首都医科大学附属北京世纪坛医院肾病内科
简介：孙蔚明，女，主任医师，肾内科主任，曾任铁道医学会肾脏病学组副主任委员。毕业于南京铁道医学院。 从事肾内科临床工作二十余年，在慢性肾炎、肾病综合征、慢性肾盂肾炎、多发性骨髓瘤肾损害和慢性肾衰竭的诊断和治疗方面积累了丰富的临床经验。
慢性肾炎、肾病综合征、糖尿病肾病、慢性肾盂肾炎、多发性骨髓瘤肾损害和慢性肾衰竭的诊断和治疗。
主任医师
IgA肾病预后差异大，部分患者可通过多种因素控制病情一辈子，影响预后的有病理（年龄、分级、蛋白尿程度）和临床（血压、治疗）因素，控制措施包括一般治疗（生活方式调整）和药物治疗（据情况用ACEI/ARB或激素联合免疫抑制剂等），需长期随诊调治。 一、影响预后的因素 1.病理因素 年龄：儿童患者相对成人预后较好，成人中年龄较大者预后可能稍差。例如一些研究发现，儿童IgA肾病患者中病理改变较轻的比例相对较高，病情进展缓慢的情况更多见；而老年患者往往合并其他基础疾病，且肾脏病理损伤可能更重，预后相对更易出现不良情况。 病理分级：国际上常用的Oxford分型中，系膜细胞增生（M）、内皮细胞增生（E）、节段性硬化/坏死（S）、细胞性新月体（C）等指标不同，预后不同。M1、E1、S1、C1提示预后较差，反之则相对较好。一般病理分级较轻的患者，通过规范治疗更有可能长期稳定病情。 蛋白尿程度：大量蛋白尿（24小时尿蛋白定量＞3.5g）者比少量蛋白尿患者更易进展为肾功能不全。长期大量蛋白尿会加重肾脏的损伤，加速肾小球硬化等进程，所以控制蛋白尿水平对于预后至关重要。 2.临床因素 血压控制情况：高血压会加重肾脏的负担，加速肾功能恶化。将血压控制在合适范围（一般建议血压控制在130/80mmHg以下），能有效保护肾脏，有助于长期控制病情。例如有研究表明，严格控制血压的IgA肾病患者比血压控制不佳者肾功能恶化的风险明显降低。 是否及时规范治疗：确诊后及时采取合适的治疗方案非常关键。如果能早期根据患者具体病情，如使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物减少蛋白尿、控制血压等，多数患者病情可以得到较好的控制。 二、控制病情的措施 1.一般治疗 生活方式调整： 饮食：低盐饮食，每日盐摄入量控制在3-5g，减少钠水潴留，减轻肾脏负担；优质低蛋白饮食，根据肾功能情况合理摄入蛋白质，一般推荐0.6-0.8g/(kg·d)，以动物蛋白为主，如瘦肉、鸡蛋、牛奶等，既保证营养又减少含氮代谢废物的产生，减轻肾脏排泄负担。 休息与运动：避免劳累，保证充足睡眠；病情稳定时可适当进行有氧运动，如快走、慢跑（根据自身情况适度）等，增强体质，但要避免剧烈运动加重肾脏损伤。 2.药物治疗 根据病理及临床情况用药： 对于有蛋白尿等情况的患者，常使用ACEI或ARB类药物，除了降压外，还能通过降低肾小球内高压、高灌注、高滤过，减少蛋白尿，延缓肾功能恶化。例如贝那普利等ACEI类药物，氯沙坦等ARB类药物。 若患者病理改变相对较重，可能会用到糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗，如泼尼松联合环磷酰胺等，但这类药物有一定副作用，需要在医生严格评估下使用，并且要密切监测药物不良反应。 总之，IgA肾病患者通过积极控制相关影响预后的因素，采取规范的治疗和生活方式调整等措施，部分患者能够将病情控制一辈子，但需要长期随诊，密切监测肾功能、尿蛋白等指标，根据病情变化及时调整治疗方案。
肾盂肾炎治疗包括一般治疗（休息、多饮水）、抗感染治疗（选合适抗生素、保证疗程）、对症治疗（退热、缓解疼痛）及特殊人群（儿童、妊娠期女性、老年人）治疗注意事项，儿童避用影响发育药物、密切观察，妊娠期女性选安全抗生素并监测，老年人综合基础病选药、监测肝肾功能等。 多饮水：增加水分摄入，多排尿，通过尿液的冲洗作用，有助于清除尿道内的细菌等病原体，降低细菌在尿路的定植。不同年龄的患者每日饮水量需适当调整，一般成人每日饮水量应维持在2000-3000ml左右，儿童则根据年龄和体重进行合理调整，例如学龄儿童每日饮水量可在1500-2000ml左右，以保证足够的尿量。 抗感染治疗 药物选择：根据病情的严重程度、可能的病原菌等因素选择合适的抗生素。常见的用于肾盂肾炎治疗的抗生素有喹诺酮类（如氧氟沙星等，但需注意18岁以下未成年人一般不推荐使用，因为可能影响软骨发育）、半合成青霉素类（如阿莫西林等）、头孢菌素类（如头孢呋辛等）等。对于女性患者，急性肾盂肾炎初次发作时，可先经验性选用喹诺酮类药物，而对于男性患者、复杂肾盂肾炎等情况，可能需要根据药敏试验结果选择更合适的抗生素。 疗程：急性肾盂肾炎的抗生素疗程一般为10-14天，要保证足够的疗程以彻底清除病原体，防止病情复发或转为慢性。对于妊娠期女性的肾盂肾炎，治疗需更加谨慎，选择对胎儿影响小的抗生素，疗程也需遵循相应的规范，一般也需要10-14天左右，同时要密切监测母婴情况。 对症治疗 退热：当患者出现发热症状时，对于体温不是特别高（如体温＜38.5℃）且一般情况较好的患者，可先采用物理降温方法，如使用温水擦拭额头、腋窝、腹股沟等大血管丰富的部位帮助散热。对于体温≥38.5℃或物理降温效果不佳的患者，可考虑使用退热药物，但需注意儿童退热药物的选择和使用剂量等需严格遵循儿科用药规范，避免使用不适合儿童的退热成分等。 缓解疼痛：若患者伴有腰痛等症状，可根据情况适当使用止痛药物缓解疼痛，但需避免掩盖病情等情况。对于不同年龄患者，止痛药物的选择和使用需谨慎，例如儿童一般不首选非甾体抗炎药止痛，除非有明确适应证且在医生指导下使用。 特殊人群肾盂肾炎的治疗注意事项 儿童：儿童肾盂肾炎较为常见，在治疗时要特别注意抗生素的选择，严格避免使用可能影响儿童生长发育的药物，如喹诺酮类药物。同时，要密切观察儿童的病情变化，包括体温、精神状态、尿量等情况，因为儿童病情变化可能较为迅速。 妊娠期女性：妊娠期女性发生肾盂肾炎时，治疗上要权衡药物对胎儿的影响，选择对胎儿安全的抗生素，如青霉素类等相对安全的药物。要定期进行产前检查，监测胎儿的发育情况，同时关注孕妇自身的病情控制情况，保证治疗的有效性和安全性。 老年人：老年人肾盂肾炎患者可能合并有其他基础疾病，如糖尿病、心血管疾病等，在治疗时要综合考虑基础疾病对药物代谢等的影响，选择合适的抗生素，并且要密切监测老年人的肝肾功能等情况，因为老年人肝肾功能可能减退，药物代谢和排泄可能受到影响。
要应对微量白蛋白尿需从控制基础疾病、生活方式干预和定期监测三方面入手。控制高血压时针对合并者积极降压，用ACEI或ARB等药物且综合考虑患者因素；糖尿病患者要控血糖使HbA1c达7%左右，靠饮食、运动及降糖药。生活方式上饮食限蛋白（0.8-1.0g/(kg·d)优质蛋白）和钠盐（＜6g/d），运动要每周至少150分钟中等强度有氧运动且依自身调整。定期监测尿白蛋白肌酐比值每3-6个月一次，还有肾功能指标。 要应对微量白蛋白尿需从控制基础疾病、生活方式干预和定期监测三方面入手。控制高血压时针对合并者积极降压，用ACEI或ARB等药物且综合考虑患者因素；糖尿病患者要控血糖使HbA1c达7%左右，靠饮食、运动及降糖药。生活方式上饮食限蛋白（0.8-1.0g/(kg·d)优质蛋白）和钠盐（＜6g/d），运动要每周至少150分钟中等强度有氧运动且依自身调整。定期监测尿白蛋白肌酐比值每3-6个月一次，还有肾功能指标。 一、控制基础疾病 高血压：对于合并高血压的微量白蛋白尿患者，需积极控制血压。研究表明，血压控制在130/80mmHg以下有助于减少尿白蛋白排泄。常用的降压药物有血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）如卡托普利等、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）如氯沙坦等，这类药物不仅能降压，还能减少尿蛋白。不同年龄、性别患者用药需综合考虑其基础健康状况等因素，比如老年患者可能需要更缓慢地调整血压，避免低血压带来的不良影响。 糖尿病：糖尿病患者出现微量白蛋白尿提示已合并糖尿病肾病。要严格控制血糖，使糖化血红蛋白（HbA1c）控制在7%左右。可通过饮食、运动及降糖药物（如胰岛素、二甲双胍等）来控制血糖。不同年龄糖尿病患者的血糖控制目标略有差异，儿童糖尿病患者在控制血糖时要兼顾其生长发育需求，避免过度降糖导致低血糖等问题。 二、生活方式干预 饮食：限制蛋白质摄入，对于微量白蛋白尿患者，一般建议蛋白质摄入量为0.8-1.0g/(kg·d)，以优质蛋白为主，如瘦肉、鱼类、蛋类、奶制品等。同时限制钠盐摄入，每日钠盐摄入应少于6g，这有助于控制血压和减轻肾脏负担。不同生活方式的患者，如体力活动较少的人群，需根据其活动量适当调整蛋白质和钠盐的摄入量。 运动：适当运动有助于控制体重、血压和血糖，从而改善微量白蛋白尿情况。建议每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动，如快走、慢跑、游泳等。但要注意根据自身年龄、身体状况选择合适的运动方式和强度，比如老年患者运动时要避免过于剧烈的运动，防止摔倒等意外发生。 三、定期监测 尿白蛋白肌酐比值（ACR）：定期检测ACR来评估尿白蛋白排泄情况，一般建议每3-6个月检测一次，以了解病情变化和治疗效果。不同病史的患者监测频率可能有所调整，如有肾功能急剧恶化等情况可能需要更频繁监测。 肾功能：监测血肌酐、估算肾小球滤过率（eGFR）等指标，了解肾功能变化，以便及时调整治疗方案。对于有基础肾脏疾病病史的患者，更要密切关注肾功能指标的变化。
膜性肾病身上肿胀机制是蛋白尿致低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低致血管内水分向组织间隙移动，及水钠潴留，不同人群肿胀有特点及注意事项，儿童水肿进展快需密切观察与合理营养；成年患者要低盐饮食、休息及控血压；老年患者常伴基础病，管理复杂，需频繁监测体重且注意药物相互作用。 蛋白尿引发低蛋白血症 膜性肾病时，肾小球滤过膜受损，大量蛋白质从尿液中丢失，即出现蛋白尿。血浆中的白蛋白是维持血浆胶体渗透压的重要物质，当大量白蛋白丢失后，血浆胶体渗透压降低。正常情况下，血浆胶体渗透压可以吸引组织间液中的水分回收到血管内，当胶体渗透压降低时，血管内的水分就会向组织间隙移动，从而引起水肿，这种水肿往往从下肢等低垂部位开始逐渐蔓延。例如，有研究表明，膜性肾病患者尿蛋白定量越高，血清白蛋白水平越低，水肿发生的概率就越高且程度可能越重。 水钠潴留 一方面，低蛋白血症使血容量减少，刺激肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活。RAAS激活后，醛固酮分泌增加，醛固酮作用于肾脏远端小管和集合管，促进钠和水的重吸收，导致水钠潴留，进一步加重水肿；另一方面，肾脏血流动力学改变，膜性肾病患者肾脏局部的血流动力学发生变化，也会促使水钠潴留的发生，使得体内水分增多，加重肿胀情况。 不同人群膜性肾病肿胀的特点及注意事项 儿童膜性肾病患者 儿童膜性肾病相对少见，但一旦发生肿胀，由于儿童的生理特点，其水肿可能进展较快。儿童正处于生长发育阶段，肾脏功能相对不成熟，对于水钠的调节能力较成人弱。在护理方面，要密切观察儿童的水肿情况，包括水肿的部位、程度等。同时，要注意儿童的营养状况，因为低蛋白血症在儿童膜性肾病中也会存在，保证儿童充足的营养摄入对于维持血浆胶体渗透压有重要意义，比如保证优质蛋白质的摄入，但要根据儿童的年龄和肾功能情况合理调整蛋白质的摄入量。 成年膜性肾病患者 成年患者中，不同性别在肿胀表现上可能无明显差异，但生活方式对肿胀有一定影响。如果患者合并有高血压、高盐饮食等情况，会加重水钠潴留，使肿胀更明显。所以成年患者需要注意低盐饮食，每天盐的摄入量应控制在一定范围内，一般建议不超过3克。同时，要注意休息，避免过度劳累，因为劳累可能会影响肾脏的血流动力学，加重水肿。对于有高血压的患者，要积极控制血压，因为高血压也会加重肾脏的损伤，进而影响水肿的情况。 老年膜性肾病患者 老年膜性肾病患者往往合并有其他基础疾病，如糖尿病、冠心病等。这些基础疾病会增加肿胀管理的复杂性。老年患者的肾功能通常随着年龄增长而减退，对水钠的调节能力更差，而且老年患者可能对水肿的感知不如年轻人敏感。在护理老年患者时，要更频繁地监测体重等指标，因为体重的变化能较敏感地反映液体潴留的情况。同时，要注意药物之间的相互作用，老年患者可能同时服用多种药物治疗基础疾病和膜性肾病，要避免药物相互作用加重水肿或对肾脏功能产生不良影响。例如，一些非甾体类抗炎药可能会影响肾脏血流，加重水肿，在老年患者中使用时要格外谨慎。
急性肾炎水肿起始于眼睑、颜面部且可蔓延全身，性质初期非凹陷性后期多为凹陷性，程度与病情相关，常伴高血压、尿液改变，儿童患者水肿更明显且受自身情况影响大，成年患者水肿表现相对没儿童突然明显且受自身整体健康状况影响。 典型表现：急性肾炎水肿多从眼睑、颜面部开始，这是因为眼睑部组织较为疏松，当肾脏发生病变导致水钠潴留时，容易首先在该部位出现水肿。儿童患者可能更为明显，由于儿童皮肤相对较薄，皮下组织疏松程度相对较高，所以颜面部水肿往往较早被察觉。对于年龄较小的患儿，家长可能会发现孩子晨起后眼睑肿胀明显。 发展情况：病情进展时，水肿可蔓延至全身。严重时可出现全身性水肿，包括双下肢、阴囊甚至胸腔、腹腔等部位的积液。比如部分患儿会出现双下肢凹陷性水肿，用手指按压后局部皮肤会出现凹陷，且长时间不能恢复。 水肿性质 多为非凹陷性水肿早期表现：在急性肾炎水肿初期，可能会有轻度的非凹陷性水肿表现，但随着病情发展，多转为凹陷性水肿。这是因为肾脏功能受损导致水钠潴留，使得组织间隙中有过多的液体积聚，当液体量达到一定程度时，用手指按压就会出现凹陷。不过，对于婴幼儿等特殊人群，由于其皮肤特点和水肿程度的不同，判断凹陷性水肿可能相对不太容易，需要医护人员仔细观察和评估。 水肿程度与病情的关系：一般来说，水肿程度与病情的严重程度有一定关联。轻度水肿可能仅表现为颜面部及眼睑的轻微肿胀，而重度水肿则会影响到全身多个部位，严重影响患儿的呼吸、活动等。例如，胸腔积液较多时可能会导致患儿呼吸困难，需要及时进行相应的处理。 伴随表现 高血压相关：急性肾炎患儿常伴有高血压，水肿的存在可能会加重高血压的程度。高血压又会进一步影响肾脏的血液灌注等情况，形成一种恶性循环。对于不同年龄段的患儿，血压升高的表现有所不同，儿童可能会出现头痛、头晕等症状，但由于儿童表达能力的限制，可能需要家长密切观察孩子的精神状态等。 尿液改变：除了水肿外，患儿往往伴有尿液的改变，如尿量减少，这是因为肾脏滤过功能受损，导致尿液生成减少。同时，尿液中可出现蛋白尿、血尿等。血尿可表现为肉眼血尿或镜下血尿，肉眼血尿时尿液呈洗肉水样等，这也是急性肾炎的重要特征之一。对于年龄较小的患儿，家长可能发现孩子尿液颜色异常等情况，需要及时就医进行检查。 不同人群特点 儿童患者：儿童急性肾炎水肿相对更为明显，因为儿童的肾脏功能发育尚不完善，对水钠的调节能力较弱。而且儿童的活动量、饮食等情况也会影响水肿的表现。例如，过度活动可能会加重水肿，而合理的休息有助于水肿的减轻。在饮食方面，需要控制水和盐的摄入，这对于儿童患者来说，家长需要特别注意孩子的饮食管理，避免加重水肿。 成年患者：成年急性肾炎患者的水肿表现可能相对儿童来说没有那么突然和明显，但同样会出现颜面部及全身水肿等情况。成年患者的生活方式、基础健康状况等也会对水肿产生影响，比如本身有基础疾病的成年患者，可能水肿恢复相对较慢，需要综合考虑其整体健康状况进行治疗和护理。