武汉大学人民医院急诊科
简介：
急腹症，多发性的急症处置与围手术期综合管理，蚊虫叮咬，严重蜂蜇的救治。
副主任医师急诊科
中毒性休克综合征是由细菌毒素介导的危及生命的急性综合征，病因主要是金葡菌和A族链球菌产生的毒素，临床表现有全身症状、皮肤表现、多器官功能障碍表现，诊断靠综合判断，治疗包括抗感染和支持对症治疗，儿童、女性经期、有基础疾病者有不同注意事项。 一、病因与病原体 主要由金黄色葡萄球菌（金葡菌）产生的葡萄球菌肠毒素F（SEF）和链球菌产生的致热外毒素C（SPEC）等毒素介导。金葡菌是最常见的致病菌，常定植于人体皮肤、鼻腔等部位，当局部有伤口或黏膜屏障受损时，细菌大量繁殖并产生毒素，引发全身炎症反应。A族链球菌也可导致中毒性休克综合征，多与皮肤感染、链球菌性咽炎等相关。 二、临床表现 全身症状：起病急骤，患者常突然出现高热，体温可迅速升至39℃以上，伴有寒战。同时，有全身不适、头痛、肌肉酸痛等表现。还可能出现恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状。 皮肤表现：特征性表现为全身弥漫性红斑，类似日晒伤，在发病1-2天内出现，之后可能有脱皮现象，手掌和足底的脱皮较为明显，一般在发病后1-2周左右开始脱皮。 多器官功能障碍表现：随着病情进展，可出现低血压、休克，严重时可累及多个器官，如肾脏受累可出现少尿、无尿等肾功能不全表现；肝脏受累可出现黄疸、肝功能异常；呼吸系统受累可出现呼吸困难等。儿童患者可能在临床表现上与成人有一定差异，儿童起病可能相对更急，病情变化更快，需密切关注其生命体征变化。 三、诊断标准 主要依据临床症状、体征以及实验室检查等综合判断。临床症状包括符合上述的高热、红斑、脱皮等表现，存在休克相关表现。实验室检查方面，可发现外周血白细胞计数升高，血培养可能检出金黄色葡萄球菌或A族链球菌，血清中可检测到相应的毒素抗体等。 四、治疗 抗感染治疗：根据病原体选用敏感抗生素，如对金葡菌感染，常选用耐酶青霉素类或万古霉素等；对链球菌感染，可选用青霉素等抗生素。 支持对症治疗：维持患者的循环功能，补充血容量，纠正休克；维持水、电解质和酸碱平衡；对出现器官功能障碍的情况，进行相应的器官功能支持治疗，如肾功能不全时可能需要肾脏替代治疗等。 五、特殊人群注意事项 儿童：儿童由于免疫系统发育尚未完善，感染后更易迅速发展为中毒性休克综合征，且病情变化快。在护理儿童时，要密切观察其体温、精神状态、皮肤表现等，一旦出现发热、皮疹等异常情况，应及时就医。同时，儿童用药需特别谨慎，优先考虑非药物干预缓解症状，如物理降温等，避免使用可能有不良反应的药物，且要严格遵循儿科用药的剂量和禁忌等要求。 女性：经期女性使用卫生棉条时，卫生棉条可能为金葡菌的繁殖提供适宜环境，增加中毒性休克综合征的发生风险。经期女性应注意卫生棉条的更换频率，选择合适的卫生用品，并密切关注自身身体状况，若出现发热、皮疹等可疑症状，要及时就诊。 有基础疾病者：本身患有皮肤破损、糖尿病等基础疾病的人群，皮肤屏障功能或机体免疫力较差，更容易受到细菌感染而引发中毒性休克综合征。这类人群要积极治疗基础疾病，保持皮肤清洁，避免皮肤损伤加重，一旦出现感染相关症状，要尽早就诊，控制感染发展，预防中毒性休克综合征的发生。
立即停止接触并清除尚未吸收的重金属可通过催吐（意识清楚且误食不久者饮用温水后刺激咽后壁催吐，昏迷惊厥者不宜）、洗胃（专业场所短时间内用溶液反复冲洗胃部），促进已吸收重金属排出可使用螯合剂（依不同重金属选特异性螯合剂）、血液净化治疗（严重中毒且含量高有症状者用血液透析、灌流等），对症支持治疗包括维持生命体征稳定（监测呼吸心跳血压血氧等，呼吸抑制给呼吸支持，休克抗休克）、保护重要脏器功能（用保肝护肾等药物维持水电解质平衡），特殊人群儿童处理要谨慎专业尽快送医，孕妇治疗选药要权衡对胎儿安全性多学科会诊，老年人要关注肝肾功能调整方案考虑基础疾病对治疗的影响。 催吐：如果误食重金属不久，且患者意识清楚，可让其饮用大量温水，然后用手指刺激咽后壁催吐，重复进行，以尽量排出胃内的重金属。但对于昏迷、惊厥等情况的患者不宜催吐。 洗胃：在专业医疗场所，可通过洗胃的方法清除胃肠道内尚未被吸收的重金属。一般在误食后较短时间内（通常为1-2小时内）进行，通过插入胃管，用生理盐水等溶液反复冲洗胃部。 促进已吸收重金属的排出 使用螯合剂：某些螯合剂能够与重金属结合形成稳定的复合物，从而促进其从尿液等途径排出。例如二巯丙醇可用于治疗砷、汞等重金属中毒；依地酸钙钠主要用于铅中毒的治疗。不同的螯合剂针对不同的重金属有特异性，需在医生的明确诊断和指导下使用。 血液净化治疗：对于重金属中毒严重、体内重金属含量高且出现严重中毒症状的患者，可考虑血液透析、血液灌流等血液净化方法。血液透析适用于部分水溶性重金属离子中毒，能将血液中的重金属排出；血液灌流则是利用活性炭等吸附剂吸附血液中的重金属，对于一些脂溶性重金属等有较好的清除效果。 对症支持治疗 维持生命体征稳定：密切监测患者的呼吸、心跳、血压、血氧等生命体征。如果出现呼吸抑制，可给予呼吸支持，如使用呼吸机等；对于休克患者，需进行抗休克治疗，补充血容量等。 保护重要脏器功能：重金属中毒可能对肝、肾等重要脏器造成损害，需采取相应措施保护其功能。例如使用保肝药物保护肝脏，使用肾保护药物并维持水电解质平衡以保护肾脏等。 特殊人群注意事项 儿童：儿童误食重金属时，由于其身体各器官发育尚未成熟，对重金属的耐受性和代谢能力较弱。在处理时要更加谨慎，催吐等操作需由专业人员轻柔进行，避免因操作不当对儿童造成额外伤害。同时，要尽快送医，因为儿童可能更快出现严重中毒症状，需及时给予专业的解毒和支持治疗。 孕妇：孕妇误食重金属后，不仅要考虑母体的中毒情况，还要重视对胎儿的影响。在治疗过程中，选择治疗方法和药物时要充分权衡对胎儿的安全性，避免使用可能对胎儿造成致畸等不良影响的药物，需由多学科（如产科、急诊科等）共同会诊制定个体化的治疗方案。 老年人：老年人误食重金属时，其肝肾功能可能有所减退，对重金属的代谢和排泄能力下降。在治疗中要密切关注肝肾功能变化，调整治疗方案，选择相对温和且对肝肾功能影响较小的治疗措施，同时要注意老年人可能存在的基础疾病对治疗的影响，如老年人常伴有心血管疾病等，在进行血液净化等治疗时需考虑其心血管功能状况。
溺水急救需先评估现场安全与溺水者状况，转移至安全地带，清除口鼻异物，进行心肺复苏，同时拨打急救电话并转运，不同年龄溺水者急救需关注其生理特点并调整措施，现场急救及时有效对预后至关重要。 一、现场评估与安全保障 1.环境评估：首先要迅速评估溺水现场的安全性，确保救援者自身安全，避免二次溺水事件发生。例如，若溺水发生在水流湍急的河流中，要考虑使用救生设备等安全方式进行救援。对于不同年龄人群，儿童可能更容易受到周围环境中危险物品的潜在威胁，需特别留意现场是否有尖锐物体、漏电设备等。 2.判断溺水者状况：快速判断溺水者有无意识、呼吸和脉搏。可轻拍溺水者肩部并大声呼喊“你怎么了”来判断意识，同时观察胸部有无起伏判断呼吸，用手指触摸颈动脉判断脉搏，时间不超过10秒。对于儿童，由于其脉搏较难准确触摸，可重点观察胸廓运动及面色情况来初步判断呼吸循环状况。 二、将溺水者转移至安全地带 1.上岸操作：如果是在泳池等较浅水域，可直接将溺水者拖至岸边；如果是在开放水域，应使用救生圈、船桨等工具将溺水者拉至安全地带。转移过程中要注意保持溺水者身体平稳，避免造成二次损伤。对于儿童，转移时动作要轻柔，避免过度颠簸导致其受伤加重。 三、清除口鼻异物 1.体位摆放：将溺水者腹部置于抢救者屈膝的大腿上，使头部下垂，然后用手按压其背部，促使呼吸道和胃内的积水排出。对于婴儿，可采用“双指颌托法”开放气道，避免过度后仰导致气道梗阻加重，然后用纱布或手指清除口鼻中的泥沙、水草等异物。 2.具体清除动作：用手指裹上纱布（或手帕）清除溺水者口中的淤泥、杂草等，再用手指抠出口咽部的堵塞物，保持呼吸道通畅。操作时要轻柔，防止损伤溺水者的口腔和咽喉黏膜。对于儿童，由于其口腔和咽喉较为娇嫩，更要注意操作的轻柔程度。 四、进行心肺复苏（CPR） 1.胸外按压：如果溺水者无呼吸或仅有濒死叹息样呼吸，应立即进行胸外按压。按压部位为两乳头连线中点，儿童按压部位可适当降低，婴儿则为两乳头连线中点下一横指处。按压深度儿童约为5厘米-6厘米，婴儿约为4厘米，按压频率为100次/分-120次/分。 2.人工呼吸：在进行胸外按压的同时进行人工呼吸，儿童可采用口对口鼻呼吸，婴儿采用口对口呼吸。每次人工呼吸持续1秒以上，确保胸廓起伏。每进行30次胸外按压后进行2次人工呼吸，如此反复进行。对于不同年龄的溺水者，要根据其生理特点调整按压和通气的力度与频率，以达到有效的心肺复苏效果。 五、拨打急救电话并转运 1.拨打急救电话：在进行现场急救的同时，应尽快拨打急救电话，如我国的120，向专业急救人员报告溺水者的情况、现场位置等信息。 2.转运注意事项：在等待急救人员到来或转运溺水者至医院的过程中，要继续密切观察溺水者的生命体征，如呼吸、脉搏等，持续进行心肺复苏等急救措施。对于儿童，转运过程中要注意保暖，可适当覆盖衣物，避免因体温过低加重病情。 溺水是一种严重的意外伤害，现场急救的及时有效性对于溺水者的预后至关重要，不同年龄的溺水者在急救过程中需特别关注其生理特点并采取相应的调整措施。
食物卡在气管里有多种症状，包括剧烈咳嗽、呼吸困难、面色改变、声音异常和窒息感等，不同人群症状有细微差异，儿童因自身特点更易发生且症状紧急典型，有不良进食习惯人群风险更高。 1.剧烈咳嗽：这是较为常见的症状之一，当食物进入气管后，气管黏膜受到刺激，人体会通过咳嗽来试图将异物排出。无论是儿童还是成人，在食物卡入气管时都会首先出现剧烈的咳嗽反应，儿童可能表现为突然的呛咳，成人则可能是突发的用力咳嗽且难以自行缓解。例如，有研究表明，约80%以上的气管异物患者会首先出现咳嗽症状，且咳嗽程度较为剧烈，持续时间较长。 2.呼吸困难：随着异物在气管内的停留，会导致气道部分或完全阻塞，从而引起呼吸困难。轻度的呼吸困难可能表现为呼吸急促，患者呼吸频率加快；严重时会出现吸气性呼吸困难，即吸气时胸廓周围软组织凹陷，同时可能伴有喘息声，口唇、指甲等部位出现发绀（颜色青紫）。对于儿童来说，由于其气道相对狭窄，食物卡入后更容易出现严重的呼吸困难，如婴儿可能会出现鼻翼扇动、三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙在吸气时明显凹陷）等表现。成人若食物卡入气管导致严重阻塞，也会迅速出现呼吸困难加重的情况，甚至可能危及生命。 3.面色改变：当气管被食物卡住导致缺氧时，患者面色会发生变化。早期可能表现为面色潮红，随着缺氧加重，会逐渐变为面色苍白或发绀。儿童在这种情况下，面色变化可能更为明显，家长能直观地观察到孩子面色的异常改变。比如，在气管异物导致缺氧的病例中，约70%的患者会出现不同程度的面色改变，儿童的面色变化往往提示病情相对更为紧急，需要立即采取措施。 4.声音异常：部分患者可能会出现声音嘶哑的情况，尤其是当异物刺激喉部或声带时。如果异物卡在气管的位置较为靠近喉部，还可能出现喘鸣音，即呼吸时发出的一种高调的声音，这是由于气道狭窄，气流通过受阻产生的。儿童由于喉部结构相对特殊，声音异常的表现可能更具特点，如婴儿可能会出现哭声改变等情况，需要家长密切关注。 5.窒息感：患者会感觉有强烈的窒息感，这是因为气管被阻塞，空气无法正常进入肺部，导致身体缺氧而产生的主观感受。无论是儿童还是成人，都会明显感觉到呼吸极度困难，有濒死感。例如，在一些气管异物急救的临床案例中，患者普遍表示有强烈的窒息感，这种感觉会促使患者努力采取行动试图排出异物，但如果不能及时解除气道阻塞，情况会迅速恶化。 不同年龄、性别、生活方式和病史的人群在食物卡入气管时症状可能会有一些细微差异。例如，老年人可能本身存在呼吸系统基础疾病，如慢性阻塞性肺疾病等，当食物卡入气管时，呼吸困难等症状可能会加重，且咳嗽力量相对较弱，可能咳嗽症状不如年轻人明显，但面色改变等缺氧表现可能会更早出现。而儿童由于好奇心强，喜欢将小物件放入口中，且吞咽协调能力较差，更容易发生食物卡入气管的情况，其症状表现往往更为紧急和典型，需要家长及周围人迅速识别并采取急救措施。生活方式中，有进食过快、口中含物打闹等不良习惯的人群，发生食物卡入气管的风险更高，出现相应症状的可能性也更大。
脊髓休克治疗是综合过程，需一般支持治疗如监测生命体征、呼吸道管理；药物治疗包括特定时间窗用糖皮质激素、用甲钴胺等神经营养药物；康复治疗早期介入要肢体正确摆放、早期被动活动；还要预防处理并发症如压疮、深静脉血栓，需依患者具体情况个体化处理并密切观察病情调整方案 一、一般支持治疗 生命体征监测：密切监测患者的呼吸、心率、血压、体温等生命体征。脊髓休克可能影响自主神经系统功能，导致呼吸、循环等方面的不稳定，通过持续监测能及时发现异常并处理。对于不同年龄的患者，监测频率可能有所不同，儿童由于病情变化相对较快，可能需要更频繁的监测。例如婴儿每15-30分钟监测一次生命体征，而成人可适当延长监测间隔，但至少每小时监测一次。 呼吸道管理：保持呼吸道通畅是关键。对于有脊髓损伤导致呼吸肌麻痹风险的患者，必要时需进行气管插管或气管切开等操作以保证有效通气。年龄较小的患儿，因其呼吸道解剖生理特点与成人不同，更需特别注意呼吸道的护理，如及时清除呼吸道分泌物等。 二、药物治疗 糖皮质激素：在特定时间窗内可考虑使用糖皮质激素，如甲基泼尼松龙等，但需严格掌握用药指征和时间。其作用机制可能与减轻脊髓损伤后的炎症反应等有关。不过，对于儿童患者，使用糖皮质激素需谨慎评估，因为儿童对药物的代谢和耐受情况与成人不同，要权衡其可能带来的益处和潜在风险。 神经营养药物：如甲钴胺等神经营养药物可能有助于神经功能的恢复，但目前其确切疗效仍需更多循证医学证据支持。对于不同年龄患者，甲钴胺的使用剂量等需根据具体情况调整，儿童使用时要考虑其生长发育特点和药物代谢情况。 三、康复治疗早期介入 肢体位置摆放：在脊髓休克期就开始进行正确的肢体位置摆放，预防关节挛缩和畸形。对于儿童患者，由于其骨骼、关节处于发育阶段，正确的肢体摆放尤为重要，可根据儿童的年龄和身体状况制定个性化的摆放方案，例如婴儿的肢体摆放要注意避免过度屈曲或伸展等不良姿势。 被动活动：早期进行被动关节活动，维持关节活动度。对于不同年龄患者，被动活动的强度和频率需调整。儿童患者进行被动活动时要轻柔，避免造成二次损伤，可由专业医护人员或家长在医护人员指导下进行，按照关节的正常活动范围进行缓慢、平稳的活动。 四、并发症预防与处理 压疮预防：定期翻身，保持皮肤清洁干燥，预防压疮发生。对于脊髓休克患者，尤其是长期卧床者，压疮是常见并发症。不同年龄患者的皮肤特点不同，儿童皮肤更娇嫩，预防压疮时要选择合适的翻身间隔时间和皮肤护理产品。例如婴儿每2小时翻身一次，儿童可适当延长但一般不超过3小时。 深静脉血栓预防：使用弹力袜或进行下肢被动活动等措施预防深静脉血栓。脊髓休克患者由于活动受限，血液回流不畅，容易发生深静脉血栓。对于儿童患者，使用弹力袜需选择合适的规格，被动活动下肢的频率和强度要根据患儿的耐受情况调整。 脊髓休克的治疗是一个综合的过程，需要根据患者的具体情况，包括年龄、损伤程度等多方面因素进行个体化的处理，在治疗过程中要密切观察病情变化，及时调整治疗方案。