中山大学附属第三医院肝胆外科
简介：张剑，中山大学附属第三医院，肝脏外科，主任医师，擅长肝脏肿瘤、肝硬化、门静脉高压症和复杂胆道疾病的诊治及肝移植手术和术后并发症的防治。
肝脏肿瘤、肝硬化、门静脉高压症和复杂胆道疾病的诊治及肝移植手术和术后并发症的防治。
主任医师肝胆外科
谷氨酰转肽酶偏低原因有营养因素包括年龄性别差异及生活方式影响，疾病因素涉及肝脏及其他系统疾病；其危害性对不同人群有影响且存在潜在健康风险，营养不足致儿童影响生长发育，孕期女性致胎儿发育受影响等，原发病未控会使病情恶化甚至危及生命。 一、谷氨酰转肽酶偏低的原因 （一）营养因素 1.年龄与性别差异：儿童处于生长发育阶段，若营养摄入不均衡，尤其缺乏蛋白质、维生素等营养物质时，可能影响谷氨酰转肽酶的合成，导致偏低；女性在某些特殊生理时期，如孕期，若营养补充不充分，也可能出现谷氨酰转肽酶偏低情况，因为孕期身体对营养需求增加，若不能满足，会影响体内各种酶的代谢合成。 2.生活方式影响：长期节食减肥的人群，容易出现营养摄入不足，进而影响谷氨酰转肽酶的合成，导致其水平偏低。例如一些过度节食只吃蔬菜水果的人群，由于蛋白质等摄入不足，谷氨酰转肽酶合成原料缺乏，含量会降低。 （二）疾病因素 1.肝脏疾病相关：某些慢性肝病患者，如慢性肝炎恢复期，肝细胞修复过程中，谷氨酰转肽酶合成可能暂时处于相对低下状态；肝硬化患者，肝脏功能受损严重，合成谷氨酰转肽酶的能力下降，也会出现谷氨酰转肽酶偏低情况，这是因为肝脏是谷氨酰转肽酶合成的主要场所，肝脏功能受损后合成功能受影响。 2.其他系统疾病：像甲状腺功能减退症患者，由于甲状腺素分泌不足，机体代谢率降低，影响体内各种物质的代谢，包括酶的合成，可能导致谷氨酰转肽酶偏低；贫血患者，尤其是长期严重贫血者，身体整体代谢功能受影响，谷氨酰转肽酶合成也会受到波及而偏低，因为贫血会影响身体各器官组织的营养供应和代谢功能。 二、谷氨酰转肽酶偏低的危害性 （一）对不同人群的影响 1.儿童：儿童谷氨酰转肽酶偏低若因营养不足导致，会影响其正常生长发育，因为酶参与体内多种代谢过程，酶水平异常会干扰营养物质的代谢转化，阻碍身体组织器官的构建和功能完善。例如影响蛋白质的合成代谢，进而影响骨骼、肌肉等的生长发育。 2.女性：孕期女性谷氨酰转肽酶偏低，若因营养不足可能会影响胎儿的营养供应和发育，因为孕期母体的代谢情况与胎儿发育密切相关，母体酶水平异常可能导致营养物质代谢障碍，无法良好地为胎儿提供充足营养；非孕期女性谷氨酰转肽酶偏低若由疾病引起，可能会影响自身健康，如甲状腺功能减退未及时纠正，会进一步加重代谢紊乱，出现乏力、怕冷等症状加重等情况。 3.老年人：老年人谷氨酰转肽酶偏低，若由肝脏疾病或其他慢性疾病导致，会使身体的代谢调节能力进一步下降，加重原有疾病的进展。例如肝脏疾病导致的谷氨酰转肽酶偏低，会使肝脏对药物、毒素等的代谢能力更差，进而影响整体健康状况，增加其他并发症发生的风险。 （二）潜在健康风险 谷氨酰转肽酶偏低往往提示身体存在营养状况不佳或某些疾病状态，若不及时干预，可能会导致身体代谢功能持续紊乱，增加患其他相关疾病的可能性。比如长期营养不足导致的谷氨酰转肽酶偏低，可能会使机体免疫力下降，更容易遭受感染性疾病的侵袭；由疾病引起的谷氨酰转肽酶偏低，若原发病未得到控制，会使病情逐渐恶化，影响器官功能，甚至危及生命。
肝结节分为良性和恶性，良性肝结节中肝血管瘤较小无症状定期复查，较大或有症状可介入或手术；肝囊肿较小无症状定期随访，较大等情况可穿刺或手术；局灶性结节性增生一般定期观察，必要时手术。恶性肝结节（肝癌相关结节）手术适用于早期且符合条件者；局部消融适用于特定早期或不能耐受手术者；介入治疗适用于中晚期；系统治疗用于晚期，治疗方案选择综合多因素，治疗中需监测病情调整方案。 一、肝结节的定义与分类 肝结节是肝脏组织局部异常增生形成的团块，可分为良性和恶性。良性肝结节常见的有肝血管瘤、肝囊肿、局灶性结节性增生等；恶性肝结节主要是肝癌相关结节等。 二、良性肝结节的治疗 （一）肝血管瘤 对于较小且无症状的肝血管瘤，一般定期复查肝脏超声，观察其大小变化等情况，通常每6-12个月复查一次。因为较小的肝血管瘤生长缓慢，对肝脏功能影响较小。 若肝血管瘤较大（直径＞10cm）或有压迫症状等，可考虑介入治疗或手术切除。介入治疗是通过栓塞血管瘤的供血动脉，使其缺血坏死；手术切除适用于局限的较大肝血管瘤。 （二）肝囊肿 单纯性肝囊肿较小且无症状时，定期随访超声，监测囊肿大小等。 当囊肿较大（直径＞5cm）出现压迫症状或怀疑囊肿有恶变可能时，可采用穿刺抽吸囊液并注入硬化剂治疗，或者手术切除囊肿。 （三）局灶性结节性增生 一般定期观察，若无法与肝癌鉴别等情况时可考虑手术切除。 三、恶性肝结节（肝癌相关结节）的治疗 （一）手术治疗 对于早期肝癌，手术切除是首选治疗方法。适合手术的患者一般身体状况较好，肝功能Child-Pugh分级为A级或B级（经短期护肝治疗后可达到A级），肿瘤局限且无远处转移等。手术方式包括肝部分切除术等。 特殊人群如老年人，需要更严格评估其心肺功能等全身状况，手术风险相对较高，术前要充分优化患者全身状况，术后加强监护和康复管理。 （二）局部消融治疗 包括射频消融和微波消融等。适用于肿瘤直径≤5cm，数目≤3个的早期肝癌，或不能耐受手术的患者。对于老年患者或身体状况较差的患者，局部消融治疗创伤相对较小，恢复较快。 （三）介入治疗（肝动脉化疗栓塞术，TACE） 适用于中晚期肝癌，通过阻断肿瘤的血供，同时注入化疗药物来杀伤肿瘤细胞。对于肝功能较差的患者，要谨慎评估TACE的适应证和风险，因为可能会对肝功能造成一定影响。 （四）系统治疗 对于晚期肝癌患者，可根据基因检测等情况选择靶向治疗药物或免疫治疗药物等。靶向治疗药物如索拉非尼等，免疫治疗药物如帕博利珠单抗等。在使用系统治疗药物时，要关注患者的不良反应等情况，特殊人群如儿童不适用这些系统治疗药物，老年患者要注意药物的代谢差异等。 四、治疗方案的选择原则 治疗方案的选择需要综合考虑肝结节的性质（良性或恶性）、患者的肝功能状况、肿瘤的大小、数目、位置以及患者的全身状况等因素。例如，对于年轻、身体状况良好且肿瘤适合手术的患者，优先考虑手术切除；对于不能手术的肝癌患者，根据具体情况选择局部消融、TACE或系统治疗等。同时，在整个治疗过程中，要密切监测患者的病情变化，及时调整治疗方案。
丙肝治疗效果的优化需综合治疗时机、抗病毒方案、过程监测、特殊人群管理及生活方式调整。早期启动治疗、规范使用直接抗病毒药物（DAA）、全程监测病毒与肝功能、个体化调整方案、配合健康生活方式，可显著提高病毒清除率与长期预后。 一、治疗时机选择 1. 早期干预的重要性：丙肝病毒感染后，若未及时治疗，慢性化率达50%~85%，可能进展为肝纤维化、肝硬化甚至肝癌。临床研究显示，病毒感染后12周内开始治疗，持续病毒学应答（SVR）率比延迟治疗者高15%~20%。治疗前需通过肝功能、肝脏弹性成像（FibroScan）评估肝损伤程度，避免在严重肝纤维化阶段延误治疗。 2. 治疗前评估指标：需检测丙肝病毒基因型、病毒载量（HCV RNA）、肝功能（ALT、AST）、血常规及肾功能，明确是否合并乙肝、脂肪肝等其他肝病，以制定个体化方案。 二、抗病毒药物方案 1. DAA方案的应用：DAA药物涵盖NS3/4A蛋白酶抑制剂、NS5A抑制剂、NS5B聚合酶抑制剂等，对不同基因型丙肝均有高清除率。基因1型、4型推荐以NS3/4A抑制剂联合NS5A抑制剂为主，基因2型、5型、6型以NS5B抑制剂单药或联合方案为主，基因3型可能需额外联合利巴韦林。疗程通常为12~24周，具体根据基因型调整。 2. 基因型差异的影响：基因1型患者治疗需注意药物相互作用，避免与CYP3A4强抑制剂联用；基因3型患者需警惕利巴韦林对血红蛋白的影响，治疗期间监测血常规；老年患者优先选择无肾毒性的DAA组合。 三、治疗过程监测 1. 病毒载量检测：治疗第4周、12周需检测HCV RNA，若12周时病毒载量仍＞1000 IU/mL，提示治疗失败，需调整方案；治疗结束后12周、24周检测HCV RNA确认SVR。 2. 肝功能监测：每4周监测ALT、AST、胆红素，若出现肝功能持续异常，需排查药物副作用或其他肝损伤因素。 3. 依从性管理：DAA疗程短但需严格遵医嘱服药，漏服或中断治疗可能导致病毒反弹。服药依从性＞95%的患者SVR率比＜80%者高30%。 四、特殊人群管理 1. 老年人：65岁以上患者优先选择肾功能影响小的DAA方案，每2周监测肾功能（血肌酐、eGFR），避免联合肾毒性药物。 2. 儿童：＜3岁儿童优先非药物干预，3~17岁患者需基于体重调整剂量，避免使用影响骨骼发育的药物，治疗前评估生长发育指标。 3. 孕妇：妊娠中期（14~28周）可在医生指导下用药，妊娠早期需权衡风险，哺乳期女性治疗期间暂停哺乳。 4. 合并HIV/乙肝患者：合并HIV者选择对HIV耐药影响小的方案；合并乙肝者需监测HBV DNA，避免停药后乙肝激活。 五、生活方式调整 1. 严格戒酒：酒精会加重肝损伤，持续饮酒者复发风险增加25%。 2. 营养支持：补充蛋白质（鱼类、鸡蛋）、维生素C（柑橘）、维生素E（坚果）促进肝细胞修复，避免高脂高糖饮食预防脂肪肝。 3. 规律作息与运动：每日睡眠7~8小时，每周3次有氧运动（快走、游泳），每次30分钟，提高免疫力减少并发症。
乙肝e抗原（HBeAg）检测结果为0.80 S/CO，S/CO为检测信号值与临界值的比值，通常该指标<1提示HBeAg阴性，结合临床常规检测标准，此结果表明当前HBeAg阴性。HBeAg是乙肝病毒感染的重要血清学标志物，其阳性常提示病毒复制活跃、传染性较强，阴性则可能反映病毒复制水平降低或处于感染恢复期。 一、乙肝e抗原（HBeAg）的生物学意义：HBeAg由乙肝病毒前C区基因编码，是病毒核心颗粒的可溶性蛋白，存在于血清中，其阳性通常与乙肝病毒（HBV）的高复制状态相关，在慢性乙型肝炎患者中，HBeAg阳性者HBV DNA常呈高水平（>2000 IU/mL），且传染性较强；阴性则提示病毒复制可能受到抑制或处于非活动期，但需结合HBV DNA定量及其他乙肝标志物综合判断。 二、本次检测结果的临床关联：0.80 S/CO的HBeAg阴性结果需结合其他乙肝标志物综合判断。若同时HBsAg（乙肝表面抗原）阳性、抗-HBe（乙肝e抗体）阳性或阴性，且HBV DNA检测为阴性或低水平（<20 IU/mL），提示可能处于非活动性HBsAg携带状态或急性乙肝恢复期；若HBV DNA阳性（如>20 IU/mL），则需警惕HBeAg阴性慢性乙型肝炎，此类患者可能因前C区基因变异（如1896位G→A突变）导致HBeAg表达缺失，但病毒仍可复制，需进一步结合肝功能及肝脏影像学评估肝损伤程度。 三、需进一步完善的检查项目：单独HBeAg阴性不能确诊病情，建议同步检测乙肝五项（HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc）全项，明确HBsAg状态；同时进行HBV DNA定量检测，若HBV DNA阳性且肝功能异常（ALT、AST升高），提示病毒活动，需进一步评估肝纤维化程度（如肝脏弹性成像）；无HBV DNA且肝功能正常者，建议每3-6个月复查上述指标，监测病情变化。 四、不同人群的注意事项：1. 成人：若为首次发现HBeAg阴性，且HBsAg阴性、抗-HBs阳性，提示既往感染已恢复并产生保护性抗体，无需特殊干预；若HBsAg阳性、抗-HBe阳性且HBV DNA阴性，需避免饮酒、熬夜，控制体重，定期复查肝功能及HBV DNA。2. 儿童：若为母婴传播的乙肝病毒感染者，需确认母亲孕期乙肝病毒载量及新生儿免疫史，婴幼儿需按计划完成乙肝疫苗加强接种，家长应避免孩子共用牙刷、餐具等个人物品，密切关注生长发育指标及肝功能变化。3. 有治疗史者：若曾接受干扰素或核苷（酸）类似物抗病毒治疗，HBeAg阴性可能提示治疗有效，但需持续监测HBV DNA以防反弹，治疗期间避免自行停药或调整剂量，需严格遵循专科医生指导。 五、特殊情况的风险提示：隐匿性乙型肝炎（HBsAg阴性但HBV DNA阳性）患者可能因HBeAg检测假阴性导致漏诊，若有乙肝家族史、不明原因肝功能异常或肝纤维化风险者，需通过高灵敏度HBV DNA检测排除隐匿性感染；合并糖尿病、肥胖等代谢性疾病者，肝脏脂肪变可能加重肝损伤，需同步控制血糖、血脂，减少肝脏负担。
乙肝携带者通常指慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染且肝功能正常、无明显症状的人群，目前医学上乙肝的“治愈”主要指临床治愈（表面抗原消失、HBV DNA检测不到、肝功能正常），部分患者可通过抗病毒治疗实现临床治愈，但完全清除肝细胞内病毒（彻底治愈）仍存在挑战，临床治愈是当前可实现的目标。 一、明确“治愈”的医学定义。1. 临床治愈：达到慢性乙型肝炎临床治愈标准（即HBsAg消失，伴或不伴抗-HBs出现，HBV DNA持续阴性，肝功能正常），是当前可实现的治疗目标；2. 功能性治愈：部分患者可实现持续HBsAg消失，HBV DNA长期检测不到，肝功能正常，且极少复发；3. 彻底治愈：目前难以实现，因肝细胞内cccDNA（共价闭合环状DNA）难以完全清除，病毒可能以cccDNA为模板持续复制，导致复发。 二、当前治疗手段与临床治愈的实现情况。1. 一线抗病毒药物：恩替卡韦、丙酚替诺福韦、富马酸替诺福韦二吡呋酯等，通过抑制病毒复制降低肝损伤风险，单独使用时临床治愈率较低（约每年1%-3%）；2. 聚乙二醇干扰素α：通过诱导宿主免疫应答，促进HBsAg清除，联合核苷类似物（NA）可提高临床治愈率，年轻患者（20-40岁）、HBeAg阴性、HBV DNA低载量患者实现率较高（约10%-20%）；3. 联合治疗：部分研究显示，NA联合低剂量干扰素或其他免疫调节剂，可提高临床治愈率，需根据患者具体情况个体化选择。 三、影响临床治愈的关键因素。1. 治疗时机：肝功能异常前、肝纤维化早期启动治疗，可减少肝损伤，提高免疫应答能力，临床治愈率更高；2. 治疗依从性：规律服药、避免耐药（如NA单药长期使用可能导致耐药，需定期监测HBV DNA、肝功能及耐药基因）；3. 病毒特征：基因型为B型、C型对干扰素反应较好，A型较差；合并HIV、HCV等其他病毒感染可能降低治疗效果；4. 合并症：合并脂肪肝、糖尿病等代谢性疾病时，需同时控制基础病（如减重、控糖），避免加重肝损伤。 四、特殊人群的治疗与管理建议。1. 孕妇携带者：孕期每3个月监测肝功能及HBV DNA，产后新生儿需在24小时内注射乙肝免疫球蛋白+乙肝疫苗，可降低母婴传播风险；2. 老年患者（≥65岁）：优先选择NA（如丙酚替诺福韦），因其对肾功能影响较小，避免使用干扰素（副作用风险较高），需定期监测肾功能、电解质；3. 儿童携带者（<12岁）：若肝功能正常、无肝纤维化，可暂不治疗，每6个月监测肝功能、HBV DNA及肝脏弹性成像，避免过早使用干扰素（可能影响生长发育）；4. 合并肝硬化/肝癌家族史者：需更积极治疗（如早期启动NA+干扰素），每3-6个月监测肝功能、甲胎蛋白、肝脏超声，早期发现肝癌风险。 五、注意事项与长期管理。1. 避免自行停药：停药后复发率高，需在医生指导下逐步减量；2. 生活方式：戒烟限酒，避免高脂饮食，控制体重，减少肝负担；3. 定期复查：每3-6个月检测肝功能、HBV DNA、乙肝五项，必要时行肝脏超声或肝纤维化检测，早期发现肝损伤进展。