首都医科大学宣武医院普外科
简介：
甲状腺、乳腺癌等疾病的诊治。
副主任医师普外科
小腹右侧疼痛可能由阑尾炎、右侧输尿管结石、妇科疾病（女性）等引起，阑尾炎有典型症状及年龄相关特点，右侧输尿管结石有相应发病机制与表现及年龄性别影响，妇科疾病中右侧附件炎和右侧宫外孕也各有其发病及相关情况；就医时机包括疼痛持续不缓解或加重等需立即就医或及时就诊；检查项目有体格检查、实验室检查（血常规、尿常规）、影像学检查（超声、CT）。 一、可能的病因及相关情况 （一）阑尾炎 1.发病机制与表现：阑尾管腔堵塞是常见原因，如淋巴滤泡增生、粪石梗阻等。典型表现为初始脐周疼痛，数小时后转移至右下腹，呈持续性疼痛，可伴有恶心、呕吐、发热等。青少年及中青年较为常见，若有不良生活习惯如长期饮食不规律等可能增加发病风险，病史方面若有阑尾相关炎症病史复发可能性增加。 2.年龄因素影响：儿童阑尾炎症状可能不典型，婴幼儿阑尾炎易穿孔，需密切关注。老年人阑尾炎症状可能较轻，但病情进展可能较快，需警惕。 （二）右侧输尿管结石 1.发病机制与表现：结石在右侧输尿管内移动，刺激输尿管黏膜引起疼痛，疼痛多为绞痛，可放射至会阴部，伴有血尿、尿频、尿急等症状。男性相对高发，长期饮水少、尿液浓缩人群易患，有泌尿系统结石病史者复发风险高。 2.年龄性别影响：不同年龄段均可发病，男性由于尿道解剖结构等因素相对更易出现输尿管结石相关问题，年龄增长可能因代谢等变化影响结石形成风险。 （三）妇科疾病（女性） 1.右侧附件炎：多由病原体感染引起，表现为小腹右侧隐痛、坠胀，可伴有白带增多、月经紊乱等。性生活活跃期女性、有宫腔操作史（如人流、刮宫等）者易患，年龄在性活跃阶段的女性需注意，病史中若有宫腔操作感染史等会增加发病可能。 2.右侧宫外孕：多见于输卵管妊娠，有停经史，然后出现小腹右侧隐痛或酸胀感，随后可能出现不规则阴道流血，严重时可出现腹腔内出血休克症状。育龄期有性生活且未采取有效避孕措施的女性需高度警惕，有输卵管炎症等病史会显著增加宫外孕发生风险。 二、就医建议及检查 （一）就医时机 1.若小腹右侧疼痛持续不缓解，或疼痛进行性加重，伴有高热、剧烈呕吐、大量阴道流血等紧急情况，应立即前往急诊就医。 2.若疼痛较轻，但持续时间超过24小时仍未缓解，也应及时就诊。 （二）检查项目 1.体格检查：医生会进行腹部触诊，了解右下腹有无压痛、反跳痛、肌紧张等情况，初步判断可能的疾病。 2.实验室检查 血常规：阑尾炎时白细胞计数及中性粒细胞比例常升高；输尿管结石合并感染时也可有类似表现；妇科炎症时也可能出现白细胞变化。 尿常规：输尿管结石时可发现红细胞，泌尿系统感染时可见白细胞、细菌等；妇科疾病一般尿常规无特异性改变，但宫外孕破裂腹腔内出血时可能影响尿常规结果。 3.影像学检查 超声检查：可用于观察阑尾情况、输尿管有无结石及扩张、附件有无异常包块等。对于孕妇等特殊人群，超声检查相对安全，可作为首选的影像学检查方法。 CT检查：对于诊断不明确的情况，CT检查能更清晰显示腹腔内组织结构，有助于发现较小的结石、细微的炎症改变等，但需考虑辐射对不同年龄人群的影响，尤其是儿童和孕妇需权衡利弊。
阑尾炎有腹痛（初始中上腹或脐周后转移固定右下腹）、胃肠道症状（恶心呕吐、腹泻或便秘）、全身症状（发热、乏力）等表现，治疗分手术和保守，急诊手术适用于多数确诊阑尾炎，特殊情况手术时机有考量，保守治疗适用于特定情况，期间需密切观察。 一、阑尾炎的症状 （一）腹痛 1.初始表现：多数患者先出现中上腹或脐周疼痛，这是因为阑尾神经受内脏神经支配，疼痛定位不明确，此阶段类似胃肠功能紊乱表现，年龄较小儿童可能仅表现为哭闹不安。 2.转移痛：数小时后（一般6-8小时），疼痛转移并固定于右下腹，这是典型的阑尾炎腹痛特点，但也有部分患者一开始就出现右下腹固定疼痛，尤其对于成人及大龄儿童较易辨别，而幼儿可能难以准确表述疼痛转移过程。 （二）胃肠道症状 1.恶心、呕吐：早期即可出现，可能是由于阑尾炎症刺激胃肠道反射性引起，幼儿可能因呕吐导致误吸风险增加，需特别关注其呕吐物情况及呼吸状况。 2.腹泻或便秘：部分患者会出现腹泻，炎症刺激结肠时可引起，而有些患者会有便秘表现，与阑尾位置及炎症对肠道蠕动影响有关，老年患者因胃肠功能本身较弱，胃肠道症状可能更明显。 （三）全身症状 1.发热：炎症较重时可出现发热，体温多在38℃左右，如为化脓性或坏疽性阑尾炎，体温可更高，甚至达39℃-40℃，小儿尤其是婴幼儿体温调节中枢不稳定，发热表现可能不典型，需密切监测体温变化。 2.乏力：患者可感觉全身疲倦、乏力，这是机体对炎症反应的一种全身性表现。 二、阑尾炎的治疗 （一）手术治疗 1.急诊手术：绝大多数阑尾炎一旦确诊，尤其是急性单纯性阑尾炎进展为化脓、坏疽或穿孔倾向时，应尽早行阑尾切除术。对于儿童患者，由于其阑尾壁薄，炎症发展快，更需及时手术，避免穿孔等严重并发症。手术方式有传统开腹阑尾切除术和腹腔镜阑尾切除术，腹腔镜手术具有创伤小、恢复快等优点，尤其适用于儿童及肥胖患者，但对医疗设备及术者技术要求较高。 2.特殊情况手术时机选择：对于妊娠期阑尾炎，由于妊娠中晚期子宫增大，阑尾位置改变，诊断较困难，且炎症易扩散，应尽早手术，一般不主张保守治疗，以免影响孕妇及胎儿安全；对于老年阑尾炎患者，因其反应能力差，病情发展隐匿，易延误诊治，一旦确诊，只要无手术禁忌证，应及时手术。 （二）保守治疗 1.适应证：适用于单纯性阑尾炎早期，炎症较轻，患者一般情况良好，拒绝手术或存在手术禁忌证者。保守治疗主要是应用抗生素抗感染，常选用针对革兰阴性杆菌和厌氧菌的抗生素，如头孢菌素类联合甲硝唑等。在保守治疗过程中需密切观察病情变化，如腹痛加重、体温升高、炎症指标恶化等，应及时改为手术治疗。对于儿童患者，保守治疗需更加谨慎，因为儿童病情变化快，保守治疗失败率相对较高，且可能影响其生长发育及腹腔脏器功能。 2.保守治疗期间注意事项：保守治疗期间患者需卧床休息，禁食或进流质饮食，密切监测生命体征及腹部症状体征变化，定期复查血常规、C-反应蛋白等炎症指标。老年患者保守治疗时要注意其基础疾病对病情的影响，如合并心血管疾病、糖尿病等，需同时控制基础疾病，以降低保守治疗风险。
拆线后伤口裂开情况需综合判断，可能因伤口张力大、感染、营养不良等不正常，也可能是表皮层轻微裂开相对可接受；轻度裂开可清洁消毒、敷料覆盖、减少活动，重度裂开需及时就医清创缝合；儿童要防抓挠活动，老年人要控基础病、加强营养，特殊病史人群处理更谨慎。 可能不正常的情况及原因 伤口张力过大：如果伤口部位本身存在较高张力，比如关节部位的伤口，由于关节活动会使伤口受到牵拉，容易导致拆线后伤口裂开。例如膝关节附近的手术切口，关节的屈伸动作会对伤口产生较大应力，若伤口愈合初期强度不够，就可能在拆线时或拆线后发生裂开。 伤口感染：伤口感染会破坏局部组织的愈合环境，影响胶原蛋白等修复物质的正常合成和组织的修复过程，从而导致伤口裂开。感染时伤口局部会出现红肿、渗液、疼痛加剧等表现，这种情况下伤口裂开是不正常的，往往提示伤口愈合受到了不良因素干扰。 营养不良：当患者存在严重营养不良，尤其是蛋白质摄入不足时，会影响伤口胶原蛋白的合成，使伤口组织修复能力下降，容易出现拆线后伤口裂开。比如长期患有慢性消耗性疾病、严重挑食或消化吸收功能障碍的患者，伤口愈合相对困难，更易发生这种情况。 相对特殊的可接受情况 少量表皮层裂开：有时可能只是伤口表皮层出现很轻微的裂开，而真皮层及以下组织愈合良好。这种情况相对来说可能与拆线时的轻微牵拉等因素有关，如果裂开程度很轻，没有明显渗液、感染征象等，经过局部清洁、适当保护等处理后多可逐渐恢复，可能不属于严重异常情况，但也需要密切观察。 伤口裂开后的处理及注意事项 轻度裂开的处理：如果是轻度的伤口裂开，首先要保持局部清洁，可用碘伏等消毒剂进行消毒，然后用无菌敷料覆盖，避免进一步污染。同时要减少伤口部位的活动，必要时可以采用弹力绷带等适当加压包扎，以减轻伤口张力，促进伤口愈合。 重度裂开的处理：若伤口裂开较严重，有较多组织外露或明显渗液、感染迹象等，需要及时就医。医生会根据具体情况进行相应处理，可能需要重新清创、缝合等操作，以促进伤口重新愈合。 不同人群的特殊情况及注意事项 儿童：儿童伤口愈合能力相对较强，但由于其好动，家长需要更加注意避免儿童抓挠伤口或进行剧烈活动。如果儿童拆线后伤口裂开，要更小心护理，及时带儿童就医处理，因为儿童感染风险相对较高，且需要关注其营养状况，保证足够的蛋白质等营养摄入以促进伤口修复。 老年人：老年人伤口愈合能力相对较弱，且常伴有一些基础疾病，如糖尿病等。对于老年人拆线后伤口裂开，要尤其注意控制基础疾病。如果有糖尿病，要严格控制血糖，因为高血糖会影响伤口愈合。同时，要加强营养支持，保证老年人摄入足够的营养物质来促进伤口修复，并且要密切观察伤口情况，防止感染等并发症发生。 特殊病史人群：对于有伤口愈合不良相关病史的人群，如曾经有过放射性损伤导致伤口难愈的患者，拆线后伤口裂开的处理要更加谨慎。需要详细评估伤口情况，制定更个性化的处理方案，可能需要联合多种促进愈合的措施，如局部使用促进生长因子的药物等，同时要密切监测伤口变化，预防感染等不良事件发生。
胆管结石治疗需根据结石类型、大小、位置及患者健康状况选择个体化方案，主要包括手术治疗、内镜治疗、药物治疗、溶石治疗及生活方式调整。 一、手术治疗 1. 腹腔镜手术：适用于多数胆总管结石及部分肝内胆管结石，通过微创切口完成取石，创伤小、恢复快，术后并发症较少，是无严重基础疾病患者的首选术式。 2. 开腹手术：用于复杂结石（如多发、嵌顿或合并胆管狭窄）或腹腔镜手术难度大的情况，需评估患者耐受能力，术中可能需联合胆道镜取石。 3. 肝叶切除术：针对肝内胆管结石反复感染、肝叶萎缩或肝功能受损者，切除病变肝叶以根治结石来源，适用于单侧肝内胆管病变严重者。 二、内镜治疗 1. 内镜逆行胰胆管造影（ERCP）：通过十二指肠镜进入胆管系统，明确结石位置后，用取石网篮或碎石工具直接取石，适用于胆总管下段结石，尤其适合高龄或手术不耐受患者。 2. 内镜下Oddi括约肌切开术（EST）：切开Oddi括约肌辅助取石，适用于结石较大或嵌顿者，术后需注意出血或胰腺炎风险，需结合抗生素预防感染。 3. 经皮经肝胆管镜取石（PTCS）：通过经皮穿刺建立通道进入肝内胆管，直视下取石，适用于肝内胆管复杂结石，可联合碎石器械处理较大结石。 三、药物治疗 1. 抗生素：合并急性胆管炎时，需使用广谱抗生素控制感染，如头孢类、喹诺酮类等，根据细菌培养结果调整。 2. 利胆药物：促进胆汁排泄、改善胆汁成分，如熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸等，适用于胆固醇结石患者，需长期服用并监测疗效。 3. 镇痛药物：用于缓解急性发作期疼痛，如非甾体抗炎药（布洛芬），但需避免长期使用掩盖病情。 四、溶石治疗 1. 药物溶石：以熊去氧胆酸为主，适用于直径＜0.5cm、含钙量低的胆固醇结石，需连续服用6~12个月，定期复查超声或MRCP评估效果。 2. 体外冲击波碎石：通过体外冲击波破碎结石，需结合内镜取石，适用于较大结石但无胆道梗阻者，碎石后需注意结石碎片排出风险。 五、生活方式调整 1. 饮食管理：低脂肪、高纤维饮食，减少动物内脏、油炸食品摄入，增加新鲜蔬果、全谷物比例，控制总热量避免肥胖。 2. 规律饮食：避免长时间空腹或暴饮暴食，早餐需规律以促进胆汁排泄，预防胆汁淤积。 3. 运动锻炼：每周≥150分钟中等强度运动（如快走、游泳），促进新陈代谢，降低胆汁黏稠度，预防结石形成。 4. 基础疾病管理：合并糖尿病、高脂血症者需严格控制血糖、血脂，减少结石复发诱因；肝硬化患者需定期监测肝功能，调整治疗方案。 特殊人群温馨提示： 儿童患者：优先保守治疗，避免手术对生长发育影响，需排查胆道蛔虫等感染因素，饮食以易消化、低蛋白为主。 老年患者：多合并心脑血管疾病，手术前需全面评估心肺功能，优先选择内镜或微创治疗，术后加强营养支持。 孕妇：需避免药物溶石，急性发作时优先保守治疗（禁食、补液），非必要不手术，待分娩后再评估结石处理。 合并肝病患者：肝功能异常者需调整药物剂量，避免使用肝毒性药物，优先通过内镜取石减少手术创伤。
输尿管结石通过规范治疗可以彻底治愈，关键在于早期诊断、科学干预及综合管理。结石本质为尿液中矿物质结晶析出并沉积于输尿管，只要去除结石并纠正形成诱因，多数患者可实现结石清除且长期无复发。 1. 治疗方法与效果： - 药物排石：适用于直径≤0.6cm、表面光滑且无梗阻的结石，α受体阻滞剂（如坦索罗辛）可松弛输尿管平滑肌促进排石，临床有效率约50%~70%（《中国泌尿外科杂志》2022年）。 - 体外冲击波碎石：对直径≤1.0cm的输尿管中下段结石有效率约70%~80%，需注意避开肾盏憩室等特殊解剖结构（《European Urology》2021年研究）。 - 内镜手术：输尿管镜碎石取石术对复杂结石（如直径＞1.0cm、合并息肉或狭窄）成功率达90%以上，经皮肾镜碎石取石术适用于较大或梗阻严重结石，术后并发症发生率＜5%。 2. 影响治愈的关键因素： - 结石特征：大小（＞1.0cm的结石需优先内镜干预）、位置（输尿管上段结石碎石难度高于中下段）、成分（尿酸结石对冲击波敏感性高于草酸钙结石）直接影响治疗策略。 - 患者基础状态：合并糖尿病（血糖控制不佳时感染风险增加）、高血压（影响肾灌注）、肾功能不全（需避免肾毒性药物）者可能延长恢复周期。 - 治疗时机：结石梗阻＞48小时可能增加局部炎症反应，延误治疗易形成息肉包裹结石，增加手术难度。 3. 特殊人群注意事项： - 儿童：需严格评估肾功能，优先选择非药物干预（大量饮水+体位辅助排石），＜5岁儿童避免使用非甾体抗炎药（可能影响肾功能），必要时采用输尿管软镜微创治疗。 - 老年：合并前列腺增生或尿道狭窄者，需提前评估排尿功能，术后留置双J管需缩短留置时间（通常≤14天），防止尿路感染。 - 女性：绝经后雌激素水平下降可能增加尿钙排泄，需增加钙、维生素D补充，减少高钙饮食（如牛奶过量摄入）。 - 既往病史：有输尿管狭窄、马蹄肾等解剖异常者，需在治疗中同步纠正梗阻因素，必要时联合腹腔镜整形术。 4. 预防复发策略： - 饮食调整：每日饮水1500~2000ml，草酸盐结石者限制菠菜、苋菜等高草酸食物；尿酸结石者减少动物内脏、海鲜摄入。 - 代谢管理：定期监测尿钙/尿草酸比值、血尿酸水平，必要时口服枸橼酸钾（碱化尿液）或别嘌醇（抑制尿酸生成）。 - 定期复查：治疗后1个月、3个月、6个月分别复查超声/CT，首次结石清除后1年内建议每3个月复查尿常规，早期发现微小结石复发。 5. 治疗后长期管理： - 合并慢性疾病者需联合内科管理，如糖尿病患者糖化血红蛋白控制在＜7%，高血压患者血压稳定在130/80mmHg以下。 - 避免滥用肾毒性药物（如某些抗生素、非甾体抗炎药），用药前咨询医生评估肾功能影响。 - 特殊职业暴露（如高温作业、脱水风险高）者需强化补水措施，保持每日尿量＞2000ml。