中国中医科学院西苑医院肝病科
简介：
临床擅长胆汁淤积性肝病（原发性胆汁性肝硬化）、自身免疫性肝炎、慢性乙/丙型病毒性肝炎、肝纤维化、肝硬化、脂肪肝、药物肝、胆囊炎的诊治。
副主任医师肝病科
乙肝患者需从定期医学监测、规范抗病毒治疗、科学生活管理、特殊人群防护及并发症预防五个方面综合管理，以降低疾病进展风险，保护肝脏功能。 一、定期医学监测 1. 肝功能与病毒载量：每3~6个月检测肝功能（ALT、AST、胆红素等）及HBV DNA，明确肝脏炎症程度与病毒复制活性；病毒载量持续≥2×10 IU/ml者需强化监测。 2. 肝癌筛查：每6个月行腹部超声联合甲胎蛋白（AFP）检查，肝硬化或有肝癌家族史者缩短至每3个月，早期发现肝内占位性病变。 3. 特殊人群调整：孕妇需每2~4周监测病毒载量，妊娠24~28周若HBV DNA≥2×10 IU/ml，需在医生指导下启动抗病毒干预；老年患者（≥65岁）需同步监测肾功能。 二、规范抗病毒治疗 1. 一线药物选择：常用恩替卡韦、富马酸丙酚替诺福韦等，强效抑制病毒且耐药率低，适用于多数慢性乙肝患者。 2. 治疗依从性：严格遵医嘱用药，避免自行停药或调整剂量，因停药后病毒反弹可能诱发肝炎急性加重；治疗中每3~6个月复查病毒载量，确认是否达到持续抑制（HBV DNA＜20 IU/ml）。 三、生活方式与饮食管理 1. 避免肝损伤行为：严格禁酒（酒精代谢产物乙醛可直接损伤肝细胞），避免长期熬夜（保证7~8小时睡眠），减少非必要药物使用（如含马兜铃酸的中药、部分抗生素）。 2. 适度运动：每周150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳），避免剧烈运动加重肝脏代谢负担；肥胖者（BMI≥24）需通过饮食+运动将BMI控制在18.5~23.9范围内，降低脂肪肝风险。 3. 饮食原则：均衡摄入优质蛋白（鱼类、禽肉、低脂奶）、新鲜蔬果（补充维生素C、E），限制高脂高糖饮食（每日脂肪供能＜30%总热量）；肝硬化患者需采用低盐软食（每日盐摄入＜5g），避免生硬、辛辣食物损伤食管胃底静脉曲张。 四、特殊人群注意事项 1. 孕妇：产后新生儿需在出生12小时内注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）+第一针乙肝疫苗，产后6周完成全程疫苗接种，婴儿需定期监测乙肝表面抗体（抗-HBs）水平。 2. 老年人：优先选择丙酚替诺福韦（对肾功能影响较小），每3~6个月监测肾功能、骨密度，预防药物导致的骨质疏松。 3. 儿童：未完成乙肝疫苗全程接种者（＜12月龄）需补种，避免与HBsAg阳性者共用牙刷、餐具，减少家庭内传播风险。 4. 合并基础病者：合并糖尿病者需严格控糖（糖化血红蛋白＜7%），避免高血糖诱发脂肪肝；合并肾病者需避免使用非甾体抗炎药（如布洛芬），减少肝肾联合损伤。 五、并发症预防 1. 肝硬化患者：避免腹压骤增（如用力排便、剧烈咳嗽），定期监测腹水相关指标（腹围、腹腔积液超声），必要时腹腔穿刺放液治疗。 2. 肝衰竭风险者：避免感染、手术等应激状态，定期监测凝血功能（INR）、胆红素，必要时行人工肝支持治疗。 3. 心理调节：保持情绪稳定，避免长期焦虑（可通过冥想、社交活动缓解），必要时寻求心理医生干预，维持免疫功能稳定。
左肝内胆管结石治疗需结合结石特征、症状及患者个体情况，以手术切除病变肝组织、内镜取石或药物溶石为主要策略，特殊情况需个体化调整。 1. 非手术治疗 1.1 药物溶石：熊去氧胆酸（UDCA）为一线选择，适用于纯胆固醇性结石（占比约20%~30%）、直径<1cm、无胆管狭窄或扩张者，研究显示其对左肝内胆管小结石（直径≤0.5cm）的溶解率约30%~40%，需长期服用6~12个月并定期监测肝功能（如丙氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶）。 1.2 内镜介入：经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）联合取石网篮或碎石器械，适用于胆总管下段或肝门部合并结石者，对直径<1cm的左肝内胆管结石可直接取石，尤其适用于合并梗阻性黄疸或急性胆管炎者，术后需预防性使用抗生素（如头孢类）。 1.3 体外冲击波碎石：适用于直径<2cm、单发或多发的左肝内胆管结石，通过100~150次冲击波碎石后，配合左侧卧位体位引流促进结石排出，对合并肝内胆管分支复杂或狭窄者疗效有限，单次碎石能量需控制在<300mJ避免肝功能损伤。 2. 手术治疗 2.1 肝部分切除术：为核心根治手段，适用于结石局限于左外叶或左内叶、直径>1cm、合并肝纤维化或萎缩者，研究显示术后5年结石复发率较保守治疗降低50%以上，术中需联合胆道镜确认结石清除彻底，术后需监测肝功能及凝血功能。 2.2 胆管切开取石术：联合胆道镜直视取石，适用于肝总管及左肝管主干结石，需同时处理狭窄段（如球囊扩张或支架置入）以解除梗阻，术后常规放置T管引流（留置2~4周），拔管前需行胆道造影确认无残留结石。 2.3 胆肠吻合术：仅用于合并严重胆管狭窄、无法彻底取石或反复感染的患者，通过肝管-空肠Roux-en-Y吻合解除梗阻，但需警惕反流性胆管炎风险，术后需长期服用益生菌调节肠道菌群以降低感染率。 3. 特殊人群治疗调整 3.1 儿童患者：因胆管系统发育未成熟，优先药物溶石或内镜取石，避免肝部分切除，每3个月复查超声及肝功能，结石直径>1cm或合并感染时，需在腹腔镜监护下选择经皮经肝胆管镜取石，禁止使用体外冲击波碎石。 3.2 老年患者：合并高血压、糖尿病者需术前控制血压（<140/90mmHg）及血糖（空腹<7.0mmol/L），优先腹腔镜肝部分切除术（创伤小、恢复快），术后早期下床活动（24~48小时）预防深静脉血栓，合并心功能不全者需术中监测中心静脉压。 3.3 妊娠期患者：结石梗阻合并急性胆管炎时，优先保守治疗（禁食、静脉补液、头孢类抗感染），待妊娠稳定后（孕中期）行内镜取石，禁用UDCA（FDA妊娠分级B类但缺乏孕期长期安全性数据），手术需避免使用全身麻醉，采用椎管内麻醉以降低胎儿风险。 3.4 合并肝硬化者：Child-Pugh A级患者可耐受肝部分切除，B级需先保肝治疗3个月（如谷胱甘肽、腺苷蛋氨酸）改善肝功能，C级以内镜取石或药物溶石为主，避免手术创伤加重门静脉高压，术后需监测腹水及肝性脑病指标。
肝硬化肝功能是否正常需具体分析，早期部分患者肝功能可能相对正常但肝脏结构功能已改变，中晚期多明显异常；儿童患者肝硬化肝功能异常影响生长发育，老年患者肝硬化肝功能异常进展慢且易致多器官功能紊乱；性别本身对肝硬化肝功能是否正常直接影响不大但治疗需考虑女性特殊生理时期；长期大量饮酒、高脂饮食等不良生活方式会加重肝硬化患者肝功能损害，合理生活方式有帮助；有病毒性肝炎、自身免疫性肝病病史的患者发展为肝硬化后，肝功能异常程度与相关病史因素密切相关 年龄因素的影响 对于儿童患者出现肝硬化，其肝功能异常的表现可能与成人有所不同。儿童处于生长发育阶段，肝脏的代偿能力相对较弱，即使是早期肝硬化，肝功能的异常可能会更快地影响到生长发育相关的代谢等功能。例如，可能会出现生长迟缓等情况，因为肝脏在儿童时期对于蛋白质等营养物质的合成、代谢调节等起着重要作用，肝硬化导致肝功能异常会干扰这一过程。 老年患者的肝硬化，肝功能异常的进展可能相对缓慢，但同时老年患者多合并有其他基础疾病，如心血管疾病等，这会增加肝功能异常评估和处理的复杂性。而且老年患者肝脏的储备功能本身有所下降，一旦发生肝硬化，肝功能的异常更容易导致多器官功能的紊乱。 性别因素的影响 一般来说，性别本身对肝硬化肝功能是否正常的直接影响不大，但在某些情况下可能间接相关。例如，女性患者如果合并有自身免疫性肝病相关的肝硬化，其免疫发病机制可能与男性有所不同，但这主要是疾病病因学方面的差异，而非直接导致肝功能是否正常的性别特异性因素。不过，在治疗过程中，需要考虑到女性患者的特殊生理时期，如孕期等，在评估肝功能和选择治疗方案时要格外谨慎，因为某些药物可能对胎儿有影响等。 生活方式因素的影响 长期大量饮酒是导致肝硬化的重要原因之一，长期饮酒者发生肝硬化时，肝功能异常出现较早且程度可能较重。而对于本身有肝硬化的患者，若继续保持饮酒等不良生活方式，会进一步加重肝功能的损害。例如，酒精会直接损伤肝细胞，影响肝脏的代谢、合成等功能，使得肝硬化患者的肝功能持续恶化。 长期高脂饮食的肝硬化患者，可能会加重肝脏的代谢负担，影响脂肪在肝脏内的代谢过程，从而影响肝功能的稳定。而合理的生活方式，如均衡饮食、适量运动等，对于肝硬化患者维持相对较好的肝功能状态有帮助。例如，均衡饮食可以保证肝脏获得足够的营养物质来维持基本功能，适量运动有助于提高机体免疫力，间接对肝脏功能的维护起到积极作用。 病史因素的影响 有病毒性肝炎病史的患者发展为肝硬化后，其肝功能的异常程度与肝炎病毒的复制活跃程度、持续时间等相关。如果乙肝病毒持续高水平复制，肝硬化患者的肝功能会较快出现明显异常，如ALT、AST持续升高，胆红素进行性升高等。 有自身免疫性肝病病史的患者，其肝硬化导致的肝功能异常具有自身免疫性疾病的特点，可能会有自身抗体相关的指标异常，同时肝功能的损伤机制与自身免疫攻击肝脏组织密切相关，在评估和处理肝功能异常时需要考虑到自身免疫因素对治疗的影响等。
脂肪肝治疗以生活方式干预为核心，必要时结合药物治疗，需根据病情严重程度及个体情况制定方案。 一、非药物干预（核心基础） 1. 病因控制：酒精性脂肪肝需严格戒酒，避免酒精进一步肝损伤；非酒精性脂肪肝需控制代谢危险因素，如肥胖、糖尿病、血脂异常。 2. 饮食调整：限制总热量摄入，每日热量缺口建议300-500千卡，避免高脂（尤其是反式脂肪酸）、高糖食物，增加全谷物、新鲜蔬果、优质蛋白（如鱼类、豆类）摄入，保证维生素、矿物质充足。 3. 运动干预：每周至少150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳、骑自行车），结合2-3次抗阻运动（如哑铃、弹力带训练），逐步增加运动强度，避免突然剧烈运动加重身体负担。 4. 体重管理：通过饮食和运动实现体重缓慢下降，每月减重1%-2%为宜，严重肥胖者可在医生指导下使用医学营养治疗，避免快速减重（如每月＞5%）导致肝内脂肪堆积加重。 二、药物治疗（辅助手段） 1. 针对非酒精性脂肪肝：当生活方式干预6个月后仍存在肝功能异常或肝纤维化进展时，可考虑使用抗氧化剂（如维生素E）、抗炎药物（如多烯磷脂酰胆碱）或胰岛素增敏剂（如二甲双胍）。 2. 针对酒精性脂肪肝：在戒酒基础上，可使用谷胱甘肽等抗氧化剂减轻肝脏氧化应激，合并营养不良者补充维生素B族。 3. 注意事项：药物治疗需经医生评估后使用，避免自行用药，优先选择肝毒性风险低的药物，用药期间定期监测肝功能。 三、特殊人群治疗 1. 儿童脂肪肝：以生活方式干预为主，严格控制高糖高脂零食，保证每日30分钟以上中等强度运动，避免使用药物，必要时转诊儿科内分泌科评估肥胖及代谢风险。 2. 孕妇脂肪肝：需在产科及肝病科共同管理下进行，优先非药物干预，严格控制体重增长（孕期体重增长＜11.5kg），避免高脂饮食，若出现肝功能异常，需在医生指导下短期使用安全药物（如维生素E）。 3. 老年脂肪肝：合并高血压、糖尿病、心脑血管疾病者，优先选择低血糖、血脂影响小的生活方式调整方案，药物治疗需考虑肾功能及合并用药，避免使用肝毒性药物。 4. 合并糖尿病/血脂异常者：严格控制血糖（糖化血红蛋白＜7%）和血脂（LDL-C＜2.6mmol/L），优先选用二甲双胍等胰岛素增敏剂，避免使用可能加重脂肪肝的降脂药（如贝特类）。 四、定期监测与随访 1. 肝功能监测：每3-6个月检测ALT、AST、γ-GT等指标，若指标持续异常需进一步评估。 2. 影像学检查：每年进行肝脏超声检查，必要时行肝脏弹性成像（FibroScan）评估肝纤维化程度。 3. 高危人群筛查：对于重度肥胖、糖尿病史＞10年者，需增加肝癌筛查（甲胎蛋白、超声）频率至每6个月1次。 五、并发症管理 1. 肝硬化：若脂肪肝进展至肝硬化，需按肝硬化治疗原则（如限制钠盐摄入、预防腹水），并加强并发症监测（食管胃底静脉曲张、肝性脑病）。 2. 肝癌：定期筛查AFP及超声，早期肝癌可行手术切除或肝移植，中晚期需结合放化疗及靶向治疗。
脂肪肝患者饮食需从控制总热量、优化脂肪结构、增加膳食纤维、限制高糖/酒精/高盐成分及特殊人群调整五方面入手，通过科学饮食减轻肝脏代谢负担，改善脂质代谢，促进脂肪肝逆转。 一、总热量控制 1. 热量需求计算：根据基础代谢率（BMR）结合活动量确定每日总热量，肥胖者建议较基础值减少300~500kcal，避免快速减重（每周减重0.5~1kg为宜）。 2. 营养素分配：碳水化合物占总热量50%~60%，优先选择低升糖指数（GI）食物（如燕麦、糙米）；蛋白质占15%~20%，以优质蛋白为主（鸡蛋、低脂奶、鱼类、豆制品），肾功能正常者每日摄入量1.0~1.5g/kg体重；脂肪占20%~30%，饱和脂肪酸＜10%总热量，反式脂肪酸＜1%总热量。 二、脂肪结构调整 1. 减少有害脂肪摄入：避免油炸食品、加工肉制品（如香肠）、植脂末等反式脂肪酸来源；控制肥肉、黄油等高饱和脂肪酸食物，每日烹调油≤25g（约2.5汤匙），优先选择橄榄油、茶籽油等单不饱和脂肪酸，或鱼油、亚麻籽油等富含多不饱和脂肪酸的油脂。 2. 增加健康脂肪：每周摄入2~3次深海鱼（如三文鱼、鳕鱼）补充Omega-3脂肪酸，每日食用10~15g坚果（如核桃、杏仁）提供亚油酸和α-亚麻酸，注意坚果需无盐、无调味。 三、膳食纤维摄入 1. 全谷物与杂豆：每日摄入全谷物50~100g（如燕麦片、玉米、藜麦），搭配杂豆（红豆、鹰嘴豆）20~30g，替代部分精米白面，提升膳食纤维和B族维生素摄入。 2. 蔬菜与低糖水果：每日蔬菜≥300g（深色蔬菜占比50%以上），以绿叶菜、十字花科（西兰花、甘蓝）为主；水果选择低GI品种（如苹果、蓝莓、梨），每日200~350g，胃肠功能较弱者可将水果制成果泥。 四、限制特定成分摄入 1. 高糖食物与饮料：严格限制甜饮料（可乐、奶茶）、糕点、蜂蜜、糖浆等，用代糖饮料（如赤藓糖醇）或淡茶水替代；烹饪中减少蔗糖、冰糖使用，用天然食材调味（如柠檬汁、肉桂）。 2. 酒精摄入：酒精性脂肪肝需彻底戒酒，非酒精性脂肪肝者即使少量饮酒也可能加重肝损伤，建议完全避免酒精摄入，包括啤酒、红酒等含酒精饮品。 3. 高盐饮食：每日盐摄入＜5g，避免腌制食品（咸菜、酱菜）、加工零食（薯片、方便面），可用香草、醋、柠檬汁替代部分盐调味。 五、特殊人群饮食建议 1. 儿童脂肪肝：优先保证蛋白质供应（每日1.2~1.5g/kg体重，如鸡蛋、低脂奶），控制零食（每日不超过3次，选择原味坚果、无糖酸奶），增加户外活动（每日≥60分钟），避免油炸食品和含糖饮料。 2. 老年脂肪肝：以“少量多餐”为原则，每日5~6餐，每餐七八分饱，选择易消化优质蛋白（豆腐、鱼肉），烹饪方式以蒸、煮为主，避免生冷硬食物刺激肠胃。 3. 糖尿病合并脂肪肝：优先低GI主食（如荞麦面、玉米），主食与蛋白质（如瘦肉、豆类）搭配食用，控制餐后血糖波动；减少精制糖摄入，避免空腹吃水果，用番茄、黄瓜替代部分高糖水果。