北京积水潭医院肾内科
简介：
肾小球疾病、糖尿病肾病、高血压肾病等继发性肾病、慢性肾脏病及并发症一体化治疗、急慢性肾损伤、造影剂相关肾损害评估、血液透析并发症等。
副主任医师肾内科
肾穿刺活检术对明确肾脏疾病病理类型等有重要意义，虽可能出现血尿、肾周血肿、疼痛、感染等相对较小风险，但通过肾穿刺能为精准治疗提供依据，其获益远远大于潜在风险，且在有严格操作指征、经验丰富医生操作及术后合理护理下风险可控，对明确肾脏疾病诊断等具不可替代价值。 一、肾穿刺的基本情况 肾穿刺活检术是采取肾脏组织进行病理检查的一种方法，通过获取少量肾脏组织来明确肾脏疾病的病理类型等，对疾病的诊断、治疗方案的制定以及预后判断等有着重要意义。 二、肾穿刺可能出现的相对较小的风险及相关情况 1.出血情况 血尿：几乎所有患者在肾穿刺后都会出现不同程度的血尿，一般为镜下血尿，少数为肉眼血尿，通常在1-2天内会自行消失。这是因为肾穿刺会损伤肾脏组织的小血管，导致红细胞漏出。对于年龄较小的儿童，由于其肾脏代偿能力相对较弱，出现血尿后需要更密切观察尿量等情况，但多数也能自行恢复。对于有凝血功能障碍病史的患者，血尿出现的风险可能会增加，需要在肾穿刺前充分评估和纠正凝血功能。 肾周血肿：发生率相对较低，多数较小的肾周血肿无明显症状，可自行吸收。较大的肾周血肿可能会出现腰痛、腹痛等症状，需要密切观察生命体征以及腹部情况。对于老年患者，本身可能存在肾脏功能减退等情况，肾周血肿吸收相对较慢，需要加强监测。 2.疼痛 肾穿刺后患者可能会出现腰部疼痛，多数为轻度至中度疼痛，一般在数天内缓解。疼痛的程度和持续时间个体差异较大，对于儿童患者，由于其对疼痛的感知和表达可能与成人不同，需要更加关注其情绪和身体反应，必要时可采取适当的镇痛措施，但要遵循儿科安全护理原则，避免不恰当的镇痛药物使用。对于有腰部疾病病史的患者，如腰椎间盘突出症等，肾穿刺后腰部疼痛可能会加重，需要综合评估和处理。 3.感染 肾穿刺后感染的发生率较低，主要是肾脏部位感染或穿刺部位感染。感染的发生与穿刺操作过程中的无菌操作是否严格等因素有关。对于免疫功能低下的患者，如患有自身免疫性疾病长期使用免疫抑制剂的患者，感染的风险相对较高，需要在肾穿刺前后采取严格的预防感染措施，如加强皮肤清洁、监测体温等。 三、肾穿刺的获益远远大于潜在风险 总体而言，通过肾穿刺明确肾脏疾病的病理类型等信息，对于制定精准的治疗方案非常关键。例如，对于肾小球肾炎等疾病，不同的病理类型治疗方案和预后可能大不相同，肾穿刺能够为医生提供准确的依据，从而使患者得到更合适的治疗，从长远来看，对疾病的控制和预后改善起到重要作用，相比可能出现的较小风险，其获益是主要的。 总之，肾穿刺虽然存在一定的风险，但在有严格的操作指征、由经验丰富的医生进行操作以及术后进行合理护理的情况下，其风险是可控的，而且对于明确肾脏疾病的诊断等具有不可替代的重要价值。
肌酐高主要由肾前性、肾性、肾后性因素及生理性波动、特殊人群易感性引起。具体原因如下： 一、肾前性因素 1. 脱水或血容量不足：剧烈呕吐、腹泻、大量出汗、大出血或利尿剂过量使用，导致肾脏灌注减少，肾小球滤过率下降，肌酐排泄减少。老年人群因生理性肾功能减退，更易因脱水诱发肌酐升高；长期饮食不规律的人群也可能因慢性轻度脱水累积导致肌酐波动。 2. 横纹肌溶解综合征：肌肉损伤（如挤压伤、长时间运动、药物中毒）释放大量肌酸激酶，经肾脏排泄时加重肾小管负担，引起肌酐升高。运动员或长期高强度体力劳动者因肌肉代谢活跃，若肌肉损伤风险增加（如运动不当），需警惕此类情况。 二、肾性因素 1. 急性肾损伤：急性肾小球肾炎（链球菌感染后肾炎多见于儿童）、药物/毒物直接损伤肾小管（如庆大霉素、非甾体抗炎药）等，导致肾小球滤过功能突然下降。儿童急性肾小球肾炎早期常表现为血尿、水肿伴肌酐升高，需及时干预。 2. 慢性肾脏病：糖尿病肾病（病程≥5年的糖尿病患者中约30%会进展为肾功能异常）、高血压肾损害（长期高血压致肾小球内高压损伤微血管）等慢性病变，随病程进展逐步降低肾功能，血肌酐持续升高。老年糖尿病患者因血糖控制不佳时，肾脏微血管病变风险更高。 三、肾后性因素 1. 尿路梗阻：男性前列腺增生（40岁以上男性发病率随年龄增长）、老年女性膀胱颈梗阻，或尿路结石、盆腔肿瘤压迫输尿管等，导致尿液排出受阻，肾盂积水损伤肾实质，肌酐排泄受阻。此类情况需紧急解除梗阻，避免肾功能不可逆损伤。 四、生理性波动 1. 剧烈运动：高强度运动后肌肉代谢增加，肌酸生成增多，血肌酐可短暂升高，通常运动后24小时内恢复正常。长期运动的运动员或青少年男性因肌肉量较高，基线肌酐值可能略高于常人，需结合临床症状判断是否异常。 2. 高蛋白饮食：过量摄入肉类、豆类等蛋白质食物，内源性肌酐生成增加，可能使血肌酐轻度升高，调整饮食结构后可恢复正常。长期高蛋白饮食但无肾功能异常的人群，需定期监测肌酐变化。 五、特殊人群易感性 1. 老年人：肾功能随年龄增长每年约下降1%，合并高血压、糖尿病等慢性病时，药物（如氨基糖苷类抗生素）蓄积易加重肾损伤，导致肌酐升高。需避免使用肾毒性药物，定期监测肾功能。 2. 妊娠期女性：孕期肾脏负担加重，若合并妊娠高血压疾病，肾小球滤过率增加但肾小管重吸收功能不足，可能出现肌酐轻度升高，需动态监测血压及尿蛋白。 3. 儿童：急性肾小球肾炎（链球菌感染后肾炎）为儿童常见病因，表现为血尿、水肿伴血压升高，需尽早干预以防止肾功能恶化。 以上原因需结合临床症状、病史及检查（如尿常规、肾功能检测）综合判断，生理性波动多为暂时性，病理性因素需及时就医治疗。
下肢浮肿的因素包括生理性的长时间站立或久坐致下肢静脉回流受重力影响、妊娠时子宫压迫下腔静脉及内分泌变化；病理性的有心血管系统的右心衰竭、下肢静脉回流障碍（深静脉血栓形成、静脉曲张），肾脏疾病的肾炎、肾病综合征，肝脏疾病的肝硬化，内分泌疾病的甲状腺功能减退症，淋巴系统疾病的淋巴管阻塞；特殊人群中老年人易因基础疾病出现病理性浮肿，女性除妊娠外更年期内分泌变化增加风险，有基础病史人群需警惕病情进展致浮肿加重。 一、生理性因素 1.长时间站立或久坐：人体长时间保持站立或久坐姿势时，下肢静脉血液回流受重力影响，静脉压力升高，液体易渗出至组织间隙引发浮肿，一般活动或休息后可缓解，常见于职业需久站人群或长途旅行者。 2.妊娠：女性妊娠中晚期，增大的子宫压迫下腔静脉，阻碍下肢静脉血液回流，同时孕期内分泌变化可能导致水钠潴留，从而出现下肢浮肿，属生理性适应变化，分娩后多可逐渐消退。 二、病理性因素 （一）心血管系统疾病 1.右心衰竭：右心功能不全时，心脏泵血功能减弱，体循环静脉淤血，血液淤积在下肢静脉，导致静脉压升高，液体渗出形成下肢浮肿，常伴有呼吸困难、肝大等表现。 2.下肢静脉回流障碍： 下肢深静脉血栓形成：下肢深静脉内血栓阻塞血管，阻碍血液回流，引起患侧下肢肿胀、疼痛，皮肤温度可能升高。 下肢静脉曲张：静脉瓣功能障碍致静脉迂曲扩张，血液回流不畅，长期可引发下肢浮肿，伴下肢酸胀、沉重感。 （二）肾脏疾病 1.肾炎：肾小球滤过功能受损，水钠排泄减少，同时蛋白尿导致血浆蛋白降低，血浆胶体渗透压下降，液体漏出至组织间隙，表现为下肢浮肿，多伴蛋白尿、血尿等。 2.肾病综合征：大量蛋白尿使血浆蛋白丢失，低蛋白血症致血浆胶体渗透压降低，水分外渗；同时肾脏对水钠重吸收增加，共同作用引发下肢及全身浮肿。 （三）肝脏疾病 肝硬化导致门静脉高压，使腹腔内液体漏入腹腔形成腹水，同时肝功能减退致白蛋白合成减少，低蛋白血症引发下肢浮肿，常伴有黄疸、腹胀等表现。 （四）内分泌疾病 甲状腺功能减退症时，甲状腺激素分泌不足，机体代谢率降低，出现黏液性水肿，可累及下肢，表现为下肢非凹陷性浮肿，常伴畏寒、乏力等全身症状。 （五）淋巴系统疾病 淋巴管阻塞使淋巴液回流受阻，淋巴液积聚在组织间隙引发下肢浮肿，常见于淋巴管炎、淋巴结清扫术后等情况，浮肿部位皮肤可能增厚、粗糙。 三、特殊人群相关因素 1.老年人：老年人多伴有心血管、肾脏等基础疾病，更易出现病理性下肢浮肿，需密切关注基础疾病控制情况。 2.女性：除妊娠因素外，更年期女性内分泌变化可能影响水钠代谢，增加下肢浮肿风险。 3.有基础病史人群：心脏病、肾病、肝病等患者需警惕病情进展导致下肢浮肿加重，应定期监测相关指标。
吸烟会伤肾。吸烟通过氧化应激、慢性炎症、肾血管收缩等直接损伤肾脏结构与功能，同时加速高血压、动脉硬化等心血管疾病进展，间接加重肾脏负担，显著增加慢性肾病风险。 一、直接损害肾功能的病理机制 1. 氧化应激与肾小管损伤：吸烟产生的尼古丁、一氧化碳等有害物质引发体内氧化应激反应，导致肾小管上皮细胞损伤，尿微量白蛋白排泄率升高。研究显示，长期吸烟者尿微量白蛋白水平较非吸烟者升高23%~45%，提示肾小球滤过膜通透性增加。 2. 肾血管收缩与血流动力学改变：尼古丁刺激交感神经释放儿茶酚胺，使肾动脉持续收缩，肾小球毛细血管压力升高，长期可导致肾小球硬化。临床观察发现，吸烟者肾动脉阻力指数较非吸烟者增加15%~20%，影响肾脏血流灌注效率。 二、通过心血管系统间接损害肾脏 1. 高血压加速肾损害：吸烟导致血管内皮功能障碍，血压控制难度增加，高血压患者中吸烟者发生肾功能下降的风险是非吸烟者的1.8倍。收缩压每升高10mmHg，肾功能衰退速度加快12%~15%。 2. 动脉硬化与肾缺血：长期吸烟引发全身动脉粥样硬化，肾动脉狭窄发生率增加，肾脏血流灌注不足。吸烟者肾动脉狭窄发生率为12.3%，显著高于非吸烟者的4.1%，可进一步导致肾小管萎缩与间质纤维化。 三、增加慢性肾病发生与进展风险 1. 新发慢性肾病风险：吸烟者发生慢性肾病的风险是非吸烟者的1.5~2.3倍，尤其在合并糖尿病、高血压的人群中风险叠加。吸烟量与慢性肾病发生率呈正相关，每日吸烟20支以上者5年内慢性肾病进展风险升高40%。 2. 肾功能指标恶化：长期吸烟者肾小球滤过率（GFR）下降速度较非吸烟者快1.2~1.8ml/min/年，血肌酐升高幅度更大，提示肾功能持续衰退。 四、特殊人群的肾脏损伤风险 1. 中老年吸烟者：年龄＞60岁且吸烟史＞20年者，肾功能下降速度较同年龄段非吸烟者快25%，主要因血管老化叠加吸烟损害。 2. 女性与有肾病家族史者：女性吸烟者尿蛋白阳性率是非吸烟者的2.1倍，可能与雌激素代谢差异有关；有慢性肾病家族史者吸烟后肾功能下降风险增加30%~50%。 3. 孕妇：孕期吸烟可导致胎儿肾发育异常，新生儿出生体重＜2.5kg者中，母亲孕期吸烟比例达35%，显著高于非吸烟者。 五、戒烟对肾脏保护的积极作用 1. 肾功能指标改善：戒烟后3个月，尿微量白蛋白水平可降低15%~20%，GFR下降速度减缓；戒烟1年，肾功能衰退风险降低40%~50%。 2. 心血管协同保护：戒烟可使血压控制难度降低，肾动脉阻力指数恢复至非吸烟者水平，减少肾脏缺血风险。 3. 特殊人群建议：孕妇需完全避免烟草暴露，儿童青少年应严格禁止吸烟及二手烟接触，降低终身肾脏损伤风险。
尿毒症病人皮肤变黑主要与尿素霜沉积刺激、皮肤瘙痒抓挠、铁代谢紊乱、钙磷代谢异常及治疗相关因素有关。 1. 尿素霜沉积与皮肤刺激：尿毒症患者肾功能严重受损，体内尿素等代谢废物无法正常排泄，血液中尿素浓度显著升高，当皮肤汗腺、皮脂腺分泌的汗液、皮脂与尿素混合后，会在皮肤表面形成尿素霜。尿素对皮肤角质层有化学刺激作用，长期刺激可导致皮肤屏障功能受损，角质层增厚，同时促进黑色素细胞活性增加，引起色素沉着。此外，尿素霜的机械性摩擦（如衣物接触）会进一步加重皮肤损伤，形成恶性循环。 2. 皮肤瘙痒与抓挠导致的色素沉着：尿毒症患者因毒素蓄积、皮肤干燥、神经病变等因素易出现皮肤瘙痒症状，抓挠会直接破坏皮肤表皮结构，刺激真皮层纤维组织增生，同时激活表皮基底层黑色素细胞，使其分泌更多黑色素。临床观察显示，尿毒症患者皮肤抓痕处的色素沉着发生率可达30%~45%，尤其常见于易摩擦部位（如腰部、四肢屈侧）。反复抓挠形成的色素沉着通常表现为片状或点状，颜色较周围皮肤深1~2个色阶。 3. 铁代谢紊乱与皮肤色素沉着：尿毒症患者因肾小球滤过率显著降低，肾脏排泄铁的功能受损，导致体内铁离子蓄积（铁过载）。铁离子可通过芬顿反应产生活性氧（ROS），刺激皮肤成纤维细胞增殖，促进黑色素合成；同时，铁蛋白在皮肤真皮层沉积，形成特征性的“青铜色”或“灰黑色”色素沉着，多见于面部、眼睑周围及颈部等暴露部位。铁过载还可能通过影响角质形成细胞代谢，间接加重色素沉着。 4. 钙磷代谢紊乱与继发性甲状旁腺功能亢进：尿毒症患者肾脏排磷能力下降，导致血磷升高，刺激甲状旁腺激素（PTH）分泌增加，形成继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）。升高的PTH可激活皮肤成纤维细胞，促进细胞外基质钙盐沉积，在皮肤表面形成不规则的棕褐色斑块，常见于面部、手背及四肢伸侧。同时，高钙血症（如果同时存在）会进一步加重钙盐沉积，形成“钙化性尿毒症性小动脉病”，表现为皮肤溃疡和色素沉着。 5. 治疗相关因素：长期使用铁剂治疗贫血的尿毒症患者，若铁剂吸收不完全，可能导致皮肤局部铁沉积，出现色素沉着。此外，促红细胞生成素（EPO）治疗过程中，部分患者可能因铁利用不足导致铁蓄积增加，间接加重色素沉着。透析患者若使用含铜的透析器，铜离子可能通过透析膜进入体内，引发铜代谢异常，导致皮肤出现蓝灰色色素沉着，但发生率较低。 特殊人群需注意：老年患者皮肤老化程度较高，色素沉着可能更明显，需加强皮肤保湿减少尿素霜刺激；女性患者激素水平波动可能增加色素沉着敏感性，应避免过度日晒；儿童患者需优先采用非药物干预（如温和保湿、物理止痒），避免使用刺激性药物；合并糖尿病的患者需严格控制血糖，避免微血管病变加重色素沉着。