左肝内胆管结石怎么治疗

左肝内胆管结石治疗需结合结石特征、症状及患者个体情况，以手术切除病变肝组织、内镜取石或药物溶石为主要策略，特殊情况需个体化调整。

1.非手术治疗

1.1药物溶石：熊去氧胆酸（UDCA）为一线选择，适用于纯胆固醇性结石（占比约20%~30%）、直径<1cm、无胆管狭窄或扩张者，研究显示其对左肝内胆管小结石（直径≤0.5cm）的溶解率约30%~40%，需长期服用6~12个月并定期监测肝功能（如丙氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶）。

1.2内镜介入：经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）联合取石网篮或碎石器械，适用于胆总管下段或肝门部合并结石者，对直径<1cm的左肝内胆管结石可直接取石，尤其适用于合并梗阻性黄疸或急性胆管炎者，术后需预防性使用抗生素（如头孢类）。

1.3体外冲击波碎石：适用于直径<2cm、单发或多发的左肝内胆管结石，通过100~150次冲击波碎石后，配合左侧卧位体位引流促进结石排出，对合并肝内胆管分支复杂或狭窄者疗效有限，单次碎石能量需控制在<300mJ避免肝功能损伤。

2.手术治疗

2.1肝部分切除术：为核心根治手段，适用于结石局限于左外叶或左内叶、直径>1cm、合并肝纤维化或萎缩者，研究显示术后5年结石复发率较保守治疗降低50%以上，术中需联合胆道镜确认结石清除彻底，术后需监测肝功能及凝血功能。

2.2胆管切开取石术：联合胆道镜直视取石，适用于肝总管及左肝管主干结石，需同时处理狭窄段（如球囊扩张或支架置入）以解除梗阻，术后常规放置T管引流（留置2~4周），拔管前需行胆道造影确认无残留结石。

2.3胆肠吻合术：仅用于合并严重胆管狭窄、无法彻底取石或反复感染的患者，通过肝管-空肠Roux-en-Y吻合解除梗阻，但需警惕反流性胆管炎风险，术后需长期服用益生菌调节肠道菌群以降低感染率。

3.特殊人群治疗调整

3.1儿童患者：因胆管系统发育未成熟，优先药物溶石或内镜取石，避免肝部分切除，每3个月复查超声及肝功能，结石直径>1cm或合并感染时，需在腹腔镜监护下选择经皮经肝胆管镜取石，禁止使用体外冲击波碎石。

3.2老年患者：合并高血压、糖尿病者需术前控制血压（<140/90mmHg）及血糖（空腹<7.0mmol/L），优先腹腔镜肝部分切除术（创伤小、恢复快），术后早期下床活动（24~48小时）预防深静脉血栓，合并心功能不全者需术中监测中心静脉压。

3.3妊娠期患者：结石梗阻合并急性胆管炎时，优先保守治疗（禁食、静脉补液、头孢类抗感染），待妊娠稳定后（孕中期）行内镜取石，禁用UDCA（FDA妊娠分级B类但缺乏孕期长期安全性数据），手术需避免使用全身麻醉，采用椎管内麻醉以降低胎儿风险。

3.4合并肝硬化者：Child-PughA级患者可耐受肝部分切除，B级需先保肝治疗3个月（如谷胱甘肽、腺苷蛋氨酸）改善肝功能，C级以内镜取石或药物溶石为主，避免手术创伤加重门静脉高压，术后需监测腹水及肝性脑病指标。