哈尔滨医科大学附属第一医院血液内科
简介：2003年在北京大学人民医院血液研究所系统学习造血干细胞移植技术，2004年赴日本学习此项技术，掌握了造血干细胞移植的常规处理，及相应并发症的防治。2005年开展造血干细胞移植工作，至今移植40余例。血液内科临床工作经验丰富。恶性血液病的诊治，造血干细胞移植。
成人血液病、恶性肿瘤、恶性血液病为主，然后还有血液科重症，包括造血干细胞移植。
副主任医师血液内科
单核细胞百分比偏高可由感染性因素（细菌感染时如大叶性肺炎等、病毒感染时如传染性单核细胞增多症等）、血液系统疾病（单核细胞白血病、骨髓增生异常综合征等）、其他因素（急性感染恢复期、结缔组织病等）引起发现其偏高需结合临床症状病史等综合分析完善相关检查明确病因采取相应措施。 一、感染性因素 （一）细菌感染 当人体受到细菌感染时，单核细胞会增多以参与免疫反应。例如化脓性球菌感染时，机体启动免疫防御机制，单核细胞会被招募到感染部位发挥吞噬等作用，一般外周血单核细胞百分比可升高，常见于大叶性肺炎等细菌感染性疾病，相关研究表明在细菌感染急性期单核细胞百分比升高较为常见，其升高程度与感染的严重程度有一定关联，年龄较小的儿童由于免疫系统发育尚不完善，在细菌感染时单核细胞百分比偏高的情况可能更易出现且恢复相对较慢；而老年人细菌感染时单核细胞百分比偏高可能提示机体免疫反应相对较弱，需要更密切监测。 （二）病毒感染 某些病毒感染也可引起单核细胞百分比偏高，如传染性单核细胞增多症，这是由EB病毒感染引起的一种急性或亚急性淋巴细胞增生性传染病，外周血中单核细胞百分比会明显升高，且可出现异型淋巴细胞等特征性表现；还有病毒性肝炎等病毒感染性疾病，在病毒感染引发机体免疫应答过程中，单核细胞参与其中导致百分比升高，不同年龄人群感染病毒后单核细胞百分比偏高的机制类似，但儿童感染病毒后由于自身免疫调节功能相对较弱，可能单核细胞百分比波动相对更明显，需要结合临床症状及其他检查综合判断。 二、血液系统疾病 （一）单核细胞白血病 这是一种骨髓造血干细胞克隆性增殖的恶性疾病，骨髓中单核系细胞异常增殖并浸润各组织器官，外周血中单核细胞百分比显著升高，可达30%-80%甚至更高，患者常伴有贫血、出血、发热等症状，不同年龄均可发病，但在儿童和老年人中可能有不同的临床特点，儿童患单核细胞白血病时病情进展可能相对较快，需要及时进行骨髓穿刺等检查明确诊断；老年人患单核细胞白血病时可能合并其他基础疾病，治疗需要更谨慎地权衡利弊。 （二）骨髓增生异常综合征 是一组起源于造血干细胞的异质性髓系克隆性疾病，骨髓出现病态造血，单核细胞可出现异常增殖情况，导致外周血单核细胞百分比偏高，患者可表现为血细胞减少、感染、出血等，不同年龄人群发病情况不同，老年人患骨髓增生异常综合征时单核细胞百分比偏高可能与骨髓造血微环境改变等因素有关，需要结合骨髓象等检查综合评估病情。 三、其他因素 （一）急性感染恢复期 当人体急性感染经过治疗后处于恢复期时，单核细胞百分比可能会偏高，这是机体免疫修复过程的一部分，单核细胞在清除残余病原体等方面发挥作用，年龄较小的儿童在感染恢复期单核细胞百分比恢复正常的时间可能相对较短龄儿童更短，但具体还需结合个体恢复情况；老年人在感染恢复期单核细胞百分比恢复正常可能相对较慢，需要注意加强营养等促进恢复。 （二）结缔组织病 如系统性红斑狼疮等结缔组织病，属于自身免疫性疾病，机体免疫调节紊乱，单核细胞参与免疫炎症反应，可出现单核细胞百分比偏高情况，不同年龄人群患结缔组织病时单核细胞百分比偏高的表现可能有所不同，女性相对男性可能更易患某些结缔组织病，在病情活动期单核细胞百分比偏高可能更明显，需要结合自身抗体等检查综合诊断和评估病情。 单核细胞百分比偏高可能由多种原因引起，当发现单核细胞百分比偏高时，需要结合患者的临床症状、病史等多方面情况进行综合分析，进一步完善相关检查以明确具体病因，从而采取相应的治疗或监测措施。
老年急性白血病治疗包括一般支持治疗，如感染防治、贫血纠正、出血处理；化疗，有诱导缓解和缓解后治疗且需考虑老年脏器功能调整方案；靶向治疗与免疫治疗，针对有靶点用靶向，免疫治疗谨慎评估老年患者；造血干细胞移植，异基因需评估风险获益，自体根据情况考虑；特殊人群注意脏器功能、营养及护理，预防并发症。 一、一般支持治疗 1.感染防治：老年急性白血病患者免疫功能多低下，需注意隔离，保持病房清洁。密切观察患者有无感染征象，如发热等，一旦怀疑感染，应尽早进行病原学检查，包括血培养、痰培养等，根据药敏结果选用合适抗生素。 2.贫血纠正：对于重度贫血（血红蛋白＜60g/L）且有明显贫血症状者，可输注红细胞，以改善患者贫血相关症状，如乏力、心悸等。 3.出血处理：若有出血情况，根据出血部位和严重程度采取相应措施。鼻腔出血可局部压迫止血；严重血小板减少（血小板＜20×10/L）伴明显出血倾向时，需输注血小板。 二、化疗 1.诱导缓解治疗：根据白血病的类型选择不同的化疗方案。对于急性髓系白血病（AML），常用DA方案（柔红霉素+阿糖胞苷）、IA方案（去甲氧柔红霉素+阿糖胞苷）等；对于急性淋巴细胞白血病（ALL），常用VDLP方案（长春新碱+柔红霉素+左旋门冬酰胺酶+泼尼松）等。老年患者由于脏器功能减退，在化疗时需调整药物剂量和给药间隔，密切监测血常规、肝肾功能等，以评估化疗耐受性及药物不良反应。 2.缓解后治疗：诱导缓解治疗达到完全缓解后，需进行缓解后治疗，包括巩固强化治疗和维持治疗。巩固强化治疗旨在进一步杀灭体内残留的白血病细胞，维持治疗则是延长缓解期。对于老年患者，缓解后治疗方案的选择需综合考虑患者的身体状况、脏器功能等，尽量在保证治疗效果的同时，减少化疗相关的严重不良反应。 三、靶向治疗与免疫治疗 1.靶向治疗：对于有明确靶向靶点的白血病患者，可考虑靶向治疗。例如，急性早幼粒细胞白血病（APL）存在PML-RARα融合基因，可应用维甲酸及砷剂进行靶向治疗，能显著提高APL患者的缓解率和生存率。老年APL患者使用靶向治疗时，需注意药物可能带来的不良反应，如维甲酸综合征等，密切监测相关指标。 2.免疫治疗：部分新型免疫治疗药物也逐渐应用于白血病治疗。例如，嵌合抗原受体T细胞免疫疗法（CAR-T）在部分白血病治疗中取得一定疗效，但老年患者由于身体耐受性等问题，应用时需谨慎评估，密切观察治疗相关的不良反应，如细胞因子释放综合征等。 四、造血干细胞移植 1.异基因造血干细胞移植：对于适合的老年急性白血病患者，若有合适供者，异基因造血干细胞移植可能是治愈白血病的唯一手段。但老年患者移植相关并发症风险较高，如感染、移植排斥等，需充分评估患者的身体状况、心、肺、肝、肾等重要脏器功能，以及移植相关风险和获益后再决定是否进行移植。 2.自体造血干细胞移植：自体造血干细胞移植相对异基因移植风险较低，但对于老年患者，需根据白血病的缓解情况等综合考虑。如果患者在缓解期进行自体造血干细胞移植，需评估移植相关的不良反应及对患者生活质量的影响等。 特殊人群注意事项 老年急性白血病患者多伴有脏器功能减退，在治疗过程中需特别关注心、肝、肾等重要脏器功能。用药时要充分考虑药物对脏器功能的影响，避免使用对脏器功能损害较大的药物或调整药物剂量。同时，要关注患者的营养状况，保证充足的营养摄入，以提高患者对治疗的耐受性。在护理方面，要加强基础护理，预防压疮、肺部感染等并发症。
急性淋巴细胞性白血病是源于淋巴细胞B系或T系细胞在骨髓异常增殖的恶性血液病，发病与遗传（如唐氏综合征）、环境（辐射、化学物质、病毒感染）相关，临床表现有贫血、出血、感染、浸润等表现，诊断靠血常规、骨髓穿刺活检、免疫分型、细胞遗传学及分子生物学检查，治疗主要是化疗，高危复发等可用造血干细胞移植，预后与危险分层、年龄、分子生物学特征有关，儿童、老年、女性患者有不同注意事项。 一、定义 急性淋巴细胞性白血病（ALL）是源于淋巴细胞的B系或T系细胞在骨髓内异常增殖的恶性血液病，其特征为骨髓中大量原始和幼稚淋巴细胞过度增生，并浸润其他组织器官，抑制正常造血。 二、发病机制 1.遗传因素：某些遗传综合征（如唐氏综合征）患者ALL发病风险显著增高，提示遗传背景在发病中起重要作用。2.环境因素：长期接触辐射、苯及其衍生物等化学物质可能增加ALL发病几率，病毒感染（如人类T淋巴细胞病毒Ⅰ型）也与部分ALL发生相关。 三、临床表现 1.贫血相关表现：常见面色苍白、乏力、活动后气短等，系正常造血受抑制所致。2.出血表现：皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血等，与血小板减少及凝血功能异常有关。3.感染表现：发热为常见症状，可因中性粒细胞减少致机体免疫功能低下，易合并细菌、病毒等感染。4.浸润表现：肝脾及淋巴结肿大、骨痛（尤以胸骨下端明显）、中枢神经系统浸润时可出现头痛、呕吐甚至抽搐等。 四、诊断方法 1.血常规检查：可见白细胞计数异常，可增高、正常或减低，伴不同程度贫血及血小板减少。2.骨髓穿刺活检：骨髓象是确诊关键，可见原始及幼稚淋巴细胞比例显著增高（≥20%），形态学符合ALL特征。3.免疫分型：通过流式细胞术检测淋巴细胞表面标志物，明确ALL的免疫表型，协助分型及预后判断。4.细胞遗传学及分子生物学检查：检测染色体异常及融合基因（如费城染色体、BCR-ABL融合基因等），对危险分层及治疗方案选择有重要意义。 五、治疗手段 1.化疗：是ALL的主要治疗手段，常用VDLP方案（长春新碱、柔红霉素、左旋门冬酰胺酶、泼尼松）等诱导缓解，后续需巩固强化及维持治疗，不同危险分层患者化疗方案及疗程有所差异。2.造血干细胞移植：对于高危复发或难治性ALL患者，异基因造血干细胞移植可能是治愈的关键手段，需评估患者移植适应证及移植相关风险。 六、预后及影响因素 1.危险分层：根据患者年龄、白细胞计数、染色体核型及分子生物学指标等分为低危、中危、高危，低危组预后较好，高危组复发率高、预后差。2.年龄因素：儿童ALL预后相对优于成人，儿童患者对化疗敏感性较高，但需关注化疗对生长发育的长期影响；老年患者身体耐受性差，治疗需更谨慎评估。3.分子生物学特征：如存在特定融合基因（如BCR-ABL）提示预后较差，而某些基因变异可能预示对特定治疗更敏感。 七、特殊人群注意事项 1.儿童患者：需充分考虑儿童生长发育特点，化疗时选择对生长影响相对较小的药物，密切监测生长激素、性激素等水平，必要时进行生长发育干预；同时注意预防化疗相关感染及脏器功能损害。2.老年患者：评估心、肝、肾等重要脏器功能，化疗方案需兼顾疗效与耐受性，注意预防化疗引起的骨髓抑制、感染等并发症，加强支持对症治疗。3.女性患者：妊娠合并ALL时，需综合考虑妊娠阶段、病情严重程度及胎儿情况，权衡继续妊娠与终止妊娠对患者预后的影响，治疗时避免使用对胎儿有严重致畸风险的药物。
骨髓增生是骨髓中造血细胞过度增殖的病理状态，可致血液系统出现贫血（面色苍白、乏力等，血常规示Hb、RBC降低）、出血倾向（皮肤瘀点瘀斑、牙龈鼻出血等，PLT计数低）、感染（反复发热，血常规示WBC异常）等症状，还可致其他系统出现肝脾淋巴结肿大（腹部触及肿大肝脾或淋巴结，超声可发现）、骨骼肌肉症状（骨痛，部分有血钙等指标异常），需结合多检查综合判断以明确病因病情并治疗。 一、血液系统相关症状 贫血表现 一般情况：患者可能出现面色苍白、乏力、头晕等症状。这是因为骨髓增生导致造血功能异常，使得红细胞生成减少，携氧能力下降，全身组织器官供氧不足所致。不同年龄的患者，贫血表现可能有差异，儿童可能会出现生长发育迟缓，因为氧气供应不足影响了身体的正常生长代谢；老年人可能会在活动后心悸、气短等症状更明显，因为其心肺功能相对较弱，对缺氧的耐受能力较差。 实验室指标：血常规检查可见血红蛋白（Hb）降低，红细胞计数（RBC）减少等。例如，成年男性Hb＜120g/L，成年女性Hb＜110g/L，孕妇Hb＜100g/L可诊断为贫血。 出血倾向 皮肤黏膜出血：患者皮肤可出现瘀点、瘀斑，牙龈出血、鼻出血等较为常见。这是由于血小板数量或功能异常引起，骨髓增生时，巨核细胞的增殖或功能可能受到影响，导致血小板生成减少或功能障碍，从而使凝血功能出现问题。对于有出血倾向的患者，尤其是老年人，要特别注意避免受伤，因为出血后不易止血，可能会导致严重后果；儿童患者则要注意观察皮肤黏膜出血情况，防止出现重要脏器出血等严重并发症。 实验室指标：血小板计数（PLT）可能低于正常范围，如成人PLT＜100×10/L。 感染表现 发热：患者可能反复出现发热，体温可高可低。这是因为骨髓增生导致正常的白细胞生成受影响，白细胞数量减少或功能异常，机体的抗感染能力下降，容易受到各种病原体的侵袭而引发感染。不同年龄段患者感染表现有所不同，儿童免疫系统发育尚不完善，更容易发生严重感染，且发热可能较为急促；老年人由于机体免疫力低下，感染后发热可能不典型，容易被忽视。 实验室指标：血常规中白细胞计数（WBC）可能异常，如白细胞减少（WBC＜4×10/L）或白细胞增多但功能异常等情况。 二、其他系统相关症状 肝脾淋巴结肿大 表现：部分患者可出现肝脾肿大，可在腹部触及肿大的肝脏或脾脏，也可能有淋巴结肿大。这是因为骨髓增生异常导致造血组织增生，髓外造血可能发生，使得肝、脾、淋巴结等髓外造血器官代偿性增生。对于儿童患者，肝脾淋巴结肿大可能会影响其腹部的正常生理结构和功能，需要密切关注；老年人则要注意肿大的肝脾是否会压迫周围组织器官，引起相应的不适症状。 影像学检查：腹部超声等检查可发现肝脾肿大，淋巴结超声可发现淋巴结肿大。 骨骼肌肉症状 骨痛：患者可能出现骨骼疼痛，多见于胸骨、肋骨、四肢骨等部位。骨髓增生异常，骨髓腔内压力增高，或者病变累及骨骼，可导致骨痛。不同年龄患者骨痛的感受和表述可能不同，儿童可能会哭闹不安，因为其对疼痛的表达相对不精确；老年人可能会描述为酸痛、胀痛等，且疼痛可能会影响其行走等日常活动。 实验室指标：部分患者可能出现血钙、血磷等指标异常，如骨髓瘤患者可能会有血钙升高。 骨髓增生相关症状需要结合患者的详细病史、全面的体格检查以及一系列实验室检查、影像学检查等进行综合判断，以明确具体的病因和病情，进而采取相应的治疗措施。
瘀点、瘀斑、紫癜在定义与外观表现上有别，瘀点直径小于2mm，瘀斑大于5mm，紫癜直径3-5mm且含前两者，均按压不褪色；病因上瘀点可由轻度外伤、感染等引起，瘀斑多因严重损伤或凝血障碍性疾病导致，紫癜与过敏、血小板异常等相关；关联疾病也各有不同，不同人群出现需关注，长期不良生活方式等可能增加风险，有基础病史者要结合基础病综合判断处理。 瘀点：是直径小于2mm的皮下出血点，通常是由于毛细血管破裂，血液渗出到皮肤或黏膜下形成的。其颜色多为暗红色或紫红色，形状呈点状，按压不褪色。例如，某些感染性疾病可能导致皮肤出现散在的瘀点。 瘀斑：直径大于5mm的皮下出血斑，外观比瘀点更大，颜色同样为暗红色或紫红色，也是毛细血管破裂出血所致，按压不褪色。比如，严重的外伤可能会引起局部出现较大面积的瘀斑。 紫癜：是皮肤和黏膜出血后颜色改变的总称，包括瘀点和瘀斑等不同大小的出血情况，一般直径在3-5mm之间，按压不褪色，其形成机制主要是血管壁异常、血小板数量或功能异常等原因引起。常见于过敏性紫癜等疾病，患者皮肤会出现紫癜样皮疹。 常见病因差异 瘀点：可能由多种原因引起，如轻度的外伤碰撞，仅导致局部毛细血管少量破裂出血形成瘀点；某些病毒感染初期，也可能出现散在的瘀点；维生素C缺乏时，血管脆性增加，也容易出现瘀点。 瘀斑：往往是较严重的血管损伤或出血性疾病导致，例如严重的外伤撞击，造成较大范围的毛细血管破裂，血液大量渗出形成瘀斑；某些凝血功能障碍性疾病，如重型血友病患者，可能会出现大面积的瘀斑。 紫癜：过敏性紫癜主要是机体对某些致敏物质产生变态反应，导致毛细血管通透性和脆性增加，血液渗出形成紫癜，常见的致敏原如食物（鱼虾、蛋类等）、药物（青霉素等）、感染等；血小板减少性紫癜是由于血小板数量减少或功能异常引起，像免疫性血小板减少性紫癜，是机体自身免疫机制紊乱，产生抗体破坏血小板，导致皮肤出现紫癜。 相关疾病关联 瘀点：除了上述提到的感染、维生素C缺乏等情况外，一些血液系统的早期轻度异常也可能先表现为瘀点，如某些骨髓增生异常综合征早期可能有少量瘀点出现，但需要进一步检查明确。 瘀斑：在一些出血性疾病晚期，病情加重时可能会出现瘀斑，如弥散性血管内凝血晚期，患者会有广泛的瘀斑形成；另外，严重的肝脏疾病导致凝血因子合成障碍时，也可能出现瘀斑。 紫癜：除了过敏性紫癜和血小板减少性紫癜外，遗传性出血性毛细血管扩张症也会出现紫癜表现，患者皮肤和黏膜的毛细血管扩张，容易破裂出血形成紫癜；一些血管炎疾病，如白细胞破碎性血管炎，也可表现为紫癜样皮疹。 对于不同年龄人群，儿童出现瘀点、瘀斑、紫癜需要特别关注，儿童免疫系统发育不完善，感染等因素更容易导致相关情况出现，且儿童用药需谨慎，应及时就医明确病因；成年人出现此类情况也应重视，若持续不缓解或伴有其他不适症状（如发热、关节痛、腹痛等），要及时排查可能的疾病。女性在特殊生理时期，如经期，若出现紫癜等情况，需考虑是否与自身激素等因素有关，但根本还是要从疾病本身的病因去分析。生活方式方面，长期接触某些化学物质、频繁外伤等可能增加出现瘀点、瘀斑、紫癜的风险，应注意避免不良生活方式对血管等的损伤。有基础病史的人群，如本身有血液系统疾病、肝脏疾病等，出现此类皮肤表现时，要考虑基础疾病对凝血等功能的影响，需及时与基础疾病的诊疗结合起来进行综合判断和处理。