北京大学人民医院风湿免疫科
简介：
风湿性疾病包括类风湿关节炎、干燥综合征、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎等的诊断治疗以及热带病与寄生虫病的诊断治疗。
主任医师风湿免疫科
风湿病检查需结合临床症状，通过基础实验室检查、自身抗体检测、关节液分析、影像学检查及特殊人群适配方案综合判断。 一、基础实验室检查 1. 血常规：白细胞计数在类风湿关节炎、系统性红斑狼疮活动期可升高，贫血常提示慢性炎症或自身免疫性溶血。红细胞沉降率（ESR）和C反应蛋白（CRP）升高反映炎症活动度，在强直性脊柱炎、银屑病关节炎中可同步监测。 2. 血小板与凝血功能：急性期血小板计数升高与血管炎、血栓风险相关，凝血功能异常需警惕系统性红斑狼疮等疾病。 二、自身抗体检测 1. 类风湿因子（RF）：在类风湿关节炎中阳性率约70%，与病情进展相关，但在干燥综合征、系统性红斑狼疮中也可能阳性。 2. 抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）：特异性达95%以上，类风湿关节炎患者发病5年内阳性率约70%，可辅助早期诊断及骨侵蚀风险评估。 3. 抗核抗体谱：抗核抗体（ANA）阳性常见于系统性红斑狼疮、干燥综合征，抗dsDNA抗体特异性高，抗Sm抗体与系统性红斑狼疮密切相关。 三、关节液分析 1. 外观与细胞计数：化脓性关节炎呈黄色浑浊液，白细胞以中性粒细胞为主；类风湿关节炎多为草黄色黏稠液，淋巴细胞比例升高。 2. 生化检测：葡萄糖含量降低、乳酸脱氢酶（LDH）升高提示化脓性或结核性关节炎，尿酸盐结晶提示痛风。 四、影像学检查 1. X线检查：类风湿关节炎可见关节间隙狭窄、骨侵蚀，强直性脊柱炎有椎体方形变、竹节样改变。 2. 超声检查：可动态观察滑膜增厚、肌腱炎、关节积液，对早期类风湿关节炎滑膜炎症敏感。 3. 磁共振成像（MRI）：骨髓水肿、滑膜炎、软骨损伤在MRI中显示清晰，优于X线和超声，适用于隐匿性炎症评估。 五、特殊人群检查注意事项 1. 儿童：幼年特发性关节炎需避免长期X线暴露，优先超声或MRI检查，检查前需安抚情绪以减少哭闹影响结果。 2. 老年患者：合并糖尿病、高血压时需评估肾功能，避免造影剂使用，检查后多饮水以降低肾损伤风险。 3. 妊娠期女性：禁用X线检查，选择超声或MRI，抗风湿药物需在医生指导下调整剂量，防止药物对胎儿影响。 4. 长期吸烟者：吸烟会影响类风湿因子检测结果，建议检查前24小时内停止吸烟以提高准确性。
脊柱炎主要症状以脊柱炎性疼痛、晨僵为核心，伴外周关节、肌腱端及多系统受累，不同类型及人群症状存在差异。 1. 脊柱炎性症状 1. 腰背部疼痛：典型为炎性腰背痛，以腰骶部为主，可向臀部、大腿后侧放射，夜间痛或晨僵明显，活动后减轻，休息后加重。 2. 脊柱活动受限：随病情进展出现弯腰、转身、扩胸等活动受限，体格检查“4字试验”阳性（骶髂关节压痛），后期可因椎体方形变、韧带骨化形成“竹节样脊柱”。 3. 晨僵特点：晨起时症状明显，持续时间通常超过30分钟，活动后缓解，与机械性腰背痛（如久坐后活动缓解）有别。 2. 外周关节及肌腱端症状 1. 外周关节受累：常见于髋、膝、踝等大关节，多为非对称性，表现为关节肿胀、疼痛、活动受限，髋关节受累可致跛行或活动范围缩小。 2. 肌腱端炎：肌腱/韧带附着点炎症，如足跟痛、足底筋膜压痛、胸肋关节压痛，可伴肌腱撕裂风险，是强直性脊柱炎特征性表现之一。 3. 关节外系统表现 1. 眼部受累：以急性前葡萄膜炎多见，表现为眼红、眼痛、畏光、视力下降，单侧或双侧交替发作，反复发作可致虹膜粘连、白内障等。 2. 心血管系统：主动脉瓣关闭不全（罕见但严重），可出现心脏扩大、传导阻滞，需定期心电图/心脏超声监测。 3. 肺部表现：肺上叶纤维化（多见于病程长、吸烟患者），表现为咳嗽、气短，影像学可见网格状阴影。 4. 全身炎症相关症状 1. 全身症状：炎症活动期可伴低热（37.5~38℃）、乏力、食欲下降，长期炎症可致慢性贫血（正细胞正色素性）、体重下降。 2. 实验室指标：血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）升高，类风湿因子（RF）阴性（与类风湿关节炎鉴别）。 5. 特殊人群症状差异 1. 儿童/青少年：<16岁发病者多以外周关节炎（膝、踝）为首发，脊柱症状轻，易被误诊为幼年特发性关节炎，病程进展中可能出现脊柱后凸畸形，需早期干预。 2. 女性患者：症状较轻，病程进展慢，眼部受累率低于男性，合并干燥综合征等自身免疫病风险增加，需注意与类风湿关节炎鉴别。 3. 老年患者：症状不典型，以腰背痛为主，需排除骨质疏松、腰椎间盘突出等，影像学可见脊柱退行性变与脊柱炎表现重叠，需结合炎症指标（ESR/CRP）鉴别。
干燥综合症治疗需综合患者病情、年龄、身体状况等多方面因素采取个体化方案，包括替代治疗如用人工唾液缓解口干、人工泪液减轻眼干，药物治疗中病情轻者短期用小剂量糖皮质激素，病情重或对激素反应不佳者用免疫抑制剂，系统性治疗针对内脏受累情况制定相应方案，中医中药可辨证论治但需专业医生指导以最大程度缓解症状、控制病情进展、提高生活质量。 一、替代治疗 口干的替代治疗：使用人工唾液来缓解口干症状，保持口腔湿润，减少口腔并发症的发生。人工唾液可以模拟自然唾液的部分功能，帮助清洁口腔、防止龋齿等。对于儿童患者，要选择适合儿童口味且安全的人工唾液产品，避免引起不适或其他不良反应。 眼干的替代治疗：应用人工泪液来减轻眼干症状。人工泪液能补充眼表的水分，缓解眼睛干涩、异物感等。不同年龄段的患者在选择人工泪液时需注意，儿童要选择无刺激、成分温和的产品，根据儿童的眼部情况和年龄特点来合理使用，以保证眼部舒适且不影响正常发育。 二、药物治疗 糖皮质激素：对于病情较轻的患者，可短期使用小剂量糖皮质激素来控制炎症。但长期使用可能会有较多副作用，如影响儿童的生长发育等，所以在使用过程中要严格监测，根据病情调整剂量。 免疫抑制剂：如甲氨蝶呤等，可用于病情较重或对糖皮质激素反应不佳的患者。使用免疫抑制剂时要注意其可能的副作用，如对儿童患者的骨髓抑制等影响，需定期进行血常规等检查来评估。 三、系统性治疗 针对内脏受累的治疗：如果干燥综合症累及内脏器官，如肾脏、肺部等，需要根据具体受累器官的情况进行相应治疗。例如累及肾脏出现肾小管酸中毒时，要针对酸碱平衡紊乱等情况进行纠正；累及肺部出现间质性肺炎时，可能需要使用相应的药物来控制肺部炎症等。在治疗过程中要充分考虑患者的年龄、基础健康状况等因素，制定个体化的治疗方案。 四、中医中药治疗 辨证论治：中医可根据患者的不同证候进行辨证论治。例如对于阴虚燥热证，可使用滋阴清热润燥的中药方剂。但中医治疗也需要在专业医生的指导下进行，要考虑患者的个体差异，包括年龄、体质等因素，确保用药安全有效。 总之，干燥综合症的治疗需要综合考虑患者的病情、年龄、身体状况等多方面因素，采取个体化的治疗方案，以最大程度地缓解症状、控制病情进展，提高患者的生活质量。
痛风患者需从饮食控制、生活方式调整、药物管理、特殊人群护理及高尿酸监测五方面进行综合管理。 一、饮食管理 控制嘌呤摄入是核心措施，避免食用动物内脏、海鲜、浓肉汤等高嘌呤食物，减少红肉（猪牛羊）摄入，适量选择鸡蛋、低脂奶等低嘌呤优质蛋白。每日饮水需达2000ml以上，以白开水、淡茶水或苏打水为宜，避免高果糖饮料及含糖饮料。高果糖会抑制尿酸排泄，增加痛风发作风险。 二、生活方式调整 维持健康体重，BMI控制在18.5~23.9，肥胖者需通过低热量饮食和规律运动缓慢减重，避免快速减重诱发急性发作。运动以低至中等强度有氧运动为主，如快走、游泳、骑自行车，每周5次，每次30分钟，避免剧烈运动（如短跑、举重）及突然受凉，注意关节保暖，避免长时间冷水浸泡。严格限制酒精摄入，尤其啤酒（含大量嘌呤及酒精代谢物）和白酒，红酒适量饮用需谨慎。 三、药物治疗原则 急性发作期可选用非甾体抗炎药、秋水仙碱或糖皮质激素缓解症状，需在医生指导下用药，避免自行增加剂量。长期管理需控制尿酸水平，目标值一般为血尿酸<360μmol/L，合并痛风石或慢性关节炎者可降至<300μmol/L。药物包括抑制尿酸生成（如黄嘌呤氧化酶抑制剂）及促进尿酸排泄（如苯溴马隆），肾功能不全者需调整药物剂量及种类，避免联用可能升高尿酸的药物（如利尿剂、某些降压药）。 四、特殊人群注意事项 儿童痛风罕见，多与遗传代谢病相关，急性发作期优先非药物干预（如休息、冷敷），避免使用阿司匹林等可能影响血小板功能的药物，必要时在儿科医生指导下使用低剂量秋水仙碱。孕妇及哺乳期女性需严格遵医嘱用药，优先选择对胎儿影响小的非甾体抗炎药，避免使用影响尿酸排泄的利尿剂。老年患者需关注肾功能变化，定期监测尿酸及肌酐水平，避免联用肾毒性药物。合并糖尿病、高血压、肾病者需同步管理基础疾病，优先选择氯沙坦等对尿酸影响较小的降压药。 五、高尿酸血症监测与管理 定期检测血尿酸（每3个月1次），区分原发性与继发性高尿酸血症，后者需排查肾病、肿瘤、药物（如利尿剂）等诱因。无症状高尿酸血症者若合并心血管疾病或高血压，建议生活方式干预，必要时药物治疗。合并痛风石者需每6~12个月进行双能CT检查，评估尿酸盐沉积范围，制定长期降尿酸目标。
风湿热主要表现涉及多系统，核心表现包括心脏炎、关节炎、皮肤表现、舞蹈病及其他伴随症状，具体如下： 一、心脏炎 1. 心肌炎症：多见于5-15岁儿童及青少年，表现为心肌细胞水肿、变性，心动过速（心率＞100次/分钟），心音低钝，可闻及第三心音（奔马律），严重时出现充血性心力衰竭。 2. 心内膜炎症：以二尖瓣受累最常见，其次为主动脉瓣，表现为瓣膜关闭不全，心尖部可闻及收缩期吹风样杂音或舒张期杂音，儿童期杂音可能随风湿活动控制而减轻或消失。 3. 心包炎症：多与心肌炎、心内膜炎同时存在，表现为心包摩擦音（胸骨左缘3-4肋间闻及双相搔抓样音），超声心动图可见少量心包积液，严重时出现心包填塞，表现为颈静脉怒张、奇脉。 二、关节炎 1. 关节分布特征：游走性、多发性大关节炎，多见于膝、踝、肘、腕等关节，局部出现红肿热痛、活动受限，疼痛可在数小时至数天内转移至另一关节。 2. 关节功能影响：炎症期关节活动时疼痛加重，休息后缓解，急性期血沉、C反应蛋白升高，炎症消退后关节无畸形残留，与类风湿关节炎不同。 三、皮肤表现 1. 环形红斑：淡红色环形或半环形斑疹，直径2-5cm，多见于躯干及四肢近端（如臀部、大腿内侧），压之褪色，无瘙痒，可自行消退不留痕迹，常见于发热期。 2. 皮下结节：豌豆大小、质地较硬、无痛的皮下小结节，对称分布于关节伸侧（如肘、膝、踝），与皮肤无粘连，触之可活动，持续数周，提示风湿活动存在。 四、舞蹈病 1. 发病特点：多见于6-15岁儿童，女性发病率约为男性的2倍，多在链球菌感染后1-3周出现，与锥体外系受累有关。 2. 临床表现：不自主、无目的的快速动作，如面部挤眉弄眼、伸舌、耸肩，肢体动作不协调（如持物不稳、步态异常），情绪紧张时加重，睡眠时消失，病程通常1-3个月，部分患者可反复发作。 五、其他表现 1. 发热：多为低热至中度发热（37.5-39℃），呈不规则热型，可持续数周，部分患者无明显发热。 2. 非特异性症状：腹痛（因腹腔脏器血管受累或风湿小体浸润所致）、鼻出血、多汗、乏力等，儿童可能伴生长发育迟缓。既往有风湿热或链球菌感染史者复发风险高，需注意预防链球菌感染（如及时治疗扁桃体炎、咽炎）。