哈尔滨医科大学附属第一医院肾内科
简介：王兴智，哈尔滨医科大学附属第一医院，肾内科副主任医师；擅长肾小球肾炎、肾病综合征、还有一些急慢性肾功能不全的一体化治疗。
肾小球肾炎、肾病综合征、还有一些急慢性肾功能不全的一体化治疗。
副主任医师肾内科
小腿浮肿有生理性因素，如长时间站立或久坐致下肢血液回流受阻可暂时性浮肿，妊娠中晚期女性因子宫增大压迫下腔静脉易出现浮肿；病理性因素包括心血管系统疾病致心衰等引发回流障碍、肾脏系统疾病致水钠潴留低蛋白血症、肝脏系统疾病失代偿期低蛋白血症致液体外渗、内分泌系统疾病如甲减或原醛致水肿或潴留、下肢静脉相关疾病如血栓或曲张致回流不畅；特殊人群中老年人易因心肾功能减退发生浮肿需排查心肾病变，孕妇应避免长时间站立久坐并抬高下肢，儿童出现小腿浮肿需警惕先天性心脏病、肾脏发育异常等疾病应及时就医排查。 一、生理性因素引发的小腿浮肿 长时间站立或久坐后，下肢血液回流受阻，可导致小腿暂时性浮肿，通常经适当活动、抬高下肢后可缓解。此外，妊娠中晚期女性因子宫增大压迫下腔静脉，影响静脉回流，也易出现小腿浮肿，这属于孕期常见的生理性改变。 二、病理性因素导致的小腿浮肿 （一）心血管系统疾病 心力衰竭患者因心脏泵血功能减退，静脉血液回流受阻，血液淤积于下肢，可引发小腿浮肿，常伴随活动后气促、呼吸困难等表现；心包积液等心脏疾病也可能因影响心脏正常功能，导致下肢静脉回流障碍出现小腿浮肿。 （二）肾脏系统疾病 肾炎、肾病综合征等肾脏疾病会影响肾脏对水钠的排泄与重吸收功能，造成水钠潴留，同时低蛋白血症可使血浆胶体渗透压降低，液体渗出至组织间隙，从而引起小腿浮肿，多伴有蛋白尿、血尿等症状。 （三）肝脏系统疾病 肝硬化等肝脏疾病发展至失代偿期时，会出现低蛋白血症，致使血浆胶体渗透压下降，液体外渗，进而引发小腿浮肿，常伴有腹水、黄疸等表现。 （四）内分泌系统疾病 甲状腺功能减退患者因甲状腺素分泌不足，机体新陈代谢减慢，可出现黏液性水肿，表现为小腿部位非凹陷性浮肿，还常伴有畏寒、乏力、反应迟钝等症状；原发性醛固酮增多症患者由于醛固酮分泌过多，导致水钠潴留，也可能引发小腿浮肿。 （五）下肢静脉相关疾病 下肢静脉血栓形成会阻碍静脉血液回流，使血液淤积在下肢，引起小腿浮肿，多伴有下肢疼痛、皮肤温度升高等表现；下肢静脉曲张患者因静脉瓣功能异常，血液回流不畅，也可出现小腿浮肿，常可见下肢静脉迂曲扩张。 三、特殊人群小腿浮肿的特点及注意事项 （一）老年人 老年人血管弹性下降，心、肾功能减退，更易发生小腿浮肿。需关注心功能、肾功能状况，定期体检，若出现小腿浮肿应及时排查心肾等器官病变。 （二）孕妇 孕期女性子宫增大压迫下腔静脉，导致下肢静脉回流受阻，易出现小腿浮肿。日常应避免长时间站立或久坐，休息时可适当抬高下肢，促进血液回流。 （三）儿童 儿童出现小腿浮肿需警惕先天性心脏病、肾脏发育异常等疾病。若儿童不明原因出现小腿浮肿，应及时就医进行全面检查，排查潜在的严重疾病。
肾病综合征是一组以肾小球滤过膜通透性异常为核心病理改变，导致大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿及高脂血症为主要表现的临床综合征，分为原发性与继发性两类，好发于儿童、青少年及中老年人群，需通过规范检查明确病因并干预。 1 核心定义与病理特征 1.1 定义：肾小球滤过膜损伤致血浆蛋白大量漏出，临床需满足尿蛋白定量＞3.5g/24h、血浆白蛋白＜30g/L、水肿、高脂血症四大标准。 1.2 病理基础：肾小球基底膜结构破坏，电荷屏障或孔径屏障受损，血浆蛋白（主要为白蛋白）漏出至尿液，引发低蛋白血症及水肿。 2 主要病因分类 2.1 原发性：肾脏原发疾病，儿童占比60%~90%，常见病理类型为微小病变型肾病（MCD），成人以膜性肾病（MN）、局灶节段性肾小球硬化（FSGS）为主，与遗传、免疫功能紊乱相关。 2.2 继发性：系统性疾病或外部因素诱发，如糖尿病肾病（占继发性病例20%~40%）、狼疮性肾炎（女性多见）、乙肝病毒相关性肾炎、肿瘤相关肾病及药物（如非甾体抗炎药、某些抗生素）损伤。 3 典型临床表现 3.1 三高一低特征：大量蛋白尿表现为泡沫尿（晨起尿液泡沫持续＞2小时不消散），低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降，水肿多始于下肢（凹陷性），严重时伴胸腹水；高脂血症以胆固醇升高为主，易形成肾静脉血栓、脑梗死等并发症。 3.2 特殊人群差异：儿童患者因生长发育需求，需警惕激素治疗导致的骨密度下降；老年患者合并感染、电解质紊乱风险高，血栓发生率较成人高30%；女性狼疮性肾炎患者需关注月经周期与病情波动。 4 关键诊断指标 4.1 实验室检查：24小时尿蛋白定量＞3.5g是核心诊断依据，血浆白蛋白＜30g/L伴血脂（总胆固醇＞5.7mmol/L、甘油三酯＞1.7mmol/L）升高，肾功能早期正常，进展期血肌酐升高。 4.2 鉴别检查：需排查继发性病因，如测空腹血糖（排除糖尿病）、抗核抗体谱（筛查狼疮）、乙肝五项（病毒相关），必要时肾活检明确病理亚型（儿童优先MCD，成人MN占比最高）。 5 治疗原则与特殊人群管理 5.1 基础干预：低盐饮食（＜3g/日）、适量优质蛋白（0.8~1.0g/kg/日），避免劳累及感染（如呼吸道感染易诱发复发），水肿严重时短期限水（＜1000ml/日）。 5.2 药物治疗：糖皮质激素（如泼尼松）为一线用药，足量足疗程（6~8周）后逐步减量；免疫抑制剂（环磷酰胺、他克莫司）用于激素耐药或依赖者，儿童优先钙调磷酸酶抑制剂。 5.3 特殊人群注意事项：儿童避免长期激素致生长抑制，定期监测骨龄；老年患者预防性抗凝（低分子肝素）防血栓；女性患者妊娠前需病情稳定6个月以上，狼疮性肾炎患者需避孕至完全缓解。
肌酐偏高的核心解决路径是明确病因后针对性干预，优先通过非药物手段（饮食、运动、基础病控制）降低血肌酐，必要时在医生指导下使用药物治疗。生理性波动（如剧烈运动）无需特殊处理，病理性升高需结合肾功能分期、原发病类型制定方案。 一、明确肌酐偏高的病理分类与干预前提： 1. 生理性升高：常见于剧烈运动、高蛋白饮食、肌肉发达者，通常为暂时性，无需治疗，休息、调整饮食后可恢复。 2. 病理性升高：包括急性肾损伤（如感染、中毒）和慢性肾脏病（如糖尿病肾病、高血压肾损害），需进一步检查尿微量白蛋白、肾功能分期等明确病因。 二、非药物干预的关键措施： 1. 优化饮食结构：每日蛋白质摄入控制在0.6-0.8g/kg体重，优先选择鸡蛋、牛奶、瘦肉等优质蛋白，避免豆类、坚果等高植物蛋白食物；严格限制盐摄入至5g/日以下，减少高钾（香蕉、海带）、高磷（动物内脏、蛋黄）食物摄入，降低代谢负荷。 2. 科学运动与体重管理：选择温和运动方式（如散步、瑜伽），每周3-5次，每次30分钟左右，避免过度劳累导致肌肉损伤加重肌酐；BMI≥24者需逐步减重至18.5-23.9，减少脂肪代谢对肾脏的负担。 3. 严格控制基础疾病：高血压患者血压目标<130/80mmHg，糖尿病患者糖化血红蛋白<7%，通过药物（如ACEI/ARB类降压药、二甲双胍）和生活方式结合控制，延缓肾功能恶化。 三、药物干预的适用范围与注意事项： 1. 原发病治疗：慢性肾炎、糖尿病肾病等需在医生指导下使用RAS抑制剂（如ACEI/ARB类药物）减少尿蛋白，延缓肾功能进展；急性感染或药物性肾损伤需及时停用肾毒性药物，必要时短期使用抗感染药物（如头孢类）。 2. 并发症控制：高尿酸血症患者（尿酸>480μmol/L）可使用别嘌醇降低尿酸；水肿明显者短期使用利尿剂（如呋塞米）需监测电解质，避免低钾血症。 四、特殊人群的干预重点： 1. 老年患者：多合并高血压、冠心病，需避免使用非甾体抗炎药（如布洛芬），用药从小剂量开始，每3个月复查肾功能、电解质，及时调整方案。 2. 儿童：肌酐偏高需排查先天性肾病、紫癜性肾炎等，禁止使用氨基糖苷类抗生素（如庆大霉素），优先通过尿常规、肾功能超声明确病因，避免盲目用药。 3. 妊娠期女性：妊娠高血压综合征导致的肌酐升高，需严格监测血压、尿蛋白，优先采用低盐饮食、左侧卧位，必要时终止妊娠避免肾功能恶化。 五、定期监测与长期管理： 慢性肾病患者需每1-3个月复查血肌酐、尿素氮，6个月评估eGFR（估算肾小球滤过率）分期，根据分期调整饮食与药物方案；终末期肾病患者需在医生指导下选择透析或肾移植，控制液体入量，避免脱水或容量负荷过大。
透析是清除体内代谢废物等的治疗方式，分血液透析和腹膜透析，不同人群透析有注意事项，儿童血管细要注意穿刺等，老年要关注心血管等，女性生理期透析要注意保暖、卫生等。 血液透析过程 准备工作：首先要建立血管通路，常用的有动-静脉内瘘，这是通过手术将动脉和静脉吻合，使静脉血管扩张、增厚，以便穿刺进行血液透析。对于紧急情况，可能会使用临时中心静脉导管。患者需要坐在血液透析机旁，连接好管路等设备。 血液引出与循环：血液透析机将患者的血液引出体外，一般流速为200-300ml/min。引出的血液通过透析器，透析器内有半透膜，半透膜具有半透性，可允许小分子物质通过，而大分子物质如蛋白质等则不能通过。血液中的代谢废物（如尿素、肌酐等）和过多的电解质会通过半透膜扩散到透析液中，透析液含有与人体正常内环境相似的成分，可将多余的水分和代谢废物带走。经过透析清除废物和调节成分后的血液再通过管路回输到患者体内。整个血液透析过程一般持续4-6小时，每周通常进行2-3次。 腹膜透析过程 置管：患者需要进行手术置入腹膜透析导管，导管放置在腹腔内。 透析液注入与排出：每天需要进行多次腹膜透析操作。首先将透析液通过导管注入腹腔，透析液在腹腔内停留一段时间（一般为4-6小时），利用腹膜作为半透膜，血液中的废物和多余水分通过腹膜进入透析液中。一段时间后，将含有废物的透析液放出，然后再注入新的透析液。腹膜透析可以在家中进行，患者可以自己操作，但需要严格遵守无菌操作原则，防止腹腔感染。 不同人群透析的注意事项 儿童患者：儿童进行透析时，由于其血管较细，建立血管通路相对困难。在血液透析中，要特别注意穿刺部位的选择和护理，避免反复穿刺造成血管损伤。腹膜透析时，要注意儿童的配合度，需要家长协助进行操作，同时要密切观察儿童的营养状况，因为儿童处于生长发育阶段，透析可能会影响营养物质的吸收，需要保证足够的营养摄入。 老年患者：老年患者进行透析时，要考虑其心血管功能较差的特点。血液透析过程中要密切监测血压、心率等指标，防止透析中出现低血压等并发症。腹膜透析时，要注意老年患者可能存在行动不便、反应相对迟钝等情况，要确保操作的准确性和无菌性，预防腹腔感染，同时要关注老年患者的心理状态，给予心理支持，因为透析治疗可能会给老年患者带来较大的心理压力。 女性患者：女性患者如果是在生理期进行透析，要注意透析过程中的保暖，防止受凉。在血液透析血管通路的选择上，要考虑到女性患者可能更注重美观等因素，在不影响血管通路功能的前提下，可适当选择相对隐蔽的穿刺部位。腹膜透析时，要注意女性患者在生理期的透析液更换等操作的卫生，防止泌尿系统感染等情况发生。
检查出尿蛋白高需根据具体病因选择药物，常见导致尿蛋白高的疾病包括原发性肾小球疾病、糖尿病肾病、高血压肾损害等，需在明确病因后遵医嘱用药。 1. 控制基础疾病相关药物： - 糖尿病肾病：可使用SGLT-2抑制剂（如达格列净），该类药物通过抑制肾小管对葡萄糖的重吸收，减少肾脏糖毒性，降低尿蛋白排泄，有研究显示其能延缓肾功能进展。 - 高血压肾损害：首选ACEI类药物（如依那普利）或ARB类药物（如氯沙坦），这类药物通过降低肾小球内压力、抑制肾素-血管紧张素系统活性，发挥降压及减少尿蛋白的作用，长期使用可降低终末期肾病风险。 - 慢性感染诱发的肾脏损伤：需根据感染类型选择敏感抗生素（如头孢类、青霉素类），但需注意避免滥用肾毒性抗生素（如氨基糖苷类）。 2. 针对肾脏病理损伤的药物： - 原发性肾小球疾病：如IgA肾病、膜性肾病等，可短期使用糖皮质激素（如泼尼松），需严格控制疗程及剂量；对于激素抵抗或依赖者，可联合免疫抑制剂（如他克莫司、环磷酰胺），但需监测血常规、肝肾功能及药物不良反应。 - 狼疮性肾炎：需使用免疫抑制剂（如吗替麦考酚酯）联合糖皮质激素，通过抑制异常免疫反应减少肾脏损伤。 3. 辅助对症治疗药物： - 利尿剂：如呋塞米，适用于合并水肿的患者，通过促进水钠排泄减轻血容量负荷，但需定期监测电解质，避免低钾血症。 - 降脂药：如阿托伐他汀，用于合并血脂异常的患者，他汀类药物除调脂外，还可通过抗炎、改善血管内皮功能间接保护肾脏。 4. 特殊人群用药注意： - 儿童：尿蛋白高常见于原发性肾病综合征，应避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素），用药前需评估肾脏耐受性，优先选择糖皮质激素短疗程治疗。 - 孕妇：妊娠高血压综合征或妊娠期肾病可能导致尿蛋白高，首选甲基多巴等相对安全的降压药，ACEI/ARB类药物可能影响胎儿发育，孕期禁用。 - 老年人：合并肾功能不全者需调整药物剂量，避免联用肾毒性药物（如非甾体抗炎药），用药期间每2-4周监测肾功能及电解质。 5. 非药物干预与治疗原则： - 生活方式调整：低盐饮食（每日盐摄入＜5g），适量摄入优质蛋白（如鸡蛋、瘦肉），避免高蛋白饮食加重肾脏负担；规律作息，避免熬夜及过度劳累。 - 监测与随访：定期复查尿微量白蛋白/肌酐比值、肾功能、血压及血糖，高血压患者需将血压控制在130/80mmHg以下，糖尿病患者糖化血红蛋白控制在7%以下。 - 避免肾损伤因素：戒烟限酒，避免使用非处方肾毒性药物（如含马兜铃酸的中药），预防呼吸道感染等诱发因素。