北京积水潭医院妇产科
简介：
妇科良、恶性肿瘤的诊断及治疗，主要是宫颈病变、子宫肌瘤、卵巢囊肿、宫颈癌、卵巢癌、子宫内膜癌的治疗。
副主任医师妇产科
怀孕三个月（孕12周左右）产检需完成首次系统检查及关键筛查项目，包括基础健康评估、超声检查、实验室检测、血清学筛查及健康管理指导，具体项目及意义如下： 1. 基础健康评估：通过采集既往病史（月经周期、婚育史、家族遗传病史、慢性疾病史）明确妊娠基础风险，如高血压、糖尿病家族史需重点监测血压血糖；测量体重、血压、身高，评估BMI（体重/身高2），肥胖（BMI≥28）或体重过轻（BMI<18.5）需加强孕期营养干预；听诊心肺功能，心电图排除严重心律失常或心脏结构异常，尤其合并心脏病史者需提前评估妊娠耐受性。 2. 超声检查：孕11-13周+6天完成NT超声，通过超声测量胎儿颈后透明层厚度（NT值），结合孕周计算（月经规律者按末次月经，不规律者以早孕期超声核对），若NT≥2.5mm或存在鼻骨缺失，需警惕21-三体综合征风险；同时观察胎芽长度、胎心搏动及胚胎位置，排除宫外孕、胚胎停育或多胎妊娠，该检查在《孕期超声检查指南》中被明确推荐为早孕期染色体异常筛查关键环节。 3. 实验室检测：血常规筛查贫血（血红蛋白<110g/L提示潜在贫血风险）、感染（白细胞>15×10/L需排查感染源）；尿常规分析尿蛋白、尿糖、尿酮体，尿蛋白阳性需警惕妊娠高血压，尿糖异常提示糖代谢异常；肝肾功能检测（ALT、AST、肌酐、尿素氮），ALT/AST升高提示肝损伤风险，肌酐异常提示肾功能储备不足；甲状腺功能（TSH、FT3、FT4），亚临床甲减（TSH>2.5mIU/L）与流产、早产风险相关，需结合游离激素指标决定干预方案。 4. 血清学与感染筛查：采用早孕期联合筛查（如孕11-13周血清PAPP-A、β-HCG水平），与NT超声联合计算综合风险值，风险值≥1/270时建议进一步行无创DNA或羊水穿刺；乙肝五项、丙肝抗体、梅毒螺旋体、艾滋病抗体检测，乙肝表面抗原阳性者需在新生儿出生后24小时内注射免疫球蛋白阻断母婴传播，梅毒阳性者需规范驱梅治疗以降低先天梅毒风险。 5. 健康管理与风险评估：针对有不良孕产史（如2次以上流产）、高龄（≥35岁）、凝血功能异常（D-二聚体>1.5μg/mL）者，建议补充检查抗磷脂抗体谱、抗核抗体等；指导叶酸持续补充（0.4-0.8mg/d）预防神经管畸形，每日摄入100-150g蛋白质、400-500g蔬菜；体重管理目标：BMI<24者孕中晚期增重11.5-16kg，肥胖者控制在3-6kg，避免孕期营养过剩导致妊娠糖尿病。
怀孕10周可以进行人工流产，但需符合医学指征并在正规医疗机构完成术前评估与操作。此时孕周处于手术流产的安全范围内，临床常用负压吸引术终止妊娠，需通过超声确认孕囊大小、位置及排除禁忌症后实施。 1. 手术适用范围与孕周标准：根据《临床诊疗指南·计划生育分册》，负压吸引术适用于妊娠7~10周的终止妊娠，10周内子宫大小约10~12周妊娠水平，此时胚胎已成型但未完全骨化，手术操作难度较早期妊娠略增，但仍在安全可控区间。药物流产（米非司酮+米索前列醇）仅适用于妊娠49天（7周）内，10周时胚胎较大，药物流产失败率及不全流产风险显著升高，不作为首选方案。 2. 术前检查与禁忌症排除：需完成血常规、凝血功能、传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、HIV）及经阴道超声检查，确认孕囊位置（排除宫外孕）、大小（需≤3cm）及胚胎存活状态。禁忌症包括严重内外科疾病（如心力衰竭、肝肾功能衰竭）、急性生殖道感染（如盆腔炎、阴道炎）、凝血功能障碍（如血小板减少）及对麻醉药物过敏者。年龄＞35岁、有多次流产史、合并子宫肌瘤或子宫畸形者需额外评估手术难度，建议术前超声测量孕囊着床位置（避开瘢痕处）。 3. 手术操作与术中管理：采用静脉麻醉或局部麻醉（宫颈阻滞），手术过程中通过超声实时监测确保吸引完全，避免过度搔刮内膜。术中出血量通常＜100ml，若出现子宫穿孔（发生率约0.5%）需立即停止操作并紧急处理。术后常规给予抗生素预防感染（如甲硝唑）及宫缩剂（如缩宫素），建议观察2小时，确认无异常出血后离院。 4. 术后恢复与注意事项：术后需休息2周，避免剧烈运动及性生活1个月，保持外阴清洁，观察阴道出血（通常持续3~7天，量逐渐减少）及腹痛情况。若出血超过10天或伴有发热、分泌物异味需及时就诊。术后1周复查超声确认宫腔残留，残留＞1cm且伴有症状者需二次清宫。生活方式上，建议术后1个月内避免吸烟、酗酒，减少咖啡因摄入，饮食增加蛋白质（如瘦肉、鱼类）及铁剂（如动物肝脏）摄入，促进内膜修复。 5. 特殊人群风险提示：高龄孕妇（＞35岁）因卵巢功能下降，术后内膜修复能力减弱，需延长复查周期至2周，必要时加用雌激素促进内膜生长；有高血压、糖尿病史者需术前控制基础疾病，避免血压血糖波动增加术中风险；长期吸烟者因血管收缩能力下降，术后出血风险升高20%，建议术前戒烟1周以上；既往有瘢痕子宫（如剖宫产史）者需超声测量瘢痕处肌层厚度（≥3mm），避免孕囊着床瘢痕处导致大出血。
药物流产适用于妊娠49天（7周）内的宫内妊娠，此时胚胎较小，药流成功率较高，对子宫损伤相对较小。 一、适用孕周范围 以末次月经第1天为起始点计算，妊娠≤49天（7周）时适用。此时胚胎直径通常≤25mm，绒毛组织与子宫壁粘连较松，药物作用后胚胎排出相对完整，失败率约5%-10%。超过7周后，胚胎增大，绒毛发育更成熟，药流失败风险显著上升，可能需清宫手术，对子宫损伤及出血风险增加。 二、核心适用条件 1. 必须为宫内妊娠：B超检查确认孕囊位于子宫腔内，排除宫外孕（异位妊娠）。宫外孕药流会导致胚胎残留、大出血等严重并发症，需紧急手术治疗。 2. 无药物禁忌证：对米非司酮、米索前列醇无过敏史，无严重肝肾功能不全、哮喘、癫痫、青光眼、高血压等病史，无凝血功能障碍（如血小板减少、血友病）。 三、禁忌人群 1. 年龄限制：18-40岁之间女性为常规适用人群，18岁以下因生殖器官发育未成熟，药流药物敏感性可能增加，18岁以上女性身体耐受性较好；40岁以上女性常合并基础疾病，药流失败或出血风险较高，需医生综合评估。 2. 严重内外科疾病：如慢性肝炎、糖尿病、甲状腺功能异常、严重心脏病等，药物代谢或身体状态可能无法耐受药流过程。 3. 特殊病史：多次流产史（尤其3次以上）、瘢痕子宫（如剖宫产史）、严重痛经史者，子宫收缩能力可能下降，胚胎排出困难，需提前告知医生。 四、注意事项 1. 必须在正规医疗机构进行：术前需完成血常规、凝血功能、肝肾功能检查及B超确认，排除禁忌证后，由医生指导用药（米非司酮联合米索前列醇），不可自行购药服用。 2. 观察与复查：服药后需在医院观察6小时，确认孕囊排出（完整孕囊呈白色绒毛状，直径≥10mm），出血较多时需及时处理；药流后2周复查B超，确认子宫内无残留组织，避免感染或持续出血。 五、特殊人群提示 1. 肝肾功能不全者：药物主要经肝肾代谢，需提前检测肝肾功能，肌酐、转氨酶异常者需调整用药剂量或禁用，必要时选择人工流产。 2. 哺乳期女性：米索前列醇可能进入乳汁，服药后需暂停哺乳24-48小时，期间用吸奶器排空乳汁，恢复哺乳前需确认药物已完全代谢。 3. 过敏体质者：对药物或药物成分（如前列腺素类）过敏者禁用，服药前需明确告知医生过敏史，避免严重过敏反应。 4. 合并妇科炎症者：阴道炎、宫颈炎等急性炎症需先治愈，否则药流可能引发宫腔感染，需遵医嘱先抗感染治疗再进行流产。
怀孕期间流褐色东西通常与陈旧性血液氧化有关，可能是正常生理现象，也可能提示异常情况，需结合具体症状和检查判断。褐色分泌物的本质是血液在阴道内停留时间较长，血红蛋白被氧化为含铁血黄素所致，需优先鉴别出血来源及伴随症状。 一、可能的正常生理情况 1. 着床出血：发生在受孕后7~10天左右，量少（点滴状或褐色分泌物），持续1~2天，无腹痛，血HCG水平随孕周逐渐升高，超声检查可见宫内孕囊。 2. 宫颈柱状上皮异位：孕期激素变化导致宫颈柱状上皮外翻，可能出现接触性出血（如妇科检查、性生活后），表现为褐色分泌物，无腹痛，妇科检查可见宫颈表面充血。 3. 激素波动性少量出血：雌激素、孕激素水平波动可能引起子宫内膜少量剥脱，导致褐色分泌物，量少且无其他症状，超声检查提示孕囊位置正常。 二、需警惕的异常病理情况 1. 先兆流产：出现褐色分泌物伴阵发性下腹痛或腰背痛，血孕酮<15ng/ml，血HCG翻倍不良（48小时内增长<66%），超声检查提示孕囊位置异常（如低置胎盘）。 2. 难免流产：褐色分泌物增多伴血块排出，腹痛加剧，妇科检查宫颈口扩张，超声提示孕囊下移或无胎心搏动。 3. 宫外孕：多表现为单侧下腹痛伴褐色分泌物，血HCG翻倍不良，超声检查未见宫内孕囊，需警惕输卵管妊娠破裂风险（腹腔内出血可致休克）。 4. 生殖道感染：如细菌性阴道炎、宫颈炎，可能出现褐色分泌物伴异味、外阴瘙痒，分泌物涂片可见致病菌（如加德纳菌），或线索细胞阳性。 三、关键应对措施 1. 立即就医的指征：出血量超过月经量，伴随剧烈腹痛、头晕乏力、发热，胎动异常（孕中晚期）。 2. 日常护理建议：卧床休息，避免剧烈运动和性生活，保持外阴清洁干燥，无需自行用药（如止血药、抗生素）。 3. 必要检查项目：血HCG定量检测（动态监测翻倍情况），孕酮水平测定，妇科超声检查明确孕囊位置及胎心情况。 四、特殊人群注意事项 1. 高龄孕妇（年龄>35岁）：胚胎染色体异常风险增加，褐色分泌物需在孕6~8周内完成首次超声检查，排除宫外孕。 2. 有流产史的孕妇：需提前评估宫颈机能，孕早期避免劳累，一旦出现褐色分泌物立即就医，必要时预防性使用黄体酮。 3. 合并慢性疾病者：如高血压、甲状腺功能异常，需严格控制基础疾病，定期监测凝血功能，避免血栓风险。 4. 多胎妊娠孕妇：子宫增大快，胎盘压力高，褐色分泌物需警惕胎盘早剥，建议减少体力活动，增加产检频次（每2周1次）。
怀孕4个月时，正常体重增加量因孕前体重指数（BMI）不同存在差异，一般为2~4kg（孕前BMI正常者）。具体范围需结合孕前基础体重及孕期生理特点综合判断。 1. 正常体重增加范围及参考值 - 孕前BMI正常（18.5~23.9）：孕4个月（孕13~16周）体重较孕前增加2~4kg，符合《中国孕期保健指南（2018）》中孕中期每周增重0.3~0.5kg的标准。 - 孕前超重（BMI 24~27.9）：孕4个月增重1~3kg，总孕期增重控制在7~11.5kg，避免因体重过度增加诱发妊娠并发症。 - 孕前肥胖（BMI≥28）：孕4个月增重0.5~2kg，总增重控制在5~9kg，优先通过营养均衡而非高热量饮食保证胎儿发育。 2. 影响体重增加的关键因素 - 孕早期生理波动：孕1~12周因孕吐、食欲下降可能出现体重下降（1~2kg），孕13周后体重逐渐回升，此阶段体重波动属正常生理现象。 - 个体生活方式差异：长期久坐、高糖高脂饮食者可能出现增重过快，而规律运动（如每日30分钟散步）的孕妇体重增加更平稳。 - 妊娠并发症影响：妊娠剧吐者需警惕增重不足（＜0.5kg/月），需通过少量多餐、维生素B6缓解症状，必要时在医生指导下补充肠内营养制剂。 3. 健康监测与管理建议 - 动态监测体重曲线：建议每周称重1次（固定晨起空腹状态），若连续2周增重＞0.5kg或＜0.2kg，需调整饮食结构（如增加膳食纤维摄入）或运动强度。 - 饮食与运动干预：孕中期每日需额外摄入200kcal热量（约1个鸡蛋+200ml牛奶），避免高糖零食；推荐低强度运动如孕妇瑜伽、水中漫步，每周3~5次，每次20~30分钟。 4. 特殊人群增重调整 - 多胎妊娠：双胎孕妇孕4个月增重可较单胎增加0.5~1kg，需在医生指导下每2周监测胎儿生长发育指标，避免营养过剩或不足。 - 合并基础疾病者：糖尿病孕妇需严格控制碳水化合物摄入（每日占比40%~50%），高血压孕妇需减少钠盐（＜5g/日），体重增长速度控制在0.25kg/周。 5. 常见认知误区澄清 - “增重越多胎儿越健康”错误：孕前肥胖孕妇若增重超过2kg/月，可能导致巨大儿发生率增加40%，需通过营养门诊制定个性化减重方案。 - “孕早期增重少需狂补”错误：过度增加高糖高脂食物可能引发妊娠糖尿病，正确做法是通过孕中期优质蛋白（鱼、瘦肉）和复合碳水（杂粮）逐步调整体重。