北京积水潭医院肾内科
简介：
肾小球疾病、糖尿病肾病、高血压肾病等继发性肾病、慢性肾脏病及并发症一体化治疗、急慢性肾损伤、造影剂相关肾损害评估、血液透析并发症等。
副主任医师肾内科
小儿肾病综合征治愈率受多种因素影响，微小病变型治愈率较高，非微小病变型相对低；规范糖皮质激素治疗等很关键，免疫抑制剂使用需谨慎；年龄小、基础健康好的患儿治愈率相对高，反之则低。 一、病理类型因素 1.微小病变型 这是小儿肾病综合征中最常见的病理类型，约占80%-90%。大多数患儿对糖皮质激素治疗敏感，经过规范治疗后，治愈率较高。研究显示，约90%左右的微小病变型小儿肾病综合征患儿在首次治疗时可达到临床缓解，且复发率相对较低。从年龄角度看，婴幼儿期患微小病变型肾病综合征的患儿，在及时接受规范的糖皮质激素治疗后，预后通常较好。 2.非微小病变型 包括系膜增生性肾小球肾炎、局灶节段性肾小球硬化等病理类型。其中局灶节段性肾小球硬化的预后相对较差，治愈率相对低于微小病变型。这类患儿对糖皮质激素治疗的反应不如微小病变型敏感，部分患儿可能发展为慢性肾功能不全。在性别方面，不同性别患儿在非微小病变型肾病综合征的治愈率上无明显差异，但病理类型本身对预后的影响更为关键。 二、治疗因素 1.糖皮质激素治疗 糖皮质激素是治疗小儿肾病综合征的首选药物。规范的糖皮质激素治疗方案对于提高治愈率至关重要。例如，采用足量、足疗程的糖皮质激素治疗，能够诱导患儿达到临床缓解。如果治疗不规范，如过早减量、停药等，容易导致病情复发，从而影响治愈率。在生活方式方面，患儿在治疗期间需要注意休息，避免劳累，这有助于病情的恢复，提高治愈率。如果患儿在治疗期间不注意休息，过度劳累，可能会加重肾脏负担，影响治疗效果，降低治愈率。 2.免疫抑制剂治疗 对于部分糖皮质激素耐药或依赖的患儿，需要加用免疫抑制剂治疗。如环磷酰胺等免疫抑制剂的应用，可以帮助部分患儿缓解病情。但免疫抑制剂的使用需要严格掌握适应证和剂量，因为其可能会带来一些副作用，如骨髓抑制、感染等。在病史方面，如果患儿有过严重感染等病史，在使用免疫抑制剂时需要更加谨慎评估，以平衡治疗效果和副作用风险，从而提高治愈率。 三、患儿个体因素 1.年龄因素 年龄较小的患儿，如婴幼儿，在患病后如果能及时诊断并接受规范治疗，微小病变型肾病综合征的治愈率相对较高。而年龄较大的患儿，尤其是青少年时期患肾病综合征的患儿，非微小病变型的比例相对较高，治愈率相对低于婴幼儿期患微小病变型的患儿。 2.基础健康状况 如果患儿本身基础健康状况较好，没有其他严重的基础疾病，那么在患肾病综合征后，对治疗的耐受性相对较好，治愈率也相对较高。反之，如果患儿合并有其他系统的严重疾病，如先天性心脏病等，在治疗肾病综合征时，需要综合考虑各种疾病的治疗，这会增加治疗的复杂性，可能会影响肾病综合征的治愈率。
身体水肿的特征包括肿胀部位、皮肤变化、对称性、症状和可能的原因。其原因众多，严重疾病、药物副作用、营养不良、淋巴系统问题等都可能导致水肿。特殊人群需特别关注水肿情况。及时就医、保持健康生活方式有助于预防和治疗水肿。 身体水肿是指身体组织间隙中有过多的体液积聚，导致局部或全身肿胀。以下是关于身体水肿的一些常见特征和可能的原因： 1.肿胀部位：水肿可以发生在身体的各个部位，如手脚、面部、腹部、腿部等。肿胀的程度可以从轻微的浮肿到明显的肿胀。 2.皮肤变化：水肿部位的皮肤可能会变得紧绷、发亮，失去正常的弹性。皮肤可能会出现皱纹或褶皱，按压后可能会留下凹陷，这被称为凹陷性水肿。 3.对称性：身体水肿通常是对称性的，即两侧对称的部位都会受到影响，如双侧腿部、双侧上肢等。 4.症状：除了肿胀外，身体水肿还可能伴有其他症状，如疼痛、沉重感、紧绷感、皮肤瘙痒等。在严重情况下，可能会影响到关节的活动和呼吸功能。 5.原因：身体水肿的原因有很多，包括： 心脏疾病：如心力衰竭、心脏瓣膜疾病等，导致心脏无法有效泵血，血液循环不畅，水分在组织间隙积聚。 肾脏疾病：如肾炎、肾衰竭等，影响肾脏的过滤和排泄功能，导致水分潴留。 肝脏疾病：肝硬化等肝脏疾病会导致蛋白合成减少，胶体渗透压降低，水分从血管内渗透到组织间隙。 营养不良：缺乏蛋白质、维生素B1等营养素，可能导致水肿。 药物副作用：某些药物，如降压药、激素等，可能引起水肿。 淋巴系统问题：淋巴系统阻塞或发育不良，会导致淋巴液回流受阻，引起水肿。 其他原因：过敏、内分泌失调、妊娠、长时间站立或坐着、过度肥胖等也可能导致水肿。 需要注意的是，身体水肿可能是严重疾病的信号，也可能是某些药物的副作用。如果水肿持续不消退或伴有其他不适症状，应及时就医，进行相关检查，以确定病因并采取相应的治疗措施。医生可能会进行身体检查、实验室检查（如血液检查、尿液检查、肝功能检查等）、影像学检查（如超声、CT等）等，以明确诊断。 对于特殊人群，如孕妇、老年人、患有慢性疾病的人等，身体水肿可能需要特别关注。孕妇在孕期中可能会出现生理性水肿，但如果水肿严重或伴有其他不适，应及时就医。老年人由于身体机能下降，容易出现水肿，应注意饮食健康、适当运动，并定期进行体检。患有慢性疾病的人，如心脏病、肾病等，水肿可能是疾病进展的表现，需要密切监测和治疗。 总之，身体水肿是一种常见的症状，但可能隐藏着严重的健康问题。如果出现水肿，应及时就医，以便早期诊断和治疗。同时，保持健康的生活方式，如合理饮食、适量运动、避免久坐久站等，有助于预防和减轻水肿的发生。
尿毒症5期患者的预期生存期受多种因素影响，未接受替代治疗时中位生存期约6-12个月，接受透析或肾移植后显著延长，透析患者5年生存率约50%-60%，肾移植患者5年生存率更高。 一、未接受替代治疗的自然病程：肾功能完全丧失后，体内代谢废物蓄积（如尿素、肌酐），电解质紊乱（高钾血症、代谢性酸中毒）及容量负荷过重，可导致多器官功能衰竭。主要死因包括心血管事件（如心力衰竭、心律失常）、严重感染（肺部感染、败血症）及消化道出血，部分患者因严重营养不良（体重下降≥10%）无法耐受疾病进展。 二、透析治疗的生存效益：血液透析通过机器清除毒素和多余水分，每周3次，每次4小时，能快速纠正高钾、高磷血症，改善水肿症状；5年生存率约50%-60%，10年生存率约30%-40%。腹膜透析通过腹腔内透析液交换清除毒素，居家即可进行，更适合老年或血管条件差的患者，5年生存率略低于血液透析，但长期依从性较好。透析患者需严格控制干体重（透析后体重），避免低血压、透析失衡综合征等并发症。 三、肾移植的长期预后：肾移植是终末期肾病的根治性手段，移植后肾功能即刻恢复，多数患者可维持正常生活质量。5年生存率达80%以上，10年生存率约60%-70%，部分患者存活超过20年。需终身服用免疫抑制剂（如钙调磷酸酶抑制剂）预防排斥反应，用药期间需定期监测血药浓度及肝肾功能，预防感染风险。 四、个体差异对生存期的调节：年龄因素中，儿童患者因生长发育需求，需在透析治疗时调整营养方案（每日蛋白质摄入1.2-1.5g/kg），避免营养不良影响身高增长，建议在儿科专科中心管理；老年患者（≥65岁）常合并糖尿病、冠心病等基础病，透析耐受性下降，需缩短透析时间或调整透析液成分；女性患者对透析耐受性略优于男性，但需注意妊娠期肾移植术后用药安全性。基础疾病方面，合并糖尿病者感染风险升高2-3倍，需将糖化血红蛋白控制在7%以下；合并冠心病者需严格控制血脂（低密度脂蛋白<2.6mmol/L）及血压（<140/90mmHg）。 五、生活方式与并发症管理：饮食控制是核心干预措施，需严格限制钠盐摄入（每日<5g），避免腌制食品；低蛋白饮食（0.6-0.8g/kg体重/日）延缓肾功能恶化，合并高磷血症者需补充磷结合剂；低钾饮食（避免香蕉、橙子等高钾水果）预防心律失常。运动建议以轻中度有氧运动为主（如散步、太极拳），每日20-30分钟，避免剧烈运动导致血压骤升；戒烟限酒可降低心血管事件风险30%以上。定期监测心血管指标（每3个月1次），包括心电图、心超及颈动脉超声，早期干预左心室肥厚、动脉粥样硬化等并发症。
脸肿可因局部因素如口腔疾病、过敏反应、外伤、感染性疾病引发，也可由肾脏疾病、心脏疾病、甲状腺功能减退等系统性疾病导致，儿童脸肿需警惕外伤、感染或肾脏疾病且留意伴随症状，孕妇脸肿要排查妊娠高血压疾病，老年人脸肿应重点排查心肾甲状腺等系统疾病且因器官功能减退表现可能不典型需全面评估。 一、局部因素导致脸肿 1.口腔疾病：如智齿冠周炎，智齿萌出过程中周围牙龈组织发炎，炎症可扩散至脸部软组织引起肿胀；根尖周炎时，牙根尖周围的炎症也可能波及面部，导致脸部肿胀，常伴有局部疼痛、牙龈红肿等表现，多与细菌感染相关，炎症刺激使局部组织充血、渗出增加。 2.过敏反应：接触花粉、某些食物（如海鲜）、化妆品等过敏原后，机体发生Ⅰ型超敏反应，脸部血管通透性增高，血浆成分渗出到组织间隙，引发急性水肿，通常起病较急，可伴有瘙痒、皮疹等表现，有明确过敏原接触史。 3.外伤：脸部受到撞击、挫伤等外伤时，局部组织受损，血管破裂出血、组织液渗出，进而出现肿胀，一般有明确外伤史，可能伴有疼痛、淤血等表现，根据外伤程度不同，肿胀程度有所差异。 4.感染性疾病：蜂窝织炎是常见的引发脸部肿胀的感染性疾病，由细菌（如金黄色葡萄球菌等）侵入皮下疏松结缔组织引起急性化脓性炎症，表现为脸部红、肿、热、痛，炎症可迅速扩散。 二、系统性疾病导致脸肿 1.肾脏疾病：肾功能不全时，肾小球滤过率下降，水钠排出减少，导致水钠潴留，早期可表现为脸部等疏松组织部位水肿，尤其晨起时明显，常见于肾小球肾炎等疾病，还可能伴有蛋白尿、血尿等尿液异常改变。 2.心脏疾病：心功能不全时，心脏泵血功能减退，体循环淤血，静脉回流受阻，可引起脸部水肿，多见于右心衰竭患者，常伴有呼吸困难、心悸、下肢水肿等表现，与心脏泵血功能障碍导致体液分布异常相关。 3.甲状腺功能减退：甲状腺素分泌不足，机体代谢率降低，黏多糖在皮下组织沉积，引起黏液性水肿，脸部水肿多呈非凹陷性，还可伴有乏力、怕冷、皮肤干燥等全身表现，与甲状腺激素缺乏影响代谢及组织液平衡有关。 特殊人群脸肿注意事项 儿童：儿童脸肿需警惕外伤、感染（如口腔感染蔓延）或肾脏疾病（如急性肾炎），儿童肾脏疾病起病可能较隐匿，应注意观察是否有其他伴随症状，如血尿、尿量改变等，及时就医排查。 孕妇：孕妇脸肿要排查妊娠高血压疾病，妊娠中晚期出现的脸肿可能与血压升高、蛋白尿等相关，需监测血压、尿常规等指标，确保母婴健康。 老年人：老年人脸肿应重点排查心、肾、甲状腺等系统疾病，老年人各器官功能减退，疾病表现可能不典型，需全面评估心功能、肾功能、甲状腺功能等，及时发现潜在疾病并干预。
80多岁老人肾衰竭能否“治好”取决于肾衰竭类型与基础健康状况。慢性肾衰竭（老年常见）因肾脏自然老化、高血压/糖尿病等慢性损伤导致肾功能衰退不可逆，治疗目标为延缓进展、减少并发症；急性肾衰竭若诱因可除（如感染、药物损伤），规范治疗后约30%患者肾功能可恢复。临床需结合心、肺等器官功能，制定个体化方案，以改善生活质量为核心。 1. 治疗目标与可行性分析 1.1 肾衰竭类型差异：老年急性肾衰竭多由感染、药物（如非甾体抗炎药）或容量不足诱发，若及时去除诱因（如停用肾毒性药物、控制感染）并配合血液净化，约30%患者可恢复至基础肾功能水平；慢性肾衰竭（CKD）因老年肾脏储备功能下降，伴高血压、糖尿病等基础病时，肾功能衰退不可逆，治疗核心是延缓进展而非逆转。 1.2 个体化评估：需通过血肌酐、估算肾小球滤过率（eGFR）、并发症（贫血、电解质紊乱）等指标明确分期，结合心功能、跌倒风险等综合制定方案，避免过度治疗。 2. 主要治疗策略 2.1 基础病管理：糖尿病肾病需严格控糖（糖化血红蛋白＜7%），高血压优先选择ACEI/ARB类药物（监测血钾），避免肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素）。 2.2 肾脏替代治疗：血液透析（HD）需控制透析间期体重增长＜干体重3%，腹膜透析（PD）因居家管理更安全，适合高龄或合并心血管疾病患者；肾移植因供体稀缺及手术风险高，不作为一线选择。 2.3 营养支持：低蛋白饮食（0.6-0.8g/kg/d）配合复方α-酮酸补充必需氨基酸，避免高钾（如香蕉）、高磷（加工食品）摄入，监测电解质（每1-2周1次）。 3. 高龄患者特殊风险与调整 3.1 多器官协同保护：合并冠心病、心衰者需严格控制透析间期液体入量，避免容量负荷过重；感染时优先选择肾毒性低的抗生素（如哌拉西林他唑巴坦），避免氨基糖苷类。 3.2 药物安全性：避免非甾体抗炎药，利尿剂（呋塞米）小剂量起始，监测尿量及电解质，避免脱水或电解质紊乱。 4. 生活方式干预 4.1 饮食与作息：每日饮水1500-2000ml（心功能正常时），少量多餐避免低血糖，适度活动（如慢走），家属协助监测体重及血压。 4.2 并发症管理：贫血需促红细胞生成素（EPO）治疗，骨病需补充维生素D和磷结合剂（碳酸钙），预防骨折及营养不良。 5. 预后与多学科协作 5.1 预后特点：慢性肾衰竭5年生存率约30%-40%（腹膜透析患者），合并多器官衰竭时风险显著升高。 5.2 多学科协作：联合肾内科、老年科、营养师制定方案，家属参与照护（如透析管路护理），建议心理疏导减轻焦虑，避免过度治疗决策。