北京大学人民医院风湿免疫科
简介：
风湿性疾病包括类风湿关节炎、干燥综合征、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎等的诊断治疗以及热带病与寄生虫病的诊断治疗。
主任医师风湿免疫科
痛风急性发作持续15天未消肿，可能提示病情未得到有效控制，需从多方面排查原因并干预。这类情况可能与尿酸水平未达标、药物使用不当、合并关节内感染或其他疾病相关，应通过规范评估与干预促进消肿，避免长期炎症损伤关节结构。 一、及时就医明确病因与评估：需通过检查血尿酸、血沉、C反应蛋白及关节超声或双能CT，明确尿酸水平、关节内晶体沉积量及是否合并感染、痛风石或关节积液。尤其老年人或合并糖尿病、肾功能不全者，需警惕尿酸盐结晶持续刺激关节滑膜，加重炎症反应。 二、规范药物治疗调整：急性期未消肿可能因药物剂量不足或方案不合适，需在医生指导下调整药物，如换用非甾体抗炎药（如布洛芬）、秋水仙碱或短期使用糖皮质激素。需注意秋水仙碱可能加重胃肠道反应，对肝肾功能不全者需减量；糖皮质激素长期使用可能影响血糖、血压，需严格遵医嘱。 三、强化生活方式干预：严格低嘌呤饮食，避免动物内脏、海鲜、浓肉汤及酒精（尤其啤酒），减少高果糖饮料摄入；每日饮水2000-3000ml，促进尿酸排泄；绝对卧床休息并抬高患肢（高于心脏水平），避免负重，必要时佩戴弹性护具限制关节活动。 四、特殊人群注意事项：老年人需监测肾功能变化，避免使用可能加重肾脏负担的药物；孕妇哺乳期女性优先通过冷敷（每次15-20分钟，每日3-4次）缓解疼痛，必要时在医生指导下使用对胎儿影响小的药物；儿童青少年避免使用成人剂量秋水仙碱，疼痛难忍时可考虑短期使用对乙酰氨基酚；合并高血压、糖尿病者需监测血糖、血压，避免药物相互作用。 五、持续监测与恢复期管理：每周复查血尿酸，维持在360μmol/L以下（有痛风石者降至300μmol/L以下），恢复期逐步增加关节活动量，避免突然剧烈运动；控制体重（BMI维持在18.5-23.9），避免肥胖加重尿酸升高风险；避免关节受凉，注意保暖防止尿酸盐结晶沉积。
类风湿关节炎（RA）可能引起腰痛，但并非典型症状，需结合影像学检查及炎症指标综合判断，多与脊柱、骶髂关节受累相关。 类风湿关节炎引发腰痛的机制与部位 RA是自身免疫性疾病，虽以对称性外周关节炎（如手、腕、膝关节）为典型表现，但脊柱及骶髂关节也可受累。病理机制为滑膜炎症、软骨/骨破坏及韧带附着点病变，常见于腰椎小关节、骶髂关节，表现为持续性钝痛或活动后加重，夜间休息时缓解不明显，严重时可致椎体侵蚀、韧带钙化，需通过影像学评估病变程度。 腰痛的典型与非典型表现 RA合并腰痛时，症状常与典型外周关节症状共存，如手/腕关节肿胀、晨僵＞1小时，且炎症指标（血沉、CRP）多升高。若孤立性腰痛，需与腰椎间盘突出、骨质疏松性骨折等鉴别。后者多有外伤史或骨密度降低证据，而RA腰痛常伴随多关节活动受限及炎症指标异常。 诊断与鉴别诊断要点 诊断需综合病史（多关节受累史）、体征（脊柱活动度受限、压痛）及检查：①炎症指标升高；②骶髂关节MRI显示骨髓水肿或滑膜增厚；③类风湿因子/抗CCP抗体阳性；④腰椎X线可见椎体侵蚀或椎旁软组织肿胀。需排除脊柱感染（如结核）、肿瘤等，必要时行活检或穿刺检查。 治疗原则 以控制RA原发病为主：①首选甲氨蝶呤、来氟米特等DMARDs，联合生物制剂（依那西普、阿达木单抗）可快速抑制脊柱炎症；②短期用塞来昔布等NSAIDs缓解疼痛，长期需注意胃肠道及肾脏副作用，可联用胃黏膜保护剂；③物理治疗：指导核心肌群训练，避免长期卧床加重脊柱僵硬。 特殊人群注意事项 老年RA患者合并骨质疏松时，需补充钙剂（每日1000mg）、维生素D（800IU），必要时联用双膦酸盐（阿仑膦酸钠）；孕妇禁用甲氨蝶呤，可用羟氯喹（需产科评估）；肝肾功能不全者慎用NSAIDs，DMARDs需调整剂量，定期监测血常规及肝酶。
反射性关节炎（现多称为反应性关节炎）的检测需结合临床症状、实验室指标、影像学检查及病原体筛查，重点排除感染及其他关节炎类型，其中HLA-B27阳性及典型炎性指标可辅助诊断。 临床症状评估 典型表现为非对称性下肢大关节炎（膝、踝、髋等），伴肌腱端炎（足底筋膜、跟腱起点处疼痛）、溢脓性皮肤角化病、环状龟头炎等黏膜症状，或前葡萄膜炎、尿道炎等。需关联近期感染（如肠道/泌尿感染）或创伤史，症状多在感染后数天至数周出现。 实验室检查 炎症指标：血常规可见白细胞升高，血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）升高提示急性炎症； 关节液分析：穿刺液为非化脓性渗出液，细菌培养阴性，可排除化脓性关节炎； 血清学筛查：类风湿因子（RF）、抗CCP抗体阴性，与类风湿关节炎鉴别； HLA-B27基因检测：阳性率50%-90%，但非诊断金标准（部分患者阴性，且非特异性）。 影像学检查 X线片：早期多无异常，进展期可见关节周围骨质增生或轻度侵蚀； 超声/MRI：对肌腱端炎、滑膜炎及骨髓水肿敏感，可早期发现软组织炎症； 关节镜（有创）：适用于疑难病例，可直接观察滑膜充血、渗出，但不作为常规检查。 病原体检测 感染源筛查：粪便/尿道分泌物PCR或培养，检测沙门氏菌、衣原体、耶尔森菌等肠道/泌尿病原体； 排除其他感染：血清学检测EBV、HIV等病毒抗体，排除病毒性关节炎。 鉴别诊断 需排除化脓性关节炎（细菌培养阳性）、类风湿关节炎（RF/抗CCP阳性）、银屑病关节炎（皮肤鳞屑）、强直性脊柱炎（脊柱受累为主）及系统性红斑狼疮（多系统症状）。 特殊人群注意事项 儿童：症状隐匿，需结合感染史（如腹泻、咽痛）； 孕妇：避免X线检查，MRI需权衡钆剂安全性； 老年患者：警惕肿瘤骨转移（罕见，但需排除）。
封闭抗体阳性一般无需免疫治疗因其表明母体有较好免疫耐受利于维持正常妊娠但特殊妊娠情况需综合评估不同年龄人群等因素非关键决定因素有不良妊娠病史者结合情况判断封闭抗体阳性通常不首要进行免疫治疗需结合妊娠相关综合情况个体化判断。 封闭抗体是存在于正常孕妇血清中的一种抗配偶淋巴细胞的特异性IgG抗体，它可抑制淋巴细胞反应（混合淋巴细胞反应），封闭母体淋巴细胞对胚胎滋养层的细胞毒作用，防止辅助T细胞识别胎儿抗原的抑制物，并可阻止母亲免疫系统对胚胎的攻击。当封闭抗体呈阳性时，通常意味着母体对胎儿有较好的免疫耐受状态，一般不需要进行免疫治疗。 一、封闭抗体阳性的意义 封闭抗体阳性表明母体具备正常的免疫保护机制，能够有效避免对胚胎产生免疫排斥反应，这对维持正常妊娠是有利的，是一种正常且理想的免疫状态体现。 二、特殊情况的考虑 尽管封闭抗体阳性大多无需免疫治疗，但在一些特殊妊娠情况时仍需综合评估。比如有反复自然流产病史且经检查其他引起流产的常见因素已排除，同时封闭抗体呈阳性时，一般也不倾向于单纯因封闭抗体阳性而进行免疫治疗。但如果存在其他复杂免疫相关因素异常综合评估后认为有必要，可能会在多学科协作下谨慎考虑是否需要进一步干预，但这并非基于封闭抗体阳性本身直接进行免疫治疗。 对于不同年龄的人群，年龄本身一般不是决定封闭抗体阳性是否需要免疫治疗的关键因素，但年龄较大的孕妇可能面临其他妊娠相关风险，需更全面评估妊娠状况；对于男性因素导致的影响妊娠情况，封闭抗体阳性的评估也不是主要针对免疫治疗的依据；有不良妊娠病史的人群，在评估封闭抗体阳性时，会结合既往病史详细判断是否需要额外免疫相关干预，但封闭抗体阳性本身不是首要进行免疫治疗的指征。总体而言，封闭抗体阳性状态下，通常不需要进行免疫治疗，应结合具体妊娠相关综合情况进行个体化判断。
睡眠不足并非直接引发关节炎的原因，但长期睡眠不足可能通过影响免疫调节、炎症反应、代谢状态等机制，增加类风湿关节炎、骨关节炎等疾病的发病风险或加重症状。 一、睡眠不足通过免疫与炎症失衡间接关联关节炎：长期睡眠不足（每日睡眠时长＜7小时）会导致免疫细胞（如T细胞、巨噬细胞）活性下降，促炎因子（肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6等）水平异常升高，打破关节局部免疫微环境平衡，增加类风湿关节炎等炎症性关节炎的发病易感性。 二、睡眠不足与代谢紊乱的叠加效应：睡眠不足干扰食欲调节激素（瘦素、饥饿素）分泌节律，导致胰岛素抵抗、脂肪分布异常（如中心性肥胖）；而肥胖（体重指数≥28）是骨关节炎的核心危险因素，通过机械压迫关节软骨、代谢毒性刺激滑膜炎症等机制加速关节退变，睡眠不足与肥胖形成协同风险。 三、特殊人群的睡眠与关节健康关联：儿童青少年（6-12岁每日需9-12小时睡眠）长期睡眠不足，可能影响生长激素分泌及骨骼发育对称性，增加成年后关节受力不均风险；老年人睡眠质量下降（如睡眠碎片化）时，褪黑素分泌减少，加速关节软骨基质降解，建议通过规律作息（每日睡眠7-8小时）、睡前放松训练改善睡眠，降低关节退变速度。 四、睡眠不足对关节炎患者的管理影响：已患关节炎者，睡眠不足会降低疼痛耐受阈值，使疼痛感知增强；同时影响非甾体抗炎药、糖皮质激素等药物的代谢效率，降低治疗效果；疲劳感加重导致康复锻炼（如关节拉伸、肌力训练）依从性下降，延缓关节功能恢复。 五、睡眠不足与其他风险因素的协同作用：睡眠不足与遗传易感因素（如类风湿关节炎的HLA-DRB1基因、强直性脊柱炎的HLA-B27基因）、环境因素（如长期寒冷潮湿）叠加时，会通过多重病理途径破坏关节滑膜与软骨结构稳定性，单独睡眠不足不会直接引发关节炎，但与上述因素共同作用时风险显著增加。