首都医科大学附属北京世纪坛医院肾病内科
简介：孙蔚明，女，主任医师，肾内科主任，曾任铁道医学会肾脏病学组副主任委员。毕业于南京铁道医学院。 从事肾内科临床工作二十余年，在慢性肾炎、肾病综合征、慢性肾盂肾炎、多发性骨髓瘤肾损害和慢性肾衰竭的诊断和治疗方面积累了丰富的临床经验。
慢性肾炎、肾病综合征、糖尿病肾病、慢性肾盂肾炎、多发性骨髓瘤肾损害和慢性肾衰竭的诊断和治疗。
主任医师
肾脏疾病患者营养治疗的核心作用在于通过科学调整饮食结构，从多维度保护肾功能、改善代谢状态、减少并发症风险，具体包括以下方面。 1. 延缓肾功能恶化：高蛋白质饮食会增加代谢废物（尿素氮、肌酐）生成，加重肾小球滤过负担，加速肾功能下降。临床推荐0.6~0.8g/kg/d的优质低蛋白饮食（以乳清蛋白、鸡蛋等动物蛋白为主），可减少代谢废物蓄积，降低肾小球内压力，延缓肾纤维化进程。同时，控制磷摄入（<800mg/d）可降低血磷水平，减少钙磷沉积引发的肾性骨病及血管钙化，延缓肾功能进展。 2. 纠正代谢紊乱：慢性肾病常伴随代谢性酸中毒（肾小管重吸收碳酸氢根减少）、电解质失衡（高钾血症、高磷血症）。营养治疗通过调整饮食成分改善：补充碳酸氢钠（1~2mmol/kg/d）可纠正酸中毒，减轻骨钙流失；采用低钾（<500mg/d）、低磷饮食可降低高钾血症（诱发心律失常）、高磷血症（引发皮肤瘙痒、继发性甲旁亢）风险。控制液体入量（<1500ml/d，根据尿量调整）可防止容量负荷过重，避免高血压、肺水肿等急症。 3. 保护残余肾功能：残余肾功能是终末期肾病患者的重要生存保障，营养治疗通过减少肾小管负荷发挥作用。低蛋白饮食可降低肾小管尿素再吸收量，减少肾小管损伤；低磷饮食通过抑制肾小管钙重吸收，减轻钙盐沉积，延缓肾小管间质纤维化。研究显示，长期坚持低蛋白饮食可使肾功能下降速度减缓约30%~50%。 4. 促进营养状态恢复：慢性肾病患者因食欲减退、消化吸收障碍、代谢消耗增加，易发生蛋白质-能量消耗（PEW），PEW发生率可达40%~60%。营养治疗通过提供30~35kcal/kg/d的热量（以复合碳水化合物为主，如杂粮、薯类），补充维生素B族（改善神经功能）、维生素D（促进钙吸收）及锌、铁等矿物质（预防贫血），可提升血清白蛋白水平，改善肌肉力量，降低感染风险。 5. 降低并发症风险：控制钠摄入（<5g/d）可减轻高血压，减少利尿剂依赖；限制饱和脂肪（<10%总热量）、增加不饱和脂肪（如鱼油）可降低血脂异常及心血管事件风险（CKD患者心血管死亡率是非患者的3~10倍）；选择低嘌呤食物（如蔬菜、水果）可预防高尿酸血症，减少痛风发作。 特殊人群需个性化调整：儿童患者需在保证低蛋白（0.8~1.0g/kg/d）基础上增加热量至35~40kcal/kg/d，避免营养不良影响生长发育；老年患者需兼顾消化功能，优先选择易消化优质蛋白（如豆腐、鱼肉）；糖尿病肾病患者需同时控制血糖（低GI饮食），采用15%~20%总热量的优质蛋白，避免血糖波动加重肾脏损伤。
老人下肢水肿原因多样，包括心源性（如心衰致右心回流受阻）、肾源性（肾脏疾病致水钠潴留等）、肝源性（肝硬化致白蛋白减少等）、营养不良性（蛋白质摄入不足）、下肢静脉回流障碍（静脉曲张等）、药物性（某些药物不良反应）、内分泌疾病相关（甲状腺功能减退）等，需及时就医全面检查明确病因并采取对应措施，老人还应避免长时间站立久坐等预防水肿。 特点：水肿通常从足部开始，逐渐向上蔓延，伴有心悸、气短、呼吸困难等心脏相关症状。心脏超声等检查可发现心脏结构和功能异常。 肾源性水肿 原因：肾脏疾病如肾小球肾炎、肾病综合征等可引起下肢水肿。肾脏功能受损，导致水钠潴留和蛋白质丢失，血浆胶体渗透压降低，水分渗出到组织间隙，引发水肿。 特点：水肿可从眼睑、颜面开始，然后发展到下肢，常伴有蛋白尿、血尿、高血压等肾脏相关表现。尿常规、肾功能等检查有助于诊断。 肝源性水肿 原因：肝硬化等肝脏疾病可导致下肢水肿。肝脏功能减退，白蛋白合成减少，门脉高压使腹腔内压力升高，影响下肢静脉回流，从而出现水肿。 特点：水肿多从下肢开始，逐渐加重，可伴有黄疸、腹水、肝脾肿大等肝脏相关表现。肝功能检查、腹部超声等有助于明确诊断。 营养不良性水肿 原因：老年人若长期营养不良，尤其是蛋白质摄入不足，会导致血浆白蛋白降低，引起胶体渗透压下降，造成水肿。 特点：水肿常从足部开始，逐渐蔓延至全身，同时伴有消瘦、乏力、皮肤干燥等营养不良表现。通过补充营养物质可改善症状。 下肢静脉回流障碍 原因：下肢静脉曲张、下肢深静脉血栓形成等可引起下肢静脉回流不畅，导致血液淤积，进而出现水肿。 特点：下肢静脉曲张者可见下肢静脉迂曲扩张，伴有下肢沉重、酸胀感；下肢深静脉血栓形成者多有下肢突然肿胀、疼痛，皮肤温度升高。血管超声等检查可明确诊断。 药物性水肿 原因：某些药物如钙离子拮抗剂（如硝苯地平）等可能引起下肢水肿的不良反应。 特点：有明确的用药史，在使用相关药物后出现下肢水肿，停药后水肿可能逐渐减轻。 内分泌疾病相关水肿 原因：甲状腺功能减退症可导致黏液性水肿，也可能引起下肢水肿。甲状腺激素分泌不足，代谢减慢，导致水钠潴留和组织间隙黏多糖沉积。 特点：除下肢水肿外，常伴有畏寒、乏力、表情淡漠、皮肤粗糙等甲状腺功能减退表现。甲状腺功能检查可发现甲状腺激素水平异常。 对于老人下肢水肿，应及时就医，进行全面的检查，如肝肾功能、心脏超声、血管超声等，以明确病因，并采取相应的治疗措施。同时，老年人应注意避免长时间站立或久坐，适当抬高下肢，促进静脉回流，保持合理的饮食营养，预防水肿的发生。
动静脉瘘透析需先进行患者准备与穿刺操作并连接透析机，维护时要针对不同年龄、性别等有相应要点，还需应对动静脉瘘不畅、穿刺部位渗血等常见问题，要严格操作规范、精心维护以保障透析顺利及患者健康。 患者准备：患者需先到达透析室，做好个人卫生清洁等准备工作，如穿合适的衣物等。医护人员会核对患者信息，检查动静脉瘘的状况，确保其通畅等。 穿刺操作：选择合适的穿刺部位，一般在动静脉瘘的动脉端和静脉端进行穿刺。动脉端穿刺主要是为了引出血液，静脉端穿刺是为了将经过透析的血液回输体内。穿刺时要严格遵循无菌操作原则，使用合适的穿刺针，准确刺入血管。 连接透析机：将穿刺针与透析机的管路连接起来，启动透析机，开始进行血液透析过程。在这个过程中，透析机会对血液进行过滤、清除毒素等操作。 动静脉瘘的维护相关要点 对于不同年龄人群 儿童：儿童动静脉瘘相对更脆弱，在透析操作及日常维护中要更加轻柔。要密切观察儿童动静脉瘘部位的情况，因为儿童可能不太能准确表达不适，所以医护人员和家长都要格外留意是否有肿胀、渗血等异常情况，避免碰撞等导致动静脉瘘受损。 成年人：成年人在透析过程中要遵循医护人员的指导，在穿刺后要注意保护动静脉瘘部位，避免过早活动导致穿刺部位出血等情况。日常生活中也要注意避免动静脉瘘侧肢体过度受压等。 对于不同性别：一般无特殊因性别差异导致的特殊操作要求，但女性患者如果有美甲等情况，在穿刺前要及时去除，以保证穿刺部位的无菌操作。 生活方式方面：患者在透析后要注意休息，避免动静脉瘘侧肢体进行剧烈运动或重体力劳动。同时要保持动静脉瘘部位的清洁干燥，避免沾水引发感染等。饮食上要遵循医生的建议，控制水分和盐分的摄入等，以维持身体的水盐平衡，利于透析效果的维持。 病史相关：如果患者有其他基础疾病，如糖尿病等，要更加严格控制血糖，因为高血糖可能会影响动静脉瘘的通畅性等。要按照治疗基础疾病的要求进行规范治疗，以减少对动静脉瘘透析的不良影响。 动静脉瘘透析常见问题及应对 动静脉瘘不畅：如果发现动静脉瘘不畅，要及时告知医护人员。可能需要进行局部的按摩等操作，或者进一步检查是否有血栓形成等情况。如果是血栓形成等较严重情况，可能需要进行溶栓等相应处理。 穿刺部位渗血：若穿刺部位出现渗血，要根据渗血的程度进行相应处理。轻度渗血可以通过压迫等方式进行止血；如果渗血较严重，可能需要更换穿刺部位等操作。 动静脉瘘透析是一个需要严格操作规范和精心维护的过程，通过正确的操作、合理的维护以及对不同人群因素的考虑，可以保障透析的顺利进行以及患者的健康。
女人肾痛和腰痛的本质区别在于疼痛来源的解剖结构及病理机制不同，临床可通过定位、病因、伴随症状等维度明确区分。 一、疼痛定位与性质 1. 肾痛：疼痛位于腰部两侧第12胸椎至第3腰椎之间的深层区域，常表现为深部钝痛或胀痛，按压时疼痛可能加重，弯腰、转身等动作对疼痛影响较小。 2. 腰痛：疼痛范围较广泛，可涉及腰部肌肉、筋膜、骨骼或椎间盘，位置相对表浅，多为酸痛、刺痛或牵涉痛，常与姿势相关，如久坐后加重，弯腰、转身时疼痛明显加剧。 二、常见病因差异 1. 肾痛：常见于肾脏器质性病变，如肾结石（尿液中晶体沉积形成结石，阻塞尿路引发疼痛）、肾盂肾炎（细菌感染导致肾盂及肾实质炎症）、肾积水（尿路梗阻使尿液潴留，肾包膜牵拉引起胀痛）。 2. 腰痛：多与腰背部软组织或骨骼病变相关，如腰肌劳损（长期姿势不良导致腰部肌肉慢性损伤）、腰椎间盘突出（腰椎退变使髓核突出压迫神经）、骶髂关节炎（关节炎症引发腰骶部疼痛）、骨质疏松（骨密度下降导致骨骼承重能力减弱，女性绝经后因雌激素缺乏更易发生）。 三、典型伴随症状 1. 肾痛：常伴随泌尿系统症状，如尿频、尿急、尿痛（肾盂肾炎典型表现）、肉眼血尿或镜下血尿（结石摩擦尿路黏膜）、发热（感染性疾病时体温升高）、恶心呕吐（结石梗阻引发肾绞痛时常见）。 2. 腰痛：多伴随腰背部活动受限，如弯腰、转身困难，部分患者出现下肢麻木、放射性疼痛（腰椎间盘突出压迫神经根时），晨起时腰部僵硬感（强直性脊柱炎等炎性疾病可能表现），咳嗽、打喷嚏时疼痛加重（腰椎间盘突出典型体征）。 四、特殊人群影响 1. 孕期女性：子宫增大压迫输尿管可能导致肾积水，引发单侧或双侧肾痛；孕期激素变化使韧带松弛，腰椎负担增加，易出现生理性腰痛。 2. 中老年女性：雌激素水平下降加速骨质疏松进程，腰椎椎体压缩性骨折可能表现为突发性腰痛；糖尿病、高血压病史者，肾脏微血管病变风险增加，可能以隐匿性肾痛为首发症状。 3. 职场女性：长期久坐、缺乏运动者易因腰肌劳损出现腰痛；频繁憋尿、饮水不足者，尿路感染或结石风险升高，诱发肾痛。 五、鉴别与应对原则 若出现持续腰背部疼痛，建议优先通过影像学检查（肾脏超声排查结石、积水，腰椎MRI评估椎间盘及神经受压情况）和实验室检查（尿常规、血常规判断是否存在感染或出血）明确病因。对于腰痛，优先采用非药物干预，如规律运动增强核心肌群、热敷缓解肌肉紧张；肾痛需针对病因治疗，如感染性肾痛需遵医嘱抗感染，结石性肾痛需根据结石大小选择药物排石或手术干预。若疼痛剧烈、伴随高热或血尿，应立即就医。
尿蛋白+是尿常规检查中尿蛋白定性试验结果为阳性，提示尿液中蛋白质含量超出正常范围（正常定性检查为阴性），“+”通常代表1+（轻度阳性），具体严重程度需结合24小时尿蛋白定量判断。正常尿液中蛋白质含量极低（＜150mg/24h），定性检查应为阴性，尿蛋白+表明蛋白质漏出至尿液，可能是生理性（短暂、可逆）或病理性（持续、需干预），需结合其他检查明确性质。 一、常见原因。1.生理性因素：剧烈运动（运动后1-2小时内出现，休息后24-48小时恢复）、发热（体温＞38℃时肾血流量增加，蛋白滤过增多）、情绪应激（交感神经兴奋致肾小球滤过膜短暂通透性升高）、体位性（青少年多见，直立时出现、卧位消失，多为良性）。2.病理性因素：肾小球疾病（如急性/慢性肾小球肾炎，免疫复合物沉积致滤过膜损伤）、肾小管间质疾病（如间质性肾炎，肾小管重吸收功能下降）、泌尿系统感染（如肾盂肾炎，炎症刺激蛋白分泌）、糖尿病肾病（长期高血糖致微血管病变）、高血压肾损害（高血压致肾小动脉硬化）。 二、需结合的其他检查。1.尿沉渣镜检：红细胞（提示肾小球源性出血）、白细胞（提示感染）、管型（红细胞管型提示肾小球出血，白细胞管型提示肾盂肾炎）。2.肾功能指标：血肌酐、尿素氮、估算肾小球滤过率（eGFR），评估肾脏滤过功能。3.尿蛋白定量：24小时尿蛋白定量＞150mg为异常，＞3.5g/24h提示大量蛋白尿（肾病综合征典型表现）。 三、处理原则与注意事项。1.生理性因素：无需特殊治疗，避免诱因（如停止剧烈运动、控制感染），1-2周后复查尿常规。2.病理性因素：进一步检查（肾脏超声、尿微量白蛋白/肌酐比值、肾穿刺活检）明确病因，控制基础疾病（如糖尿病控糖、高血压降压），必要时使用ACEI/ARB类药物降低尿蛋白。3.生活方式：低盐（＜5g/日）、适量优质蛋白（鸡蛋、牛奶）、规律作息、避免肾毒性药物（如非甾体抗炎药）。 四、特殊人群注意事项。1.孕妇：孕期生理性蛋白尿常见（子宫压迫肾静脉、血容量增加），但需警惕妊娠期高血压疾病（血压＞140/90mmHg+尿蛋白），建议每2周监测血压及尿蛋白，必要时24小时尿蛋白定量。2.老年人：随年龄增长肾功能减退，尿蛋白+可能是慢性肾病早期信号，需排查高血压、糖尿病病史，每年体检尿常规。3.儿童：体位性蛋白尿多见于2-14岁，若伴随水肿、血尿，需警惕肾炎，避免剧烈运动，1-3个月复查。4.糖尿病患者：尿蛋白+提示糖尿病肾病早期，需严格控糖（糖化血红蛋白＜7%），定期监测尿微量白蛋白/肌酐比值。