首都医科大学附属北京世纪坛医院肾病内科
简介：孙蔚明，女，主任医师，肾内科主任，曾任铁道医学会肾脏病学组副主任委员。毕业于南京铁道医学院。 从事肾内科临床工作二十余年，在慢性肾炎、肾病综合征、慢性肾盂肾炎、多发性骨髓瘤肾损害和慢性肾衰竭的诊断和治疗方面积累了丰富的临床经验。
慢性肾炎、肾病综合征、糖尿病肾病、慢性肾盂肾炎、多发性骨髓瘤肾损害和慢性肾衰竭的诊断和治疗。
主任医师
蛋白尿需先明确原因，通过尿液、血液检查及影像学检查进一步评估，再根据病因处理，同时调整生活方式并定期随访监测，不同病因处理不同，生活方式上注意饮食和休息运动，定期随访观察指标变化及自身症状。 一、明确蛋白尿原因 蛋白尿的出现可能由多种原因引起，需通过进一步检查明确病因。比如肾小球疾病，像原发性肾小球肾炎（包括微小病变型肾病、系膜增生性肾小球肾炎等）、继发性肾小球疾病（如糖尿病肾病、狼疮性肾炎等）；肾小管-间质疾病，如间质性肾炎等；还有血管性疾病等也可能导致蛋白尿。不同年龄、性别、生活方式及病史的人群，蛋白尿的原因可能有所不同。例如，年轻女性患狼疮性肾炎导致蛋白尿的可能性相对较高；糖尿病患者若血糖控制不佳，随着病程进展易出现糖尿病肾病进而引发蛋白尿；长期高血压患者可能因高血压肾损害出现蛋白尿。 二、进一步检查评估 1.尿液检查：除了尿常规检测蛋白尿，还可进行24小时尿蛋白定量检查，更准确地评估尿蛋白丢失的程度。 2.血液检查：包括肾功能检查（如肌酐、尿素氮等）、自身抗体检测（针对狼疮性肾炎等需检测相关自身抗体）、血糖检测（排查糖尿病肾病）等。 3.肾脏超声等影像学检查：了解肾脏的大小、形态等情况，有助于判断肾脏是否存在结构性病变。 三、根据病因进行相应处理 1.肾小球疾病相关蛋白尿 原发性肾小球肾炎：轻度蛋白尿且病情稳定的患者，需注意休息，避免劳累、感染等加重因素，定期复查。对于一些病情需要的患者可能会使用到血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物来减少蛋白尿，但具体用药需根据患者整体情况由医生决定，尤其要考虑年龄、肾功能等因素。例如年轻患者使用ACEI或ARB时需关注血压等情况；老年患者要注意肾功能变化。 继发性肾小球疾病：如糖尿病肾病，关键是严格控制血糖，可选择合适的降糖方案，同时配合使用ACEI/ARB类药物减少蛋白尿；狼疮性肾炎则需要根据病情活动程度使用糖皮质激素联合免疫抑制剂等治疗，不同年龄的患者使用免疫抑制剂需考虑其对生长发育（儿童患者）、生殖功能（育龄期女性患者）等的影响。 2.肾小管-间质疾病相关蛋白尿：积极治疗原发的间质性肾炎等疾病，去除病因，如停止使用可能导致肾损害的药物等，同时进行对症支持治疗，密切监测肾功能等指标变化。 四、生活方式调整 无论何种原因导致的蛋白尿，都需要注意生活方式的调整。 饮食方面：适量限制蛋白质摄入，根据肾功能情况调整蛋白质的摄入量，一般建议优质低蛋白饮食，如适量摄入瘦肉、鸡蛋、牛奶等优质蛋白质；同时要注意低盐饮食，每日盐摄入量一般建议控制在3-5克以内，减少水钠潴留，减轻肾脏负担，尤其对于合并水肿或高血压的患者更为重要。 休息与运动：适当休息，避免过度劳累，但也可进行适量的有氧运动，如散步等，以增强体质，但要避免剧烈运动。对于儿童患者，要保证充足的睡眠和合理的活动安排；老年患者运动时要注意安全，避免跌倒等意外。 五、定期随访监测 出现蛋白尿后需要定期随访，监测尿常规、24小时尿蛋白定量、肾功能等指标的变化，以及时了解病情的进展情况，调整治疗方案。不同病情的患者随访间隔可能不同，一般病情稳定的患者可每隔1-3个月随访一次；病情不稳定或变化较大的患者可能需要更频繁的随访。同时，要关注自身症状的变化，如是否出现水肿加重、血压升高、尿量改变等情况，及时向医生反馈。
血液检查中血清肌酐反映肾小球滤过功能且受肌肉量影响，升高常见于急慢性肾衰竭等，尿素氮是蛋白质代谢终产物，单纯升高不一定完全代表肾功能受损，估算肾小球滤过率可更精准评估肾小球滤过功能，尿液检查中尿蛋白增多提示肾损伤，尿比重反映肾脏浓缩稀释功能，尿肌酐辅助评估肾功能，24小时尿蛋白定量可判肾病变程度等，老年人评肾功能需结合eGFR等并考虑药物影响，妊娠期女性要考虑妊娠对指标的影响，慢性肾病病史人群需密切关注指标动态变化。 一、血液检查项目 1.血清肌酐（Scr）：血清肌酐是肌肉代谢产生的一种终产物，主要通过肾小球滤过排出体外。血清肌酐水平可反映肾小球的滤过功能，但会受到肌肉量等因素影响，例如肌肉发达的人群血清肌酐水平可能相对偏高。一般来说，血清肌酐升高提示肾小球滤过功能受损，常见于急慢性肾衰竭等情况。 2.尿素氮（BUN）：尿素氮是蛋白质代谢的终产物，主要经肾小球滤过排出。不过，高蛋白饮食、消化道出血等情况可使尿素氮升高，因此单纯尿素氮升高不一定完全代表肾功能受损，还需结合其他指标综合判断，当肾小球滤过率下降到一定程度时，尿素氮才会明显升高，常见于各种原因导致的肾功能不全。 3.估算肾小球滤过率（eGFR）：通过血清肌酐、年龄、性别等公式计算得出，能更准确地评估肾小球滤过功能。例如基于Cockcroft-Gault公式或MDRD公式等计算eGFR，它可以更精准地反映肾脏整体滤过功能的状态，对于早期肾功能损害的发现和评估有重要价值，不同人群（如不同年龄、性别）的eGFR正常范围有所差异，可用于早期发现肾功能减退并进行分期。 二、尿液检查项目 1.尿常规中的尿蛋白：尿蛋白增多提示肾小球或肾小管可能存在损伤。正常情况下尿液中蛋白含量极少，当肾小球滤过膜受损或肾小管重吸收功能障碍时，尿蛋白会升高，常见于肾小球肾炎、肾病综合征等肾脏疾病，但需注意剧烈运动、发热等生理性因素也可能导致一过性尿蛋白升高。 2.尿比重：能反映肾脏的浓缩稀释功能。正常情况下，尿比重会随着机体hydration状态变化而波动，比如脱水时肾脏重吸收水分增多，尿比重会升高；而肾功能不全时，肾脏浓缩稀释功能减退，尿比重可降低且趋向于1.010左右的等渗尿。 3.尿肌酐：与血液肌酐相关，但会受到饮食等因素影响，一般可辅助评估肾功能，不过单独尿肌酐的意义相对有限，通常结合血清肌酐等指标综合判断。 4.24小时尿蛋白定量：能更准确地检测尿液中蛋白质的排泄量，对于判断肾脏病变的程度和评估治疗效果有重要意义。例如肾病综合征患者24小时尿蛋白定量往往明显升高，通过监测24小时尿蛋白定量可以了解病情的变化以及药物治疗的疗效。 特殊人群注意事项 老年人：老年人肾功能呈生理性减退，肌肉量可能减少，血清肌酐水平可能相对偏低，此时评估肾功能不能仅依据血清肌酐数值，需结合eGFR等综合判断，同时老年人可能合并多种基础疾病，检查时要考虑药物等因素对肾功能指标的影响。 妊娠期女性：妊娠期女性肾脏负担加重，肾功能检查时要注意妊娠对血清肌酐、尿素氮等指标的影响，其正常范围与非妊娠期不同，需要有针对性地评估肾功能，以保障母婴健康。 慢性肾病病史人群：此类人群定期复查肾功能时，要密切关注各项指标的动态变化，如血清肌酐、尿素氮、尿蛋白等指标的波动情况，以便及时发现肾功能的进一步损害或治疗效果，及时调整治疗方案。
观察尿液外观，正常尿液清晰透明、淡黄色，泡沫尿表现为泡沫多且不易消散。结合疾病表现，肾脏疾病如肾小球肾炎可致泡沫尿伴水肿等，不同年龄段表现有别；糖尿病血糖控制不佳也可致泡沫尿伴多饮多食等，生活方式及家族史有影响。通过尿常规、24小时尿蛋白定量、血糖等检查辅助判断，尿常规查蛋白、糖，24小时尿蛋白定量准确定量蛋白，血糖查助诊糖尿病，不同人群检查有差异。 泡沫尿情况：泡沫尿往往表现为尿液表面出现较多细小且不易消散的泡沫。如果尿液中出现较多泡沫，且泡沫长时间（数分钟甚至更久）不消散，就要考虑可能存在异常情况。 结合相关疾病表现判断 肾脏疾病相关：当患有肾小球肾炎等肾脏疾病时，由于肾小球滤过膜受损，尿液中蛋白质含量增加，尿液表面张力改变，容易形成泡沫尿。这类患者除了泡沫尿外，可能还伴有水肿，常见于眼睑、颜面等部位，尤其是晨起时明显；也可能出现血压升高、血尿等表现。不同年龄段的人群，肾脏疾病导致泡沫尿的情况有所不同。儿童如果出现泡沫尿，要考虑先天性肾脏疾病等可能，比如先天性肾病综合征，患儿除了泡沫尿外，还可能有生长发育迟缓等表现；老年人肾脏功能逐渐减退，本身就可能存在肾脏潜在病变，更容易出现因肾脏疾病导致的泡沫尿。 糖尿病相关：糖尿病患者如果血糖控制不佳，尿糖含量升高，也可能出现泡沫尿。同时，糖尿病患者还可能有多饮、多食、多尿、体重减轻等症状。对于不同性别来说，糖尿病的发病及表现可能有一定差异，但在泡沫尿的判断上并无性别特异性。从生活方式来看，长期高热量饮食、缺乏运动的人群更容易患糖尿病，进而出现泡沫尿风险增加。有糖尿病家族史的人群，属于高危人群，更要关注尿液情况。 进行相关检查辅助判断 尿常规检查：通过尿常规检查可以直接检测尿液中蛋白质、糖等成分的含量。如果尿常规中发现尿蛋白阳性，提示可能存在肾脏相关问题导致蛋白质从尿液漏出；如果尿糖阳性，则需要进一步检查血糖等，以明确是否患有糖尿病。对于儿童进行尿常规检查时，要注意标本的采集规范，避免污染等影响结果准确性。对于老年人，要考虑到可能存在的肾功能减退等情况对检查结果的影响，可能需要结合其他检查综合判断。 24小时尿蛋白定量检查：相较于尿常规，24小时尿蛋白定量检查能更准确地反映尿液中蛋白质的排泄量。如果24小时尿蛋白定量超过正常范围（一般成人正常范围小于0.15g/24h），提示肾脏病变导致蛋白质丢失增多，需要进一步排查肾脏疾病的具体类型及病因。不同年龄阶段的人群，24小时尿蛋白定量的正常范围可能略有差异，但总体标准有明确的医学参考值范围。例如儿童的24小时尿蛋白定量正常范围相对更严格，需要依据儿童的年龄等因素来准确判断。 血糖检查：对于怀疑有糖尿病导致泡沫尿的人群，需要进行血糖检查，包括空腹血糖、餐后血糖等。空腹血糖正常范围一般是3.9~6.1mmol/L，餐后2小时血糖正常范围一般小于7.8mmol/L，如果空腹血糖≥7.0mmol/L，或餐后2小时血糖≥11.1mmol/L，再结合临床症状，可考虑糖尿病的诊断。对于妊娠期女性，由于特殊的生理状态，其血糖判断标准有所不同，妊娠期糖尿病的空腹血糖≥5.1mmol/L，餐后1小时血糖≥10.0mmol/L，餐后2小时血糖≥8.5mmol/L即可诊断，妊娠期女性出现泡沫尿时更要关注血糖情况，因为妊娠相关的代谢变化可能影响血糖及尿液情况。
肾功能检查包含血清肌酐、尿素氮、尿酸、胱抑素C等指标及尿常规相关指标，各指标有不同意义，儿童、女性、老年人等特殊人群检查有注意事项，儿童生理特点致操作需轻柔准确且指标随年龄变，女性经期等会干扰尿潜血等指标，老年人因生理减退及慢病影响需综合判断肾功能。 一、血清肌酐（Scr） 意义：是反映肾小球滤过功能的重要指标之一。肌酐是肌肉代谢的产物，主要由肾小球滤过排出体外，当肾小球滤过功能减退时，血清肌酐浓度会升高。不同年龄、性别人群的血清肌酐正常范围有所差异，一般成年男性血清肌酐正常范围约53~106μmol/L，成年女性约44~97μmol/L。例如，儿童由于肌肉量相对较少，血清肌酐水平通常比成人低，年龄越小，血清肌酐水平越低。 二、血清尿素氮（BUN） 意义：尿素是蛋白质代谢的终产物，主要通过肾小球滤过随尿液排出。血清尿素氮升高常见于各种原因引起的肾小球滤过功能减退，蛋白质摄入过多（如高蛋白饮食）、消化道出血等情况也可导致尿素氮升高。正常成人血清尿素氮范围约3.2~7.1mmol/L，儿童的尿素氮水平通常比成人低，且随年龄增长逐渐接近成人水平。 三、尿酸（UA） 意义：尿酸是嘌呤代谢的终产物，主要由肾脏排泄。血尿酸升高常见于痛风、肾功能损害、白血病等疾病，也与高嘌呤饮食、饮酒等生活方式有关。成年男性血尿酸正常范围约208~428μmol/L，成年女性约155~357μmol/L，儿童的血尿酸水平随年龄增长而逐渐升高，青春期后接近成人水平。 四、胱抑素C（CysC） 意义：胱抑素C是一种反映肾小球滤过率的内源性标志物，不受性别、肌肉量等因素影响，比血清肌酐能更早更敏感地反映肾小球滤过功能的变化。正常参考值因检测方法不同略有差异，一般成人血清胱抑素C正常范围约0.51~1.09mg/L，儿童的胱抑素C水平也随年龄增长而变化，不同年龄段有相应的正常范围区间。 五、尿常规中的相关指标 尿蛋白：正常尿液中仅有少量蛋白，尿蛋白阳性提示可能存在肾小球或肾小管病变。可通过尿蛋白定性或定量检测来判断，如24小时尿蛋白定量等。不同年龄儿童的尿蛋白正常范围不同，成人尿蛋白定量正常应小于150mg/24h。 尿潜血：尿潜血阳性可能提示泌尿系统有出血情况，如肾小球肾炎、泌尿系统结石、肿瘤等，但尿潜血阳性也可能受月经血等因素干扰，需要进一步检查明确原因。 特殊人群注意事项 儿童：儿童进行肾功能检查时，由于其生理特点与成人不同，在采集标本等操作上需要更加轻柔、准确。例如，儿童的静脉较细，采血时要注意避免过度挤压，防止影响检测结果的准确性。同时，儿童的肾功能指标正常范围随年龄变化，医生会根据儿童的具体年龄来判断检查结果是否正常。 女性：女性在月经期进行肾功能检查时，尿潜血等指标可能会受到月经血的干扰，建议在月经干净后再进行检查，以避免因生理因素导致的检查结果假阳性。另外，女性在妊娠期由于生理变化，肾功能检查指标也可能会发生一定变化，需要医生结合妊娠情况综合判断。 老年人：老年人常存在肾功能生理性减退，同时可能合并多种慢性疾病，如高血压、糖尿病等，这些疾病会影响肾功能检查结果的解读。在进行肾功能检查时，医生需要综合考虑老年人的基础疾病、用药情况等因素来分析肾功能状况。例如，老年人服用某些药物可能会对肾功能指标产生影响，需要在检查前告知医生正在服用的药物。
肾囊肿根据情况采取措施，小的单纯性肾囊肿可观察随访并调整生活方式，较大或有症状的肾囊肿可穿刺抽吸硬化治疗或手术治疗，不同年龄人群需结合生理特点处理以保障肾脏健康减少不良影响。 肾囊肿是肾脏内出现单个或多个内含液体的囊性病变。目前并没有能让所有肾囊肿完全消退的特定方法，但可以根据囊肿的不同情况采取相应措施： 一、小的单纯性肾囊肿 1.观察随访：对于直径小于4厘米且无症状的单纯性肾囊肿，通常只需定期进行超声等检查监测囊肿大小、形态等变化。一般建议每6-12个月复查一次肾脏超声，了解囊肿有无增大等情况。这是因为这类小囊肿往往进展缓慢，对肾脏功能影响较小，通过定期观察能及时发现异常变化。对于儿童的小肾囊肿，同样需要定期监测，儿童的肾囊肿可能有其自身特点，比如部分可能与先天发育等因素有关，但多数也是先以观察为主，密切关注囊肿变化情况。 2.生活方式调整 饮食方面：保持均衡饮食，减少高盐食物摄入，因为高盐饮食可能会加重肾脏负担，对于有肾囊肿的人群，尤其是成年人，每日盐摄入量建议控制在5克以下。增加蔬菜水果摄入，保证充足的维生素等营养物质供应，比如多吃富含维生素C的橙子、猕猴桃等，维生素C具有抗氧化作用，可能对肾脏健康有一定益处。对于儿童，要注意保证营养均衡，避免过度摄入高糖、高脂肪食物，培养良好的饮食习惯，为肾脏健康发育提供良好基础。 作息方面：成年人要保证充足睡眠，每晚睡眠7-9小时左右，良好的睡眠有助于身体各器官包括肾脏的自我修复和调节。避免过度劳累，合理安排工作和休息时间。儿童则要保证充足的睡眠时间，不同年龄段儿童睡眠时间不同，婴幼儿一般需12-14小时，学龄前儿童11-13小时，学龄儿童10小时左右，规律的作息对儿童肾脏正常生长发育至关重要，过度劳累可能影响儿童肾脏功能的正常发育。 运动方面：成年人可进行适度有氧运动，如每周进行3-5次，每次30分钟左右的快走、慢跑等运动，运动有助于增强体质，促进血液循环，对肾脏也有一定的益处，但要注意避免剧烈运动。儿童要保证适当的户外活动和运动，比如每天进行1-2小时的户外活动，如跳绳、踢球等，但要根据儿童年龄和身体状况选择合适的运动方式和强度，避免运动损伤。 二、较大或有症状的肾囊肿 1.穿刺抽吸硬化治疗：当肾囊肿直径大于4厘米且有压迫症状（如腰痛等）时，可考虑在超声引导下进行穿刺抽吸囊液，然后注入硬化剂（如无水酒精等），使囊壁发生无菌性炎症，从而粘连闭合，达到使囊肿缩小或消退的目的。但该方法有一定复发可能，对于成年人适用情况需谨慎评估，儿童一般较少采用这种有创治疗方法，因为儿童肾脏等器官发育尚不成熟，穿刺等有创操作可能带来额外风险。 2.手术治疗 腹腔镜下肾囊肿去顶减压术：对于较大的、症状明显或穿刺治疗效果不佳的肾囊肿，可采用腹腔镜手术。通过腹腔镜去除囊肿顶部，使囊液引流通畅，从而缓解囊肿对肾脏的压迫。这种手术方式创伤相对较小，恢复较快。成年人若符合手术指征可考虑该手术，而儿童进行手术需要更加谨慎评估，要充分考虑儿童的生长发育情况以及手术风险等多方面因素。一般只有在囊肿对儿童肾脏功能等造成严重影响且其他保守治疗无效时才会考虑手术。 总之，肾囊肿消退需要根据囊肿的具体情况采取不同措施，对于不同年龄人群，要结合其生理特点进行相应处理，始终以保障肾脏健康、减少对身体的不良影响为目标。