、去甲肾上腺素>200pg/mL）。儿童患者多为单侧肾上腺腺瘤（10%恶性），孕妇若出现不明原因高血压、头痛需警惕，检测前避免挤压腹部（防诱发发作）。 3. 库欣综合征：糖皮质激素过多导致水钠潴留、血管对儿茶酚胺敏感。检测以24小时尿游离皮质醇>100nmol/L（正常<80nmol/L）、血皮质醇昼夜节律消失（8am>110nmol/L，午夜无明显下降）为核心，小剂量地塞米松抑制试验（服药后皮质醇抑制<50%提示异常）。20~40岁女性高发（占70%~80%），长期使用泼尼松>10mg/d持续2周以上者需排查医源性库欣。 4. 甲状腺功能亢进症：甲状腺激素过多增强交感神经活性，心输出量增加致血压升高（收缩压上升、舒张压下降）。检测指标为血清游离T3>6.8pmol/L、游离T4>20pmol/L、促甲状腺激素（TSH）<0.1mIU/L。老年患者症状隐匿（仅血压高，无明显心悸），需结合基础代谢率（BMR>15%）、心电图（窦性心动过速）综合判断。 5. 糖尿病：胰岛素抵抗激活肾素-血管紧张素系统，致水钠排泄减少。检测通过空腹血糖>7.0mmol/L、餐后2小时血糖>11.1mmol/L确诊糖尿病，尿微量白蛋白/肌酐比值>30mg/g提示早期肾损伤。病程>5年者高血压发生率达40%~50%，肥胖（BMI>30）合并糖尿病者风险更高，儿童青少年患者每3个月监测血压1次，避免低血糖后交感神经兴奋波动血压。
左面心脏疼痛可能涉及心脏、胸壁、消化、呼吸或功能性因素，需结合具体症状、高危因素及检查综合判断。常见原因包括： 1. 心脏源性疾病：如冠心病（心绞痛、心肌梗死），典型表现为胸骨后压榨性疼痛，可向左肩、左臂内侧放射，劳累或情绪激动后加重，休息或含服硝酸酯类药物（需经临床诊断后使用）可缓解。心肌梗死疼痛更剧烈、持续时间长（＞20分钟），伴出汗、恶心等，多见于中老年人（男性＞女性），高血压、糖尿病、吸烟、肥胖及家族史者风险更高。变异型心绞痛（冠状动脉痉挛）可能无明显诱因，发作时ST段抬高，女性更年期后发病率上升。 2. 胸壁及肌肉骨骼疾病：肋间神经痛表现为沿肋间神经走行的刺痛或灼痛，深呼吸、咳嗽时加重，多因病毒感染（如带状疱疹早期）、胸椎病变或创伤引起；肋软骨炎常于胸骨旁肋软骨处有局限性压痛，青年女性多见，与反复咳嗽、运动损伤或免疫力下降相关。长期伏案工作者、运动员可能因胸壁肌肉紧张引发非特异性胸痛，活动时加重，休息后减轻。 3. 消化系统疾病：胃食管反流病（GERD）因胃酸反流刺激食管，可出现胸骨后烧灼感，餐后或平卧时加重，伴反酸、嗳气，多见于肥胖、长期饮酒、饮食不规律者，与食管下括约肌功能异常相关。胆囊炎或胆结石发作时疼痛可放射至左胸部，伴右上腹疼痛、恶心，尤其在高脂饮食后诱发，40岁以上肥胖女性风险较高。 4. 呼吸系统疾病：胸膜炎疼痛随呼吸加深、咳嗽加重，常伴发热、咳嗽、咳痰，结核性胸膜炎多见于青少年，细菌性胸膜炎常继发于肺炎（如肺炎链球菌感染），单侧胸腔积液时可出现左侧胸痛，胸片或超声可明确诊断。气胸多见于瘦高体型青年男性，突发胸痛伴呼吸困难，需紧急就医。 5. 功能性或心理因素：焦虑症或惊恐发作时，自主神经紊乱可致胸部闷痛、心悸、气短，疼痛部位不固定，持续数分钟至数小时，伴出汗、头晕，多见于长期高压工作者、既往有情绪障碍史者，女性在围绝经期因激素波动更易出现类似症状。长期睡眠障碍、过度换气综合征（呼吸急促导致）也可能引发非特异性胸痛。 特殊人群需注意：儿童出现左侧胸痛罕见，多与胸壁感染、先天性心脏病（如先天性主动脉瓣狭窄）相关，应优先排查心脏结构异常；孕妇因心脏负荷增加及激素变化，可能出现生理性胸痛，需与妊娠相关心血管疾病鉴别；老年患者需警惕隐匿性冠心病，即使疼痛轻微也需及时就医。 上述症状若持续存在（尤其伴冷汗、呼吸困难、剧烈头痛），或与活动明显相关，应立即拨打急救电话，避免延误心肌梗死、主动脉夹层等急症治疗。