北京大学人民医院风湿免疫科
简介：
风湿性疾病包括类风湿关节炎、干燥综合征、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎等的诊断治疗以及热带病与寄生虫病的诊断治疗。
主任医师风湿免疫科
风湿病的治疗需结合药物与非药物手段，根据病情严重程度、合并症及个体差异制定方案。主要治疗方向包括药物干预、非药物管理、特殊人群调整及长期随访。 一、药物治疗 1. 非甾体抗炎药（如布洛芬）：通过抑制环氧化酶减少前列腺素合成，缓解疼痛和炎症，适用于轻中度症状。长期使用需注意胃肠道溃疡、肾功能损伤及心血管风险。 2. 改善病情抗风湿药（如甲氨蝶呤）：延缓关节破坏，适用于类风湿关节炎等进展性疾病。需定期监测血常规和肝功能，避免与骨髓抑制药物联用。 3. 生物制剂（如依那西普）：针对肿瘤坏死因子-α等炎症因子靶点，对中重度类风湿关节炎效果显著。使用前需筛查结核、乙肝等感染风险。 4. 糖皮质激素（如泼尼松）：短期用于快速控制急性炎症，长期使用需注意骨质疏松、血糖升高及感染风险，建议同时补充钙剂和维生素D。 二、非药物干预 1. 物理治疗与康复锻炼：热疗（如热敷）可缓解晨僵，冷疗（如冷敷）减轻急性炎症；规律运动（如游泳、太极拳）增强关节周围肌肉力量，改善关节功能。运动强度以不引起疼痛加重为度，每周建议3~5次，每次30分钟。 2. 辅助器具使用：手杖、矫形器等可减轻关节负担，职业治疗师可根据具体关节功能障碍定制辅助工具，提升日常生活能力。 三、特殊人群管理 1. 儿童患者（如幼年特发性关节炎）：优先非药物干预（如温和运动、物理因子治疗），避免使用甲氨蝶呤等可能影响生长发育的药物；需定期监测身高、骨密度及肝肾功能，每6个月评估药物安全性。 2. 老年患者（≥65岁）：合并高血压、糖尿病时，用药需兼顾肝肾功能，优先选择对胃肠道刺激小的非甾体抗炎药；糖皮质激素使用时长建议控制在3个月内，以降低骨质疏松风险。 3. 妊娠期女性：妊娠晚期禁用非甾体抗炎药，甲氨蝶呤有致畸性，妊娠前需停药并避孕至少3个月；羟氯喹在医生指导下可用于系统性红斑狼疮，对胎儿影响较小。 四、生活方式调整 1. 饮食管理：增加深海鱼类（富含Omega-3脂肪酸）摄入，减轻炎症反应；适量补充钙（每日1000~1200mg）和维生素D（每日800~1000IU）预防骨质疏松；痛风性关节炎患者需严格限制高嘌呤食物（如动物内脏、酒精）。 2. 体重控制：BMI维持在18.5~24.9kg/m2可降低类风湿关节炎进展风险，肥胖患者建议通过低热量饮食和规律运动减重，每月减重不超过体重的5%。 3. 环境调整：避免长期处于寒冷潮湿环境，使用保暖护具（如羊毛护膝）；雨天减少户外活动，选择室内运动。 五、长期管理与随访 需每3~6个月定期复查炎症指标（血沉、C反应蛋白）、肝肾功能及药物副作用；根据病情调整治疗方案，避免自行停药或减药；参与患者互助组织可提升自我管理能力，降低疾病复发率。
强直性脊柱炎治疗以综合管理为核心，通过药物干预、非药物治疗、手术矫正及长期随访，控制炎症、缓解症状、维持关节功能并预防畸形进展。 一、药物治疗 非甾体抗炎药（NSAIDs）是一线用药，通过抑制环氧化酶减轻疼痛与晨僵，如塞来昔布、双氯芬酸等，适用于轻中度炎症患者；抗风湿药（DMARDs）用于外周关节受累为主的患者，如柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤，可延缓病情进展；生物制剂针对中重度炎症活动者，包括TNF-α抑制剂（如依那西普）、IL-17抑制剂（如司库奇尤单抗）等，能快速控制炎症并减少骨破坏；糖皮质激素仅短期用于急性虹膜炎或顽固性关节炎，如泼尼松龙，以局部注射或口服低剂量为主。 二、非药物治疗 规律运动是核心干预措施，推荐游泳、快走、瑜伽等有氧运动及脊柱拉伸训练（如猫牛式、靠墙站立），每周≥3次、每次30分钟以上，可增强脊柱稳定性并改善活动度；物理治疗采用热疗（温水浴、红外线）促进局部血液循环，冷疗（冰袋）缓解急性疼痛，超声波辅助软组织修复；生活方式需保持正确站姿（挺胸收腹）、坐姿（腰椎支撑），避免久坐或弯腰负重，戒烟限酒（吸烟会加速炎症进展及脊柱骨化）；心理干预通过认知行为疗法减轻焦虑抑郁，提升治疗依从性，建议家属参与患者自我管理教育。 三、手术干预 全髋关节置换术适用于髋关节严重破坏导致活动受限者，术后需配合康复训练恢复肢体功能；脊柱截骨术用于严重后凸畸形（Cobb角＞40°），可改善外观与呼吸功能，术前需评估心肺功能及感染风险；骶髂关节融合术仅用于保守治疗无效的顽固性疼痛患者，需严格排除炎症活动期。 四、特殊人群管理 儿童患者优先非药物治疗，避免甲氨蝶呤等免疫抑制剂（除非多学科评估后），重点通过物理治疗维持脊柱功能，需每6个月复查生长发育指标；老年患者慎用NSAIDs（避免胃肠道出血），优先选择选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布），并每12个月监测肝肾功能；女性患者孕前需调整生物制剂为安全药物（如TNF-α抑制剂），妊娠期以NSAIDs缓解症状，产后3个月内避免母乳喂养（如使用柳氮磺吡啶）；合并心血管疾病或慢性感染的患者，生物制剂使用前需筛查结核、乙肝，必要时预防性使用抗生素。 五、长期随访管理 每3～6个月复查血沉、C反应蛋白等炎症指标，每年进行骶髂关节MRI或CT复查以评估病情进展；根据疾病活动度调整治疗，如炎症未控制则加用生物制剂，出现药物副作用（如胃肠道不适）及时换用其他药物；长期监测眼部（葡萄膜炎）、心血管（主动脉瓣病变）、肺部（上叶纤维化）及骨质疏松（补充维生素D和钙剂），定期评估跌倒风险并指导抗骨质疏松治疗；患者教育内容包括疾病进展知识、自我护理技巧及药物副作用识别，建议加入病友互助组织以提升治疗信心。
痛风患者饮食核心是控制嘌呤摄入、促进尿酸排泄、保持营养均衡，推荐以低嘌呤食物为主，结合个体情况调整。 一、控制嘌呤摄入，区分食物类型。1. 高嘌呤食物（动物内脏、海鲜、浓肉汤、酒精）严格避免，其嘌呤含量通常超过150mg/100g，过量摄入会显著升高血尿酸水平，尤其酒精（啤酒、白酒）会抑制尿酸排泄。2. 中嘌呤食物（红肉、豆类、蘑菇）限制食用量，每日红肉摄入量建议控制在100g以内，选择瘦肉（如猪里脊），豆类可适量食用豆腐、豆浆（加工后嘌呤降低），避免整粒豆类。3. 低嘌呤食物（蔬菜、水果、全谷物、低脂奶）优先选择，蔬菜每日建议摄入500g以上，以深绿色叶菜（菠菜、油麦菜）、十字花科蔬菜（西兰花、甘蓝）为主，水果推荐樱桃（含花青素）、草莓、苹果（低果糖），全谷物选择燕麦、糙米。 二、增加水分摄入，促进尿酸排泄。1. 每日饮水量保持2000~2500毫升，以白开水、淡茶水、苏打水（弱碱性）为佳，避免含糖饮料、浓茶，其中白开水可直接降低血液黏稠度，苏打水有助于碱化尿液，减少尿酸盐结晶形成。2. 樱桃、芹菜、西兰花等食物含天然促尿酸排泄成分，樱桃每日可食用10~15颗（有研究显示樱桃提取物能降低血尿酸水平10%~15%），芹菜建议清炒或凉拌，避免高油烹饪。 三、选择优质低嘌呤蛋白质。1. 优先选择低脂牛奶、鸡蛋，每日1杯牛奶（约250ml）、1个鸡蛋，其嘌呤含量低于5mg/100g，且富含必需氨基酸，适合长期食用。2. 合并肾功能不全者需控制蛋白质总量（每日0.6~0.8g/kg体重），避免过量植物蛋白（如豆类、豆制品）加重肾脏负担。 四、控制脂肪与总热量。1. 减少饱和脂肪（如肥肉、黄油）和反式脂肪（如油炸食品、植脂末）摄入，每日脂肪供能比控制在20%~30%，以橄榄油、鱼油等不饱和脂肪为主。2. 避免高糖饮食，尤其是蜂蜜、糕点，高果糖会竞争性抑制尿酸排泄，每日添加糖摄入量控制在25g以内，糖尿病患者选择低GI水果（如苹果、梨），主食每餐约100g生重。 五、特殊人群饮食调整。1. 老年患者：消化功能减弱，建议将蔬菜煮软、肉类切碎，避免生冷硬食，同时保证每日蛋白质摄入（如低脂奶、豆腐），预防肌肉减少。2. 女性患者：更年期后雌激素水平下降影响尿酸代谢，需增加新鲜蔬菜、水果摄入，减少红肉，每日坚果（核桃、杏仁）摄入量控制在20g以内，避免过量补充保健品。3. 合并高血压、糖尿病者：采用低钠饮食（每日盐＜5g），糖尿病患者控制主食量，避免高嘌呤调味品（如酱油、蚝油）。4. 儿童痛风：罕见，需在医生指导下保证营养均衡，优先选择牛奶、鸡蛋、蔬菜，避免零食（薯片、糖果），每日饮水量不少于1500ml，避免碳酸饮料。
痛风急性发作疼痛缓解后仍存在肿胀，主要因尿酸盐结晶持续沉积刺激滑膜、关节腔内积液未吸收、滑膜慢性炎症或组织纤维化导致。需通过持续控制尿酸水平、局部干预及必要药物治疗缓解症状，同时关注特殊人群风险。 一、明确肿胀的核心病理机制 1. 尿酸盐结晶持续沉积：血尿酸水平未达标时，过饱和尿酸盐析出结晶沉积于关节腔及周围组织，持续刺激滑膜引发慢性炎症，即使疼痛消失，肿胀仍持续存在。 2. 关节腔内积液未吸收：急性发作期关节内渗出液（含IL-6、TNF-α等炎症因子）未完全吸收，持续刺激滑膜组织，导致肿胀。 3. 滑膜增生与纤维化：反复痛风发作引发滑膜增生、纤维化，关节结构重塑，局部组织增厚，即使尿酸水平正常，肿胀仍难消退。 二、优先非药物干预措施 1. 持续控制尿酸水平：每日饮水2000ml以上，高尿酸血症（血尿酸>420μmol/L）患者需在医生指导下使用降尿酸药物，将血尿酸控制在360μmol/L以下（无痛风石）或300μmol/L以下（有痛风石），促进尿酸盐结晶溶解。 2. 局部冷敷与抬高患肢：疼痛缓解初期（1周内）可冷敷（每次15-20分钟，每日3-4次）减轻水肿，休息时抬高患肢（高于心脏水平）促进静脉回流，避免剧烈活动。 3. 适度关节活动：疼痛完全缓解后进行缓慢屈伸（如踝、膝关节），每次10-15分钟，每日2-3次，防止关节僵硬，避免加重损伤。 三、药物干预的适用场景 1. 秋水仙碱：仅用于急性发作期症状控制，疼痛缓解后无需常规使用，老年患者、肾功能不全者慎用，避免胃肠道反应及骨髓抑制风险。 2. 非甾体抗炎药：短期（3-5天）使用可减轻炎症，老年患者需监测肾功能，有胃溃疡者慎用，避免与抗凝药联用。 3. 糖皮质激素：若非药物和非甾体抗炎药效果不佳，可短期口服或关节腔内注射，短期使用可能引发血糖升高、骨质疏松，糖尿病、高血压患者需在医生指导下使用。 四、特殊人群注意事项 1. 老年患者：优先选择肾功能影响小的降尿酸药（如苯溴马隆），避免利尿剂（如氢氯噻嗪），每日饮水1500-2000ml，防止脱水影响排泄。 2. 孕妇：首选非药物干预，疼痛严重时短期口服泼尼松（小剂量），避免秋水仙碱和非甾体抗炎药，需多学科联合评估。 3. 儿童：罕见，多为继发性，优先治疗原发病，局部冷敷，避免使用秋水仙碱，必要时儿科医生指导下短期用激素。 4. 合并基础疾病者：高血压、糖尿病患者避免利尿剂（如呋塞米），优先氯沙坦等降压同时降尿酸药，定期监测肝肾功能。 五、及时就医的指征 若肿胀持续2周未缓解，或伴随关节活动受限、皮肤破溃、关节畸形，需立即就医，排查感染、痛风石破溃、肾功能损伤等，必要时行超声或关节液穿刺检查。
强直性脊柱炎是骶髂关节炎的一种特殊类型，常以骶髂关节炎症为早期核心表现，随病程进展可逐渐累及脊柱及外周关节。 一、定义与病理本质 1. 强直性脊柱炎是一种以中轴关节慢性炎症为特征的自身免疫性疾病，病理改变以骶髂关节滑膜炎症起始，逐渐进展为韧带骨化、脊柱强直，病程中骶髂关节始终为核心受累部位。 2. 骶髂关节炎是一组以骶髂关节炎症、结构破坏或增生为病理特征的临床症候群，病因多样，包括自身免疫性（如强直性脊柱炎）、感染性、退行性、代谢性等，并非独立疾病，而是多种疾病的共同表现。 二、发病机制与临床关联 1. 强直性脊柱炎的骶髂关节炎具有特征性：HLA-B27基因阳性率达90%，与自身免疫激活相关，早期影像学可见骶髂关节骨髓水肿（MRI T2高信号）、关节面侵蚀，晚期进展为关节强直；而其他病因导致的骶髂关节炎（如退行性）多为单侧受累，影像学以软骨下骨增生、骨赘形成为主，无骨髓水肿。 2. 临床病程关联：强直性脊柱炎患者中85%以骶髂关节炎为首发症状，表现为下腰背痛、晨僵（持续＞30分钟），而单纯骶髂关节炎若未明确病因，需结合炎症指标（血沉、CRP）及影像学鉴别是否为强直性脊柱炎。 三、鉴别诊断要点 1. 实验室指标差异：强直性脊柱炎患者HLA-B27阳性，血沉、CRP常升高；退行性骶髂关节炎患者HLA-B27阴性，炎症指标多正常，关节液检查可见退变产物（如软骨碎片）。 2. 影像学特征：强直性脊柱炎骶髂关节CT显示关节面侵蚀、骨硬化，MRI可见骨髓水肿；退行性骶髂关节炎则以关节间隙狭窄、软骨下骨增生为主，无骨髓水肿表现。 四、特殊人群风险差异 1. 青少年男性：15-40岁男性高发，若出现持续性晨僵、夜间痛，需警惕强直性脊柱炎，女性青少年患者若出现骶髂关节炎，需排查幼年特发性关节炎。 2. 中老年女性：绝经后女性因雌激素下降，退行性骶髂关节炎风险升高，表现为活动后疼痛、休息缓解，与强直性脊柱炎的“晨僵-活动后缓解”不同，需结合病史与影像学鉴别。 3. 长期久坐人群：久坐可加重骶髂关节负荷，诱发或加重非特异性骶髂关节炎，而强直性脊柱炎患者久坐可能加速脊柱强直，建议每30分钟起身活动，控制体重以减轻关节压力。 五、治疗策略关联性 1. 非药物干预优先：两者均需规律运动（如游泳、扩胸运动）以维持关节活动度，控制体重减少关节负荷，这对强直性脊柱炎和退行性骶髂关节炎均有效。 2. 药物治疗差异：强直性脊柱炎急性发作期需用非甾体抗炎药（NSAIDs）、TNF-α抑制剂控制炎症；单纯骶髂关节炎（退变型）以NSAIDs止痛为主，避免长期使用糖皮质激素，可考虑关节腔注射玻璃酸钠。