中山大学附属第三医院肝胆外科
简介：张剑，中山大学附属第三医院，肝脏外科，主任医师，擅长肝脏肿瘤、肝硬化、门静脉高压症和复杂胆道疾病的诊治及肝移植手术和术后并发症的防治。
肝脏肿瘤、肝硬化、门静脉高压症和复杂胆道疾病的诊治及肝移植手术和术后并发症的防治。
主任医师肝胆外科
得了乙肝后，需通过规范诊断、抗病毒治疗、定期监测、科学生活管理及特殊人群防护等综合措施控制病情，降低肝硬化、肝癌等并发症风险。 一、明确诊断与分期 1. 诊断依据：通过乙肝五项（表面抗原、表面抗体、e抗原、e抗体、核心抗体）、肝功能（ALT、AST、胆红素等）、乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBV DNA）定量、肝脏影像学检查（腹部超声、CT或MRI）及肝组织病理学检查明确感染状态和肝脏损伤程度。 2. 疾病分期及管理重点：急性乙肝（病程＜6个月）需重点监测肝功能变化，多数成人可自行清除病毒；慢性乙肝（病程≥6个月）需持续抗病毒治疗；肝硬化患者需加强并发症预防（腹水、消化道出血等）；肝癌高危人群（有肝硬化家族史、长期酗酒史等）需增加甲胎蛋白和影像学复查频率。 二、规范抗病毒治疗 1. 治疗原则：符合抗病毒指征者（如HBV DNA阳性、肝功能异常、有肝纤维化/肝硬化表现）需在医生指导下启动治疗，优先选择恩替卡韦、富马酸替诺福韦二吡呋酯等一线药物，以强效抑制病毒复制、减少耐药风险。 2. 治疗注意事项：抗病毒治疗需长期坚持，不可自行停药或调整剂量，停药后需密切监测以防病毒反弹；治疗期间定期评估疗效（HBV DNA转阴、肝功能复常），及时调整方案。 三、定期监测与复查 1. 监测频率：肝功能（ALT、AST等）每3-6个月检测一次；乙肝病毒DNA每3-6个月定量检测一次；肝硬化或肝癌高危人群每3-6个月增加甲胎蛋白和腹部超声检查；孕妇乙肝患者需每4周监测肝功能及HBV DNA，评估母婴传播风险。 2. 监测指标意义：HBV DNA定量反映病毒复制活跃程度，AFP和超声有助于早期发现肝癌，肝功能异常提示肝脏炎症活动。 四、科学生活方式调整 1. 饮食管理：每日保证蛋白质摄入（如鱼、蛋、奶），控制脂肪摄入（＜总热量20%），避免高糖、高盐饮食；严格戒酒，避免食用霉变食物，减少加工食品摄入。 2. 作息与运动：保证每日7-8小时睡眠，避免熬夜（夜间11点-凌晨3点是肝脏修复关键期）；适度进行有氧运动（如快走、太极拳），每周3-5次，每次30分钟，避免剧烈运动加重肝脏负担。 3. 心理调节：乙肝患者易产生焦虑情绪，需通过社交支持、兴趣培养等方式缓解压力，必要时寻求专业心理干预。 五、特殊人群注意事项 1. 儿童患者：优先选择对肾功能影响小的药物，治疗期间需定期监测生长发育指标（身高、体重），避免使用成人肝毒性药物。 2. 老年患者：需同步评估肾功能（替诺福韦等药物需监测血肌酐、估算肾小球滤过率），避免合并用药导致肝肾功能叠加损伤，加强跌倒预防（肝硬化患者可能合并腹水导致平衡障碍）。 3. 合并糖尿病/高血压患者：严格控制血糖（糖化血红蛋白＜7%）、血压（＜140/90mmHg），减少代谢紊乱对肝脏的叠加损害。 4. 孕妇患者：妊娠中晚期（24-28周）HBV DNA＞2×10^5 IU/mL者，需在医生指导下考虑抗病毒治疗（如替诺福韦），新生儿出生后24小时内接种乙肝免疫球蛋白和第一针疫苗，阻断母婴传播。
判断是否感染乙肝病毒需通过乙肝五项、HBV DNA检测等明确，确诊乙肝后需结合肝功能、肝脏影像学评估是否存在肝癌风险；肝癌本身无传染性，但乙肝病毒具有传染性，主要通过血液、母婴及性接触传播。 一、如何判断是否感染乙肝病毒 1. 乙肝五项检查：表面抗原阳性提示感染，表面抗体阳性提示有保护性抗体；e抗原阳性提示病毒复制活跃，e抗体阳性提示病毒复制可能减弱；核心抗体阳性提示曾感染或正在感染。 2. HBV DNA定量检测：反映病毒复制水平，高于检测下限（通常＜20IU/ml）提示病毒活跃，需结合肝功能异常程度决定是否抗病毒治疗。 3. 肝功能指标：ALT、AST升高提示肝脏炎症，胆红素升高提示黄疸，白蛋白降低提示肝功能储备下降。 二、如何判断是否患有肝癌 1. 高危人群：慢性乙肝/丙肝感染者、肝硬化患者、有肝癌家族史、长期酗酒、非酒精性脂肪肝患者等。 2. 诊断依据：甲胎蛋白（AFP）＞400ng/ml（持续1个月）或＞200ng/ml（持续2个月），结合超声发现肝内占位性病变（直径≥2cm），或增强CT/MRI显示典型肝癌影像特征，必要时肝穿刺活检确诊。 3. 早期症状：早期多无特异性症状，进展后可出现肝区疼痛、体重下降、食欲减退、黄疸等，需通过筛查发现。 三、乙肝病毒的传染性及传播途径 1. 传播途径：血液传播（如共用注射器、输血）、母婴传播（孕妇感染乙肝病毒可能通过分娩传给新生儿）、性接触传播（与乙肝病毒感染者发生无保护性行为）。 2. 非传播途径：日常共餐、握手、拥抱、咳嗽、打喷嚏等不会传播，无需过度恐慌。 3. 预防措施：接种乙肝疫苗是最有效预防手段，建议新生儿、婴幼儿、青少年及高危人群（如医护人员、乙肝患者家属）接种；乙肝表面抗原阳性母亲所生新生儿需在出生后24小时内注射乙肝免疫球蛋白及乙肝疫苗，阻断母婴传播。 四、肝癌是否具有传染性 1. 肝癌本质：肝细胞异常增殖形成的恶性肿瘤，并非传染病，不会在人与人之间传播。 2. 特殊情况：若乙肝病毒感染者同时患有肝癌，其体内的乙肝病毒仍具有传染性，需注意防护血液暴露，避免共用牙刷、剃须刀等个人用品。 五、不同人群的注意事项及预防建议 1. 慢性乙肝患者：需每3-6个月复查乙肝五项、HBV DNA、肝功能及肝脏超声，监测是否进展为肝硬化或肝癌；避免饮酒，减少肝毒性药物使用，均衡饮食补充蛋白质、维生素，保持规律作息。 2. 肝癌高危人群：每6个月进行一次肝癌筛查（超声+AFP），发现肝区不适、体重短期内下降等症状及时就医；积极控制基础肝病（如抗病毒治疗乙肝、戒酒、控制脂肪肝）。 3. 孕妇：孕期常规筛查乙肝五项，HBsAg阳性者需在医生指导下进行母婴阻断；避免孕期过度劳累，保持营养均衡，增强免疫力。 4. 儿童：乙肝疫苗按计划接种，未接种或抗体不足者及时补种；避免与他人共用牙刷、玩具等可能导致血液暴露的物品。 5. 老年人：需重视慢性肝病管理，定期体检，发现肝功能异常或肝区不适尽早检查；家属应督促老人规律服药，避免自行服用不明成分药物。
乙肝大三阳患者服用抗病毒药物后，“转阴”通常指乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBV DNA）等指标的变化，不同指标的转阴效果存在差异。目前，抗病毒药物难以使HBsAg长期稳定转阴，但能有效控制病毒复制，延缓疾病进展。 一、抗病毒药物对不同转阴指标的作用 1. HBV DNA转阴：多数核苷（酸）类似物（如恩替卡韦、丙酚替诺福韦等）在规范治疗后1年内可实现HBV DNA检测不到，长期治疗可维持病毒持续抑制。EASL（欧洲肝病学会）指南指出，HBV DNA转阴是控制病毒复制的核心目标，持续抑制病毒可显著降低肝硬化、肝癌风险。 2. HBeAg转阴与血清学转换：HBeAg阳性大三阳患者经抗病毒治疗后，约20%~30%在1~2年内出现HBeAg血清学转换（HBeAg转阴且抗-HBe阳性），每年约1%~2%患者可实现HBsAg消失（即临床治愈）。中国慢性乙型肝炎防治指南显示，年龄<40岁、ALT持续正常、无肝硬化基础的患者，HBeAg血清学转换率相对较高。 3. HBsAg转阴：现有抗病毒药物中，长效干扰素α（PEG-IFNα）在部分患者中可诱导HBsAg转阴，发生率约5%~10%，但需联合或序贯核苷（酸）类似物以提高效果。单纯核苷（酸）类似物治疗HBsAg转阴率较低，约每年0.5%~1%。 二、影响转阴效果的关键因素 1. 治疗时机：ALT持续升高、肝组织炎症较重的患者，早期抗病毒治疗可更快实现HBV DNA转阴及HBeAg血清学转换。研究显示，肝纤维化分期≥S2的患者，及时治疗较延迟治疗的转阴效果更优。 2. 药物选择：优先选择强效低耐药药物（如恩替卡韦、丙酚替诺福韦），可降低耐药突变风险，维持长期治疗依从性，从而提高HBV DNA持续抑制率。 3. 治疗依从性：漏服药物、自行停药是影响转阴效果的主要因素，约30%患者因依从性差导致病毒反弹，增加耐药风险。 4. 合并疾病：合并脂肪肝、糖尿病或肾功能不全的患者，需在控制基础疾病后优化治疗方案，避免药物相互作用影响抗病毒效果。 三、特殊人群的治疗注意事项 1. 孕妇：妊娠中晚期HBV DNA>2×10 IU/mL的孕妇，可在医生指导下服用丙酚替诺福韦或替诺福韦酯，以降低母婴传播风险。产后需根据病情决定是否停药，停药前需评估肝功能及病毒载量。 2. 老年患者（≥65岁）：优先选择对肾功能影响较小的药物（如丙酚替诺福韦），用药期间每3~6个月监测肾功能及骨密度，避免药物蓄积毒性。 3. 合并HIV感染：需联合抗HIV药物治疗，避免药物相互作用（如替诺福韦与HIV蛋白酶抑制剂合用可能增加乳酸酸中毒风险），需在专科医生指导下制定治疗方案。 四、治疗中的监测与管理 治疗期间每1~3个月检测肝功能、HBV DNA定量，每6个月复查乙肝五项及肝纤维化指标（如FibroScan），每年进行肝脏超声及甲胎蛋白筛查，以评估病毒控制情况及肝癌风险。对于HBsAg未转阴但HBV DNA持续阴性者，仍需长期治疗以维持病毒抑制，避免停药后复发。
肝癌早期症状常缺乏特异性，易被误认为其他疾病，主要包括肝区不适与隐痛、消化道异常表现、全身乏力与体重下降、皮肤巩膜轻度黄染等。早期发现对提高治疗效果和改善预后至关重要。 1. 肝区不适与隐痛 1.1 右上腹隐痛或胀痛：多表现为持续性或间歇性隐痛，位置集中在右上腹或右季肋部，可能因肿瘤生长牵拉肝包膜神经末梢引起，疼痛程度较轻，休息后可部分缓解。 1.2 疼痛特点：与饮食、体位相关，部分患者在夜间或劳累后加重，按压时可能有轻微压痛，易被误认为胃病、胆囊炎或肋间神经痛，需结合其他症状综合判断。 2. 消化道异常表现 2.1 食欲减退与厌油：对油腻食物耐受度明显下降，甚至厌恶，进食量减少，尤其对肉类、油炸食品等消化困难，可能伴随进食后腹胀。 2.2 腹胀与消化紊乱：因肝功能受损影响胆汁分泌和消化酶活性，或肿瘤压迫胃肠道，导致腹胀、排气增多，部分患者出现腹泻（尤其餐后）或便秘，大便性状改变（如不成形、次数增多）。 2.3 恶心呕吐：多在进食后出现，可能伴随轻微恶心，严重时出现呕吐，呕吐物多为胃内容物，少数因肿瘤刺激或肝功能异常引起反射性呕吐。 3. 全身表现与代谢异常 3.1 不明原因乏力与消瘦：早期患者常感极度疲劳，休息后难以恢复，日常活动耐力下降，短期内（数周内）体重不明原因下降（通常>5%），尤其伴随食欲减退时需警惕。 3.2 低热：因肿瘤组织坏死吸收或肝功能异常影响体温调节中枢，出现持续低热（37.5~38.5℃），多为弛张热型，无明显感染灶，抗生素治疗无效，部分患者表现为午后低热。 4. 伴随体征与特殊症状 4.1 皮肤与巩膜轻度黄染：肝功能受损导致胆红素代谢障碍，或肿瘤压迫胆管引起胆汁淤积，早期可仅表现为眼白（巩膜）轻微发黄，随后逐渐加重，尿色加深（呈茶色或深黄色）。 4.2 出血倾向：因肝功能减退致凝血因子合成减少，或血小板功能异常，出现牙龈自发性出血、皮肤瘀斑、鼻出血等，女性患者可能月经增多或经期延长。 4.3 腹水早期表现：少量腹水时腹部可轻微膨隆，按压有移动性浊音（仰卧时腹部两侧叩诊呈浊音，侧卧时下方叩诊浊音加重），部分患者因腹胀就诊时发现，易被误诊为“消化不良”或“胃肠胀气”。 5. 特殊人群注意事项 5.1 慢性肝病患者（乙肝/丙肝感染者）：作为肝癌高危人群，即使无上述症状，也需每6个月定期筛查肝功能、甲胎蛋白（AFP）及腹部超声，因为慢性乙型肝炎、丙型肝炎病毒持续感染会显著增加肝癌风险。 5.2 长期饮酒者：酒精性肝硬化患者需严格戒酒，同时每3~6个月进行肝功能、腹部超声检查，酒精对肝脏的持续损伤会加速肝纤维化进程，增加癌变风险。 5.3 中年以上男性：肝癌男性发病率约为女性的3~4倍，可能与男性激素水平、饮酒习惯（如男性饮酒率更高）及职业暴露（如接触化工毒物）相关，40~60岁男性需重点关注右上腹不适症状，避免忽视。 5.4 有肝癌家族史者：直系亲属（父母、兄弟姐妹）中有肝癌患者，自身患肝癌风险增加，建议每年进行肝功能、AFP及腹部超声检查，早发现微小病变。
脂肪肝主要分为非酒精性（NAFLD）和酒精性（AFLD）两类，形成与代谢紊乱、酒精摄入及其他因素相关，调理以生活方式干预为核心，必要时配合药物治疗。 一、脂肪肝的形成机制 1. 代谢相关因素：胰岛素抵抗（肥胖、糖尿病患者常见，胰岛素作用障碍致肝脏脂质合成增加，清除减少）、肥胖（尤其是腹型肥胖，研究显示BMI≥28kg/m2者脂肪肝风险增加2-3倍）、血脂异常（高甘油三酯血症直接导致肝脏脂肪堆积，低密度脂蛋白胆固醇升高与肝脂肪变性相关）。 2. 酒精相关因素：长期饮酒（每日酒精摄入≥40g持续5年以上）致乙醛蓄积，干扰肝细胞线粒体功能，抑制脂肪酸氧化，促进甘油三酯合成，AFLD患者肝组织脂肪含量较健康人群高3-5倍。 3. 其他因素：快速减重（每月减重>5%体重）导致肝细胞脂肪动员增加但氧化不足；营养不良（缺乏蛋白质致极低密度脂蛋白合成障碍，脂肪在肝脏蓄积）；药物（如糖皮质激素、胺碘酮）通过干扰脂质代谢通路诱发脂肪肝。 二、脂肪肝的调理方法 1. 生活方式干预： - 饮食调整：每日热量摄入较基础代谢量减少300-500kcal，增加全谷物（燕麦、糙米）、蔬菜（每日≥500g）、优质蛋白（鱼类、豆制品），减少精制糖（含糖饮料）、反式脂肪（油炸食品）及饱和脂肪（肥肉）摄入，膳食纤维占每日热量25%-30%。 - 运动管理：每周150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳，心率维持在最大心率的60%-70%），结合2-3次抗阻训练（哑铃、弹力带），每次运动≥30分钟，避免久坐（每小时起身活动5-10分钟）。 - 体重控制：超重者目标6个月内减重5%-10%，腹型肥胖者腰围男性<90cm、女性<85cm，避免空腹时间过长（每日不超过12小时），减少夜间加餐。 - 严格戒酒：AFLD患者需完全戒酒，NAFLD患者建议男性每日酒精≤25g，女性≤15g，避免含酒精饮料。 2. 特殊人群干预： - 糖尿病患者：糖化血红蛋白控制在7%以下，空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖<10.0mmol/L，优先选择二甲双胍改善胰岛素抵抗，避免高糖饮食加重肝脂肪堆积。 - 孕妇：孕期体重增长控制在7-12.5kg（BMI正常者），增加膳食纤维摄入（每日25-30g），避免高脂饮食，产后42天复查肝功能及肝超声。 - 老年人群：每日步行6000-8000步，选择太极拳、八段锦等低强度运动，蛋白质摄入占每日热量15%-20%，避免长期卧床或久坐导致代谢减慢。 3. 药物治疗（需遵医嘱）： - 保肝药物：多烯磷脂酰胆碱（修复肝细胞膜，改善肝细胞脂肪代谢）、水飞蓟素（抗氧化作用，降低肝酶升高）。 - 代谢调节药物：二甲双胍（改善胰岛素抵抗，降低NAFLD进展风险）、GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽，兼具减重和改善血脂作用）。 - 降脂药物：非诺贝特（适用于高甘油三酯血症）、阿托伐他汀（适用于高胆固醇血症），需定期监测肝功能及血脂水平。