主任张继红

张继红主任医师

中山大学附属第一医院肝胆外科

个人简介

简介：张继红，男，主任医师，教授，重庆合川人，医学博士，肝胆外科主任医师，硕士研究生导师，中山大学附属第一医院东院肝胆外科主任医师，硕士研究生时期就读于著名的第三军医大学全军肝胆外科中心，师从我国肝胆外科名师韩本立教授、杨可桢副教授；博士研究生时期就读于著名的中山大学附属第一医院，师从于我国肝胆外科名师黄洁夫教授和梁力建教授。

擅长疾病

肝胆外科疾病的诊治和腹腔镜技术在肝胆外科领域的应用，尤其擅长胆囊结石、肝内胆管结石、肝癌、肝血管瘤、胆管癌、胆道损伤、胆管囊肿等疾病的诊治。

TA的回答

问题：什么是胆管癌

胆管癌是发生在肝内外胆管上皮的恶性肿瘤包括肝内胆管癌和肝外胆管癌，发病相关因素有胆管结石长期刺激、原发性硬化性胆管炎、华支睾吸虫感染、遗传及长期接触化学致癌物质等，临床表现有肝外胆管癌常见进行性黄疸、腹痛、消瘦等，诊断靠超声、CT、MRI及MRCP等影像学检查和肿瘤标志物检测，治疗有手术及非手术的化疗、放疗，特殊人群老年人需评估基础状况选个体化方案，有基础病史者要综合考虑基础病对治疗的影响确保安全。 一、胆管癌的定义 胆管癌是指发生在肝内外胆管上皮的恶性肿瘤，包括肝内胆管癌（起源于肝内胆管的上皮细胞）和肝外胆管癌（涵盖肝门部胆管癌及远端胆管癌等，起源于肝外胆管的上皮细胞）。 二、发病相关因素 1.基础疾病：胆管结石长期刺激可增加胆管癌发病风险，原发性硬化性胆管炎患者发生胆管癌的概率显著高于常人，华支睾吸虫感染与胆管癌的发生存在关联，虫体及其代谢产物长期刺激胆管上皮，可能引发细胞恶变。 2.其他因素：遗传因素可能在部分胆管癌发病中起作用，长期接触某些化学致癌物质等也可能与胆管癌的发生有一定关系。 三、临床表现 1.黄疸：是肝外胆管癌最常见的症状，多呈进行性加重，表现为皮肤、巩膜黄染，尿液颜色加深，粪便颜色变浅。肝内胆管癌患者出现黄疸的时间相对较晚。 2.腹痛：可表现为右上腹隐痛、胀痛或钝痛，部分患者有上腹部不适等症状。 3.消瘦：由于肿瘤消耗等原因，患者可出现体重下降、消瘦等表现，晚期患者消瘦往往较为明显。 四、诊断方法 1.影像学检查 超声检查：可初步筛查胆管癌，能发现胆管扩张等情况，但对于肝内较小病灶可能显示不够清晰。 CT检查：能清晰显示胆管癌的部位、大小、与周围组织的关系等，有助于明确病变范围。 MRI及MRCP（磁共振胰胆管成像）：对胆管癌的诊断价值较高，能更精准地显示胆管树的形态，明确胆管梗阻的部位及病变情况。 2.肿瘤标志物检测：如CA19-9等肿瘤标志物可能会升高，但该指标并非特异性诊断胆管癌的指标，需结合其他检查综合判断。 五、治疗方式 1.手术治疗：早期胆管癌若有手术切除指征，手术切除是首选的治疗方法，可根据肿瘤部位等选择合适的手术方式，如肝部分切除术、胆管癌根治术等。 2.非手术治疗 化疗：可用于无法手术切除的患者，或作为手术前后的辅助治疗，常用的化疗药物有吉西他滨等，但具体用药需依据患者病情等由医生决定。 放疗：包括外照射放疗等，可用于缓解症状、控制肿瘤进展等。 六、特殊人群注意事项 1.老年人：老年人身体机能下降，对手术及放化疗的耐受能力可能较弱，治疗前需全面评估心肺功能等基础状况，选择相对温和且个体化的治疗方案，密切监测治疗过程中的不良反应。 2.有基础病史者：若患者合并心血管疾病、糖尿病等基础病，治疗时需综合考虑基础病对治疗的影响，例如糖尿病患者在治疗过程中要注意血糖的控制，心血管疾病患者需关注治疗对心脏功能的影响等，确保治疗的安全性。

问题：肝在人体什么位置

肝是人体内最大实质性器官大部分位于右季肋区和腹上区小部分达左季肋区正常情况下上界在右侧锁骨中线平某肋前界大致与胸骨体下半部一致后界位于某胸椎水平下界在右侧大致与右肋弓一致腹上区可达剑突下某距离儿童肝下缘位置较成人低3岁以下健康儿童肝下缘常可在右肋弓下某处触及7岁以后一般不能触及成人肝位置相对固定病理情况可改变位置老年人因膈肌等因素肝位置可能相对下移患病等也可异常改变。 肝是人体内最大的实质性器官，大部分位于右季肋区和腹上区，小部分达左季肋区。正常情况下，肝的上界在右侧锁骨中线平第5肋，前界大致与胸骨体下半部一致，后界位于第10胸椎水平；肝的下界在右侧大致与右肋弓一致，在腹上区可达剑突下3-5cm，小儿的肝下界位置较成人低，3岁以下健康儿童的肝下缘常可在右肋弓下2-3cm处触及，这是由于小儿胸廓小、肝相对较大且膈位置较高等因素导致，一般7岁以后在肋弓下就不能触及了。 具体位置细节 右季肋区和腹上区：肝的大部分体积处于人体的右上腹区域，也就是右季肋区以及腹上区。右季肋区主要是由第8-10肋的肋弓所围成的区域，腹上区则是胸骨剑突下方的区域，肝在这些区域内占据了较大的空间。 与周围结构的关系：肝的前面大部分被肋所掩盖，仅在腹上区的左、右肋弓之间，有一小部分直接与腹前壁相接触。肝的上面与膈相邻，借助膈与右胸膜腔、右肺底等结构相邻；肝的下面与许多腹腔脏器相邻，如右半结肠、十二指肠上部、胃幽门部等。 不同人群肝位置的特点 儿童：儿童的胸廓尚未完全发育成熟，胸廓相对较窄小，而肝的体积相对较大，所以3岁以下儿童的肝下缘在右肋弓下2-3cm处较为常见，这是正常的生理现象，随着儿童年龄的增长，胸廓逐渐发育，肝的位置会逐渐向正常成人位置靠近，一般到7岁以后，肝下缘在肋弓下就不能触及了。家长在带儿童体检时，如果发现肝下缘轻度超出肋弓下，不必过于惊慌，需要结合儿童的整体健康状况、生长发育情况等综合判断，如果没有其他异常表现，多属于正常的生理差异。 成人：成人的肝位置相对固定，大部分在右季肋区和腹上区，上界在右侧锁骨中线平第5肋，下界在右侧大致与右肋弓一致，腹上区可达剑突下3-5cm。但如果成人存在某些病理情况，如大量腹水、肝大等，肝的位置可能会发生改变。例如，大量腹水时，腹腔内压力升高，肝可能会被向上推移，肝的上界和下界位置都会发生相应变化；而肝大的患者，如患有肝炎、肝肿瘤等疾病时，肝的体积增大，其位置会向下方和外侧延伸，可能会在肋弓下触及到更大范围的肝组织。 老年人：老年人由于膈肌萎缩、胸廓弹性降低等因素，肝的位置可能会相对下移，肝下缘在肋弓下触及的概率较成年人有所降低，但如果老年人患有肝脏疾病导致肝大，或者存在其他影响腹腔内压力的情况，肝的位置也可能会出现异常改变。例如，老年人如果患有肝硬化导致肝缩小，同时伴有腹水等情况，肝的位置和形态都会发生复杂的变化，需要通过详细的检查来明确。

问题：肝癌到底应该怎么治疗

肝癌的治疗方案需根据肿瘤分期、肝功能状态及患者个体情况综合制定，早期以手术切除或肝移植为核心手段，中晚期则依赖局部消融、介入治疗及系统治疗等多学科协作模式。 一、手术切除 1.手术适应症：适用于早期肝癌（单个病灶直径≤5cm，或≤3个病灶且最大直径≤3cm，无血管侵犯及远处转移），肝功能Child-Pugh A/B级，无严重心肺肾等基础疾病。对于合并肝硬化的患者，需评估残余肝功能能否耐受手术创伤。 2.特殊人群考量：老年患者（年龄＞70岁）需重点评估心肺功能储备，避免术后并发症；儿童肝癌（如肝母细胞瘤）以手术切除为首选，术后需结合化疗方案，避免放疗对生长发育的影响；合并门静脉高压的患者需同步评估食管胃底静脉曲张风险。 二、肝移植 1.适用标准：符合米兰标准（单个肿瘤直径≤5cm，或≤3个肿瘤且每个直径≤3cm，无血管侵犯）的早期肝癌，尤其适用于肝功能差（Child-Pugh C级）或伴严重肝硬化的患者。术后需长期服用免疫抑制剂，警惕感染及排斥反应风险。 2.特殊人群注意：乙肝肝硬化患者术后需持续抗病毒治疗（如恩替卡韦），避免病毒反弹导致肝功能衰竭；合并糖尿病的患者需严格控制血糖，降低伤口感染概率。 三、局部消融治疗 1.技术特点：通过射频、微波等物理能量直接灭活肿瘤，适用于直径≤3cm的小肝癌（尤其位置深或靠近大血管者），肝功能Child-Pugh A/B级且无法耐受手术者。治疗后可能出现局部疼痛、发热等短期反应，需密切监测。 2.特殊人群：糖尿病患者需控制感染风险，建议术前优化血糖管理；肾功能不全者避免使用造影剂增强扫描，以防加重肾脏负担。 四、介入治疗 1.主要方式：经导管动脉化疗栓塞（TACE）是中晚期肝癌的一线方案，通过阻断肿瘤血供并释放化疗药物，适用于肝功能尚可（Child-Pugh A/B级）、无门静脉主干癌栓的患者。常见副作用包括恶心呕吐、骨髓抑制等。 2.特殊人群：老年患者需提前评估肝肾功能，避免化疗药物蓄积毒性；合并门静脉高压的患者需严格控制栓塞剂用量，防止食管胃底静脉曲张破裂出血。 五、系统治疗 1.药物组合：靶向药物（如仑伐替尼）联合免疫检查点抑制剂（如PD-1抑制剂）是中晚期肝癌的标准方案，适用于无法手术或远处转移的患者。需监测血压、蛋白尿等药物不良反应，高血压患者慎用仑伐替尼。 2.特殊人群：儿童患者禁用仑伐替尼（缺乏3岁以下安全数据）；乙肝病毒活跃复制者需先抗病毒治疗（如替诺福韦），避免免疫治疗诱发病毒再激活。 六、特殊人群温馨提示 老年患者优先选择创伤小的局部治疗（如消融），避免过度治疗；女性患者若合并激素依赖性肿瘤，需避免使用含雌激素的药物；长期饮酒者需彻底戒酒，降低肝功能进一步恶化风险。所有患者均需定期监测肿瘤标志物（AFP）及影像学指标，及时调整治疗方案。

问题：肝癌外科治疗原则是什么

肝癌外科治疗原则以根治性切除为核心目标，需结合肿瘤分期、肝功能储备及患者整体状况制定个体化方案，强调多学科协作（MDT）模式，同时注重围手术期管理与术后长期随访，以实现最佳疗效并降低复发风险。 一、手术切除的严格适应证筛选 1.早期肝癌的根治性切除指征：单个肿瘤直径≤5cm，或两个肿瘤直径总和≤5cm（无血管侵犯），肿瘤位置局限且未累及重要血管、胆管，肝功能Child-Pugh分级A级或B级（短期内可恢复至A级），此类患者术后5年生存率可达50%~70%。 2.局部进展期肝癌的转化治疗衔接：对于合并门静脉癌栓或局部侵犯的患者，术前可通过TACE（经导管动脉化疗栓塞）或免疫联合治疗缩小肿瘤，使部分患者获得手术切除机会，术后需加强血管侵犯风险的监测。 二、手术方式的精准化选择 1.局部解剖性切除：根据肿瘤位置选择肝段（如Ⅱ段、Ⅴ段）或肝叶切除（右三叶、左三叶），术中通过吲哚菁绿（ICG）荧光导航精准定位肿瘤边界，减少正常肝组织损伤，保留足够功能肝体积（术后肝功能≥Child A级）。 2.特殊病例的肝移植考量：符合米兰标准（单个肿瘤≤5cm，或≤3个且最大≤3cm）、肝功能Child C级的患者，肝移植可实现根治性治疗，术后需严格随访免疫抑制剂相关并发症，如感染、肿瘤复发（乙型肝炎病毒相关肝癌需同时抗病毒治疗）。 三、多学科协作（MDT）模式的实施 1.术前MDT决策：由外科、影像科、肿瘤内科、介入科等组成团队，通过影像学评估（如增强CT/MRI）明确肿瘤分期，结合肿瘤标志物（AFP、PIVKA-Ⅱ）、肝功能指标（白蛋白、凝血功能）制定手术方案，避免盲目扩大切除或手术禁忌。 2.术中实时协作：对术中发现的血管侵犯或技术难题，MDT成员现场讨论调整术式，必要时联合血管重建（门静脉/肝静脉），确保切缘阴性（≥1cm）。 四、围手术期肝功能保护与风险管控 1.术前优化治疗：合并肝硬化患者需术前3个月纠正营养不良（白蛋白≥30g/L），控制腹水（利尿剂或腹腔穿刺），必要时预防性使用抗生素降低感染风险；合并糖尿病者需将空腹血糖控制在7.0mmol/L以下。 2.术中微创化操作：采用腹腔镜或机器人辅助肝切除，减少术中出血（目标＜1000ml），术后早期肠内营养支持（术后24~48小时开始）促进肝功能恢复，避免过度镇静导致的肝性脑病风险。 五、术后长期随访与辅助治疗衔接 1.动态监测复发风险：术后1~2年内每3个月复查AFP、腹部超声及增强CT/MRI，第3~5年每6个月复查，高危患者（如合并微血管侵犯）增加PIVKA-Ⅱ检测频率，早期发现肝内/远处转移。 2.辅助治疗的个体化应用：对于切缘阳性、血管侵犯或肿瘤＞5cm的患者，可考虑术后辅助TACE或靶向+免疫治疗（如索拉非尼+PD-1抑制剂），但需结合Child-Pugh分级选择方案，避免过度治疗导致肝功能衰竭。

问题：肝内胆管结石忌吃什么

肝内胆管结石患者需避免高胆固醇食物，如动物内脏、蛋黄等，否则可能影响胆汁成分和排泄致病情加重；要限制高脂肪食物，像油炸食品、肥肉等，否则易致胆汁排出不畅使症状加重；应避免辛辣刺激性食物，如辣椒、花椒等，否则会刺激胃肠道引起胆道括约肌痉挛诱发疼痛；需控制高糖食物，如糖果、甜品等，否则会因消耗维生素B1影响肝脏对胆固醇代谢增加结石风险，各年龄段及不同情况患者均需注意规避相关食物以维持胆道系统正常。 适用人群及注意事项：所有肝内胆管结石患者都应避免此类食物，尤其是合并有高脂血症的患者更需严格控制。对于老年人，由于其代谢功能相对较弱，对胆固醇的代谢能力下降，更要注意远离高胆固醇食物；中青年患者若有不良生活方式（如长期久坐、高脂饮食等），也需积极规避，以维持胆汁代谢的正常状态。 高脂肪食物 具体食物及影响：油炸食品（如炸鸡、油条等）、肥肉等属于高脂肪食物。摄入过多高脂肪食物会刺激胆囊收缩素分泌，引起胆囊收缩，导致胆汁排出不畅，进而影响胆管内胆汁的正常循环，不利于肝内胆管结石病情的控制。临床观察发现，高脂饮食后，部分肝内胆管结石患者会出现右上腹疼痛等症状加重的情况。 适用人群及注意事项：各年龄段的肝内胆管结石患者均应限制高脂肪食物的摄入。儿童肝内胆管结石相对较少见，但如果发生，也要避免高脂肪食物，因为儿童处于生长发育阶段，不合理的饮食可能影响其胆道系统的正常发育和功能；对于女性患者，尤其是处于围绝经期的女性，由于激素水平变化等因素，更要注意减少高脂肪食物的摄取，保持胆道系统的稳定。 辛辣刺激性食物 具体食物及影响：辣椒、花椒、芥末等辛辣刺激性食物会刺激胃肠道，引起胆道括约肌痉挛，影响胆汁的排出，从而可能诱发胆管结石相关的疼痛等症状。有研究显示，食用辛辣刺激性食物后，部分肝内胆管结石患者会出现胆道痉挛性疼痛发作的情况。 适用人群及注意事项：无论男女、各个年龄段的肝内胆管结石患者都应避免食用辛辣刺激性食物。老年患者本身胃肠道功能相对较弱，辛辣刺激更易引起胃肠道不适，进而影响胆道系统；年轻患者若有喜好辛辣饮食的习惯，需及时纠正，以降低对胆道系统的不良刺激。 高糖食物 具体食物及影响：糖果、甜品（如蛋糕、冰淇淋等）等高糖食物，在体内代谢过程中会消耗大量的维生素B1，而维生素B1缺乏会影响肝脏对胆固醇的代谢，导致胆汁中胆固醇含量失衡，增加结石形成的风险。例如，长期高糖饮食的人群，其体内维生素B1水平可能降低，进而对胆道系统的代谢产生不利影响。 适用人群及注意事项：肝内胆管结石患者需控制高糖食物的摄入。对于儿童肝内胆管结石患者，要注意减少糖果、甜饮料等的食用，因为儿童的饮食偏好易受外界影响，家长应引导其养成健康的饮食习惯；对于患有糖尿病的肝内胆管结石患者，更是要严格控制血糖，因为高血糖状态本身也会影响胆道系统的代谢和功能，双重因素叠加可能加重病情。

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