北京大学人民医院风湿免疫科
简介：
风湿性疾病包括类风湿关节炎、干燥综合征、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎等的诊断治疗以及热带病与寄生虫病的诊断治疗。
主任医师风湿免疫科
高嘌呤食物包括动物内脏、海鲜类、部分肉类，酒精饮品中的啤酒、白酒，含糖饮料中的碳酸饮料、果汁饮料，果糖含量高的水果均需痛风患者禁忌，儿童痛风患者要严格遵循禁忌以防影响生长发育和关节健康，孕妇痛风患者需在医生或营养师指导下谨慎选择食物保证营养均衡，老年痛风患者禁忌相关食物时还需考虑基础疾病用药等情况避免发作加重基础疾病控制难度。 动物内脏：如猪肝、猪肾、牛肝等，每100克动物内脏中嘌呤含量可高达几百毫克甚至上千毫克。痛风患者食用后，体内尿酸生成会显著增加，从而加重病情。例如，研究发现长期大量摄入动物内脏的人群，痛风发作的风险比一般人群明显升高。 海鲜类：像沙丁鱼、凤尾鱼、生蚝等，这类海鲜嘌呤含量较高。以沙丁鱼为例，每100克沙丁鱼中嘌呤含量约为295毫克，食用后会使血尿酸水平快速上升，增加痛风急性发作的几率。 部分肉类：浓肉汤、肉馅等也属于痛风患者需要禁忌的食物。浓肉汤在熬制过程中，嘌呤会大量溶出，饮用后易引发痛风发作。比如，用牛肉熬制的浓汤，其嘌呤含量远高于普通牛肉本身，痛风患者饮用后可能在短时间内出现关节红肿热痛等症状。 酒精饮品 啤酒：啤酒是痛风患者绝对需要禁忌的饮品。啤酒中含有大量嘌呤，在人体代谢后会转化为尿酸。而且，啤酒的酒精成分会影响尿酸的排泄，导致血尿酸水平升高。有研究表明，长期大量饮用啤酒的人，患痛风的风险是不饮酒者的数倍。 白酒：白酒同样会对痛风病情产生不利影响。白酒中的酒精进入人体后，会促进乳酸的生成，而乳酸会抑制尿酸的排泄，进而使血尿酸浓度升高，诱发痛风发作。 含糖饮料 碳酸饮料：很多碳酸饮料中含有较高的糖分，过多饮用会导致体重增加，而肥胖是痛风的危险因素之一。同时，高糖环境可能影响尿酸的代谢，使得尿酸排泄受阻，从而增加痛风发作的可能性。例如，长期大量饮用可乐等碳酸饮料的人群，痛风的发病率相对较高。 果汁饮料：一些果汁饮料虽然口感甜美，但其中的果糖含量较高。果糖会促进尿酸的生成，并且影响肾脏对尿酸的排泄功能。研究发现，过量摄入含果糖的果汁饮料会使血尿酸水平上升，增加痛风的发病风险。 某些水果 果糖含量高的水果：比如荔枝、龙眼等。虽然水果本身富含维生素等营养成分，但这类水果中的果糖含量较高，摄入过多果糖会影响尿酸代谢。有研究显示，大量食用果糖含量高的水果后，人体血尿酸水平会有不同程度的升高，对于痛风患者来说，可能诱发病情发作。 对于特殊人群，比如儿童痛风患者，由于其处于生长发育阶段，更要严格遵循上述禁忌，因为儿童痛风往往与饮食等因素密切相关，不注意饮食禁忌可能会严重影响其生长发育和关节健康；孕妇痛风患者则需要在遵循禁忌的基础上，更加谨慎地选择食物，因为孕妇的饮食不仅关系到自身健康，还影响胎儿的发育，需要在医生或营养师的指导下，在保证营养均衡的前提下严格规避禁忌食物；老年痛风患者通常伴有其他基础疾病，如高血压、糖尿病等，在禁忌高嘌呤食物、酒精饮品和含糖饮料的同时，还需要考虑基础疾病的用药等情况，避免因饮食不当导致痛风发作加重基础疾病的控制难度。
痛风处理包括一般处理措施如发作时休息制动、早期局部冷敷；药物干预涉及非甾体抗炎药、秋水仙碱等及不同人群用药注意；生活方式调整需注意发作期饮食避免高嘌呤、大量饮水；特殊人群如儿童、老年、女性患者有各自注意要点，儿童处理谨慎、老年需考虑基础疾病、女性要关注激素及特殊特点。 一、一般处理措施 1.休息与制动：痛风发作时应立即让患者休息，避免受累关节负重，这有助于减少关节的进一步损伤和炎症加重。对于儿童患者，要确保其处于舒适的休息体位，避免因活动导致疼痛加剧。不同年龄的患者，休息的方式和环境要求有所不同，儿童可能需要更温馨、安静的休息空间。 2.局部冷敷：在痛风发作的早期（通常是发作后数小时内），可以使用冷敷来缓解疼痛和肿胀。例如用冰袋包裹毛巾后敷在疼痛关节处，每次冷敷15-20分钟，每天可多次进行。但要注意避免冻伤皮肤，对于儿童和皮肤敏感的患者，冷敷时间和冰袋温度的控制要更加谨慎，因为儿童皮肤更娇嫩，对温度变化更敏感。 二、药物干预（仅提及药物名称） 1.非甾体抗炎药：如布洛芬等，具有抗炎、镇痛的作用，可缓解痛风发作时的疼痛。但对于有胃肠道疾病病史的患者，使用此类药物需要特别谨慎，因为可能会加重胃肠道负担；儿童使用非甾体抗炎药需严格遵循儿科用药原则，避免随意使用。 2.秋水仙碱：是治疗痛风急性发作的传统药物，但副作用相对较多，如胃肠道反应等。对于老年患者或肝肾功能不全的患者，使用秋水仙碱时要密切关注其不良反应，因为这类患者的代谢和排泄功能可能下降，更容易出现药物相关的毒性反应。 三、生活方式调整相关 1.饮食方面：发作期间要避免摄入高嘌呤食物，如动物内脏、海鲜、浓肉汤等。不同年龄和生活方式的患者在饮食调整上需要注意，例如儿童处于生长发育阶段，要保证营养均衡的前提下限制高嘌呤食物摄入；对于有饮酒习惯的患者，要严格戒酒，因为酒精会影响尿酸代谢，加重痛风发作。 2.水分摄入：鼓励患者大量饮水，每日饮水量应在2000-3000毫升左右，以促进尿酸排泄。不同年龄的患者饮水量可根据具体情况调整，儿童要注意适当饮水，避免一次饮水过多引起不适。 四、特殊人群注意要点 1.儿童患者：儿童痛风相对较少见，但一旦发作，处理需更加谨慎。在药物选择上要优先考虑对儿童生长发育影响小的方法，非药物干预如休息、适当冷敷等应作为首选，药物使用要严格遵医嘱，避免使用不适合儿童的药物。 2.老年患者：老年患者常伴有其他基础疾病，如高血压、糖尿病等。在处理痛风发作时，要综合考虑其基础疾病情况。例如在使用药物时，要注意药物之间的相互作用，避免因药物相互作用加重基础疾病或导致痛风治疗药物不良反应加剧。 3.女性患者：女性患者在更年期前后痛风发作可能与激素变化等因素有关。在缓解疼痛时，除了常规处理外，要关注其激素水平对痛风的影响，同时在生活方式调整上要考虑女性的特殊生理和生活特点，如更年期女性的情绪变化等可能对病情有一定影响，需要给予相应的人文关怀和生活方式指导。
皮肌炎有特征性皮疹如向阳疹、Gottron疹、甲周红斑等及其他皮肤表现，有近端肌无力、肌肉疼痛等肌肉症状，还有肺部、消化道、心脏受累及发热等系统症状儿童皮肌炎表现与成人有别需关注相关情况。 特征性皮疹： 向阳疹：约60%-80%的皮肌炎患者会出现向阳疹，表现为双侧上眼睑紫红色水肿性红斑，可逐渐蔓延至眶周，这种皮疹具有一定的特异性，是皮肌炎较为典型的皮肤表现之一。儿童皮肌炎患者向阳疹相对少见，但也可能出现类似表现。 Gottron疹：见于关节伸面，如肘、膝关节伸侧和内踝等部位，表现为红色或紫红色的扁平丘疹，表面可伴有鳞屑，约20%-30%的患者会出现Gottron疹。在儿童皮肌炎中，Gottron疹的发生率可能因个体差异有所不同，但也是皮肤受累的常见表现之一。 甲周红斑：甲周皮肤出现红斑，有时伴有毛细血管扩张，约10%-20%的患者会出现甲周红斑，这也是皮肌炎皮肤症状的一种表现形式。 其他皮肤表现：部分患者还可能出现皮肤异色症，表现为皮肤红斑基础上出现色素沉着、色素减退及毛细血管扩张等；也可出现皮肤血管炎表现，如紫癜等，但相对较少见。儿童皮肌炎患者皮肤表现可能与成人有所不同，儿童皮肤相对娇嫩，皮疹可能更易受摩擦等因素影响，且儿童患者可能因瘙痒等不适而搔抓皮肤，导致皮疹加重或继发感染等情况。 肌肉症状 近端肌无力：是皮肌炎的主要肌肉表现，患者常出现对称性近端肌无力，表现为四肢近端肌肉无力，如抬举上肢困难、不能梳头、上下楼梯费力、蹲下后站起困难等。儿童皮肌炎患者近端肌无力表现可能更为突出，且可能影响生长发育，因为肌肉无力会影响儿童的运动功能，导致活动减少，进而影响骨骼肌肉的发育。一般在发病数周、数月内逐渐出现肌无力症状，病情可逐渐进展，严重时可累及呼吸肌、吞咽肌等。 肌肉疼痛：部分患者可伴有肌肉疼痛，儿童患者可能表述不清，表现为哭闹、不愿活动等，而成人患者可明确诉说肌肉酸痛。肌肉疼痛程度因人而异，有的患者为轻度酸痛，有的则较为明显。 系统症状 肺部受累：约20%-30%的皮肌炎患者可出现肺部受累，表现为间质性肺炎、肺纤维化等。患者可出现咳嗽、气短、呼吸困难等症状，活动后气短加重较为常见。儿童皮肌炎患者肺部受累相对成人可能较少，但也有报道，需密切监测肺部情况。 消化道受累：约30%-40%的患者可出现消化道受累，表现为吞咽困难、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。吞咽困难可能导致患者进食减少，影响营养摄入，儿童患者可出现喂养困难、体重不增等情况。 心脏受累：约10%-20%的患者可出现心脏受累，表现为心律失常、心肌损害等，可出现心悸、胸闷等症状，但相对较少见。儿童皮肌炎患者心脏受累相对成人也较少，但同样需要关注心脏情况，定期进行心脏相关检查。 发热：部分患者可出现发热，可为低热或中度发热，也有少数患者为高热。儿童皮肌炎患者发热相对成人可能更为常见，且发热可能提示病情活动，需要密切观察体温变化及其他伴随症状。
痛风治疗需分阶段进行，急性期以快速缓解关节炎症为主，缓解期以长期控制尿酸水平为核心，结合生活方式调整及特殊人群管理。 一、急性期治疗 1. 药物选择：可使用非甾体抗炎药（如布洛芬）缓解疼痛，秋水仙碱减轻炎症反应，糖皮质激素（如泼尼松）用于对前两者反应不佳或存在禁忌者。药物需在医生指导下使用，避免自行增加剂量或延长疗程。 2. 局部护理：急性发作期需抬高患肢，避免负重及剧烈活动，可局部冷敷缓解疼痛，但避免冰敷时间过长导致关节损伤。 二、缓解期降尿酸治疗 1. 药物分类：抑制尿酸生成的药物（如别嘌醇、非布司他）及促进尿酸排泄的药物（如苯溴马隆）。用药前需评估肾功能及尿酸水平，根据个体情况选择药物，优先从低剂量开始逐步调整。 2. 治疗目标：尿酸水平应控制在360μmol/L以下，合并痛风石者需控制在300μmol/L以下，长期维持达标可显著降低复发风险。用药期间需定期监测尿酸及肝肾功能，避免药物蓄积毒性。 三、生活方式调整 1. 饮食控制：严格限制高嘌呤食物（动物内脏、海鲜、浓肉汤）及酒精（尤其是啤酒、白酒），每日嘌呤摄入量建议控制在300mg以内。增加新鲜蔬菜（如西兰花、黄瓜）、低脂奶制品及全谷物摄入，每日饮水量保持在2000ml以上，以白开水、苏打水或淡茶水为宜。 2. 运动管理：选择温和运动如快走、游泳，每周3-5次，每次30分钟，避免剧烈运动（如短跑、举重）诱发急性发作。运动前后补充水分，防止脱水导致尿酸升高。 3. 体重管理：超重或肥胖者需通过饮食与运动结合减重，BMI建议控制在18.5-23.9kg/m2，避免快速减重（每月减重不超过体重的5%），以防尿酸波动诱发发作。 四、特殊人群管理 1. 老年患者：优先选择对肾功能影响较小的药物，如别嘌醇从小剂量开始（初始50mg/日），定期监测肾功能及血常规，避免药物蓄积。合并高血压、糖尿病时需同步控制基础疾病，减少药物相互作用风险。 2. 女性患者：绝经后雌激素水平下降，痛风风险升高，需加强体重管理，避免使用利尿剂等可能升高尿酸的药物（如氢氯噻嗪），合并高尿酸血症时尽早干预。 3. 儿童患者：罕见，若发病需排查遗传性高尿酸血症（如Lesch-Nyhan综合征），治疗以非药物干预（饮食控制、多饮水）为主，避免使用秋水仙碱（可能导致严重胃肠道反应）及糖皮质激素（需严格评估必要性）。 4. 合并肾功能不全者：苯溴马隆慎用（可能加重肾损伤），可选择别嘌醇或非布司他，用药期间每2周监测肾功能，尿酸控制目标可适当放宽（如<420μmol/L）。 五、避免诱发因素 1. 突然停用降尿酸药物可能导致尿酸反弹，诱发急性发作，需坚持规律用药。 2. 避免受凉、关节外伤、过度劳累等诱发因素，季节交替时注意保暖，穿宽松透气的鞋袜。 3. 合并高血压、高血脂等代谢性疾病时，优先选择对尿酸影响小的降压药（如氯沙坦）及调脂药（如阿托伐他汀），定期复查尿酸水平。
传统改善病情抗风湿药有甲氨蝶呤（类风湿关节炎首选用药及联合治疗基本药物，抑制二氢叶酸还原酶发挥免疫抑制作用）、来氟米特（抑制二氢乳清酸脱氢酶活性抗炎，助关节功能恢复）、柳氮磺吡啶（治外周型类风湿关节炎，肠道分解后起作用）；生物制剂有肿瘤坏死因子-α拮抗剂（如英夫利西单抗等，结合TNF-α减轻炎症，用前筛查结核等）、白细胞介素-6拮抗剂（托珠单抗，缓解病情活动度，对传统DMARDs治疗不佳者有效）；小分子靶向药有托法替布（JAK抑制剂，抑制JAK信号通路抗风湿，改善症状延缓关节结构破坏）；特殊人群中老年用药注意肝肾功能影响，孕妇及哺乳期女性需医生评估利弊，儿童用药谨慎优先非药物干预且严格按因素选药避免影响生长发育。 一、传统改善病情抗风湿药（DMARDs） 1.甲氨蝶呤：是类风湿关节炎治疗的首选用药，也是联合治疗的基本药物。它通过抑制二氢叶酸还原酶，干扰嘌呤核苷酸合成，发挥免疫抑制作用。多项临床研究表明，甲氨蝶呤能有效减轻关节肿胀、疼痛，延缓关节结构破坏。 2.来氟米特：通过抑制二氢乳清酸脱氢酶的活性，影响活化淋巴细胞的嘧啶合成，从而发挥抗炎作用。来氟米特可改善类风湿关节炎患者的症状和体征，对关节功能的恢复有一定帮助。 3.柳氮磺吡啶：主要用于治疗外周型类风湿关节炎。它在肠道内分解为磺胺吡啶和5-氨基水杨酸，磺胺吡啶有抗菌作用，5-氨基水杨酸具有抗炎和免疫调节作用。临床研究显示，柳氮磺吡啶能缓解关节疼痛、肿胀等症状。 二、生物制剂 1.肿瘤坏死因子（TNF）-α拮抗剂：如英夫利西单抗、阿达木单抗等。TNF-α在类风湿关节炎的炎症反应中起关键作用，这类药物通过特异性结合TNF-α，阻断其与受体的结合，从而减轻炎症反应。大量临床研究证实，TNF-α拮抗剂能显著改善患者的临床症状、体征及实验室指标，明显延缓关节结构破坏，但使用前需筛查结核等感染情况。 2.白细胞介素-6（IL-6）拮抗剂：托珠单抗是IL-6拮抗剂，IL-6在类风湿关节炎的发病机制中也扮演重要角色，托珠单抗可有效缓解类风湿关节炎患者的病情活动度，尤其对传统DMARDs治疗效果不佳的患者有较好疗效。 三、小分子靶向药 1.托法替布：是一种Janus激酶（JAK）抑制剂，通过抑制JAK信号通路，减少炎性细胞因子的释放，从而发挥抗风湿作用。临床研究表明，托法替布能快速改善类风湿关节炎患者的关节肿胀、疼痛等症状，且对关节结构破坏有一定的延缓作用。 特殊人群方面，老年类风湿关节炎患者用药时需注意药物的肝肾功能影响，因为老年人肝肾功能可能有所减退，应定期监测肝肾功能；孕妇及哺乳期女性一般不建议使用上述大部分药物，因为可能对胎儿或婴儿产生不良影响，需在医生评估利弊后谨慎选择；儿童类风湿关节炎患者用药需更加谨慎，优先考虑非药物干预，如功能锻炼等，药物选择也需严格根据儿童的年龄、体重等因素，避免使用可能影响儿童生长发育的药物。