北京大学人民医院风湿免疫科
简介：北京大学人民医院，副主任医师，风湿免疫科，擅长：系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、痛风、常见风湿性疾病和疑难病的诊断治疗。
系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、痛风，常见风湿性疾病和疑难病的诊断治疗
副主任医师风湿免疫科
雷诺氏病一般治疗需保暖，尤其寒冷环境中要穿戴足够厚的保暖物品，儿童、女性特殊时期更要注意，同时要戒烟；药物治疗可用钙通道阻滞剂如硝苯地平（需考虑年龄等因素）、血管扩张剂如前列环素（注意不良反应）；手术治疗适用于病情严重药物效果不佳者如交感神经切除术但有风险需综合评估患者多方面因素儿童一般不首先考虑手术女性需考虑生育等问题。 保暖：雷诺氏病患者应注意肢体保暖，尤其是在寒冷环境中。因为寒冷可诱发血管痉挛，导致病情发作或加重。例如，在冬季外出时，应穿戴足够厚的手套、围巾、帽子等，避免肢体暴露在低温环境中。对于儿童患者，由于其体温调节能力相对较弱，更要特别注意保暖，根据天气情况及时增减衣物。女性患者在生理期等特殊时期，身体对寒冷的敏感度可能增加，也需加强保暖措施。 戒烟：吸烟会导致血管收缩，加重雷诺氏病的症状。吸烟产生的尼古丁等物质可使血管痉挛，影响肢体的血液供应。因此，患者必须戒烟，这对于病情的控制非常重要。对于有吸烟习惯的患者，无论是成年人还是青少年，都应积极配合戒烟，可通过逐渐减少吸烟量、使用戒烟辅助工具或寻求专业医生的帮助来实现戒烟目标。 药物治疗 钙通道阻滞剂：如硝苯地平，它可以阻止钙离子进入血管平滑肌细胞，从而松弛血管平滑肌，缓解血管痉挛。研究表明，硝苯地平能够有效地改善雷诺氏病患者的症状，减少发作频率和严重程度。但在使用时，需考虑患者的年龄因素，儿童使用时要谨慎评估风险与收益；对于有低血压等基础疾病的患者，使用时要密切监测血压变化。 血管扩张剂：前列环素等药物具有扩张血管的作用，可改善肢体的血液循环。前列环素能抑制血小板聚集，扩张动脉和静脉，对雷诺氏病有一定的治疗作用。但在应用过程中，要注意药物的不良反应，如可能引起头痛、低血压等，对于特殊人群如老年人、肝肾功能不全者等，使用时需调整剂量并加强监测。 手术治疗 交感神经切除术：对于病情严重、药物治疗效果不佳的患者，可考虑交感神经切除术。该手术通过切断或破坏交感神经，来改善血管痉挛情况。但手术存在一定的风险，如可能导致肢体麻木等并发症。在考虑手术治疗时，要综合评估患者的病情、年龄、身体状况等多方面因素。对于儿童患者，一般不首先考虑手术治疗，优先以非手术治疗为主；女性患者在手术前需考虑生育等问题对术后恢复和身体的影响。
脚上痛风的治疗需分阶段进行，急性发作期以快速缓解疼痛、控制炎症为主，长期需通过降尿酸治疗和生活方式调整预防复发。 一、急性发作期快速缓解 1. 局部处理：立即停止活动并休息，抬高患肢，局部冷敷（急性期禁用热敷），可使用冰袋或冷毛巾间隔冷敷15~20分钟，每日数次，减轻红肿热痛症状。 2. 药物治疗：可使用秋水仙碱、非甾体抗炎药（如布洛芬等）或糖皮质激素（如泼尼松等）缓解症状，需在医生指导下用药，避免自行调整剂量或疗程。 二、长期尿酸控制 1. 生活方式干预：每日饮水2000ml以上，促进尿酸排泄；限制高嘌呤食物（动物内脏、海鲜、浓肉汤、红肉）摄入，增加低嘌呤蔬菜、水果、全谷物、低脂乳制品等；避免酒精、高果糖饮料及含糖食品。 2. 药物治疗：尿酸持续高于480μmol/L时，可考虑降尿酸药物。抑制尿酸生成药物（如别嘌醇、非布司他）适用于尿酸生成过多者，肾功能不全者需调整剂量；促进尿酸排泄药物（如苯溴马隆）适用于尿酸排泄减少者，用药期间需监测肾功能及尿酸水平。 三、特殊人群注意事项 1. 老年人：需优先选择胃肠道刺激小的药物，避免同时使用多种非甾体抗炎药，合并肾功能不全者慎用苯溴马隆，定期监测肾功能及尿酸水平。 2. 儿童：罕见原发性痛风，多为继发性（如肾功能异常、血液病），需排查病因，优先非药物干预（饮食调整、体重管理），避免使用影响生长发育的药物。 3. 孕妇及哺乳期女性：优先通过低嘌呤饮食、增加水分摄入控制症状，必要时在医生指导下短期使用秋水仙碱或对乙酰氨基酚，避免自行用药。 4. 合并基础疾病者：合并高血压、糖尿病、高脂血症者，需同时控制血压（目标＜130/80mmHg）、血糖（空腹＜7.0mmol/L）、血脂，选择不影响基础疾病的降尿酸方案，避免药物相互作用。 四、并发症管理 如出现痛风石、关节畸形或肾功能损害，需进一步评估病情，必要时手术剔除痛风石，同时加强降尿酸治疗，目标尿酸＜360μmol/L；合并肾功能衰竭者需在透析基础上调整尿酸控制目标，优先选择对肾功能影响小的药物。 五、预防复发措施 坚持长期低嘌呤饮食和规律运动（如游泳、快走等低强度有氧运动），避免剧烈运动、突然受凉、熬夜等诱发因素，定期复查血尿酸、肝肾功能及关节超声，及时调整治疗方案。
全身关节酸痛可能与多种病理因素相关，常见于感染、自身免疫性疾病、代谢异常或慢性劳损等情况，部分生理性状态也可能引起短暂不适。 1. 感染性疾病相关关节痛：1.1 病毒感染：EB病毒感染常伴随全身关节酸痛、发热及淋巴结肿大，部分患者可在病程早期出现关节症状；流感病毒感染引发的全身症状中，关节痛发生率可达30%~50%，通常与病毒血症导致的全身炎症反应相关。1.2 细菌感染：如结核杆菌感染可通过菌血症累及多关节，表现为游走性疼痛，常伴随低热、盗汗及体重下降；链球菌感染后反应性关节炎多在咽部感染后1~3周出现，关节症状多为大关节（膝、踝）游走性疼痛，需结合抗链球菌溶血素O（ASO）检测及咽拭子培养明确诊断。 2. 自身免疫性疾病：2.1 类风湿关节炎多见于35~50岁女性，关节痛常呈对称性、多关节受累，晨僵时间超过1小时，实验室检查可见类风湿因子及抗CCP抗体阳性；2.2 系统性红斑狼疮患者中约80%出现关节症状，可累及四肢大小关节，常伴随皮疹、发热及蛋白尿等表现，抗核抗体谱检测有助于鉴别。 3. 代谢性与内分泌异常：3.1 痛风急性发作时典型表现为单关节炎，但慢性期可出现多关节受累，血尿酸水平常显著升高（男性>420μmol/L，女性>360μmol/L）；3.2 甲状腺功能减退症患者因关节黏液性水肿及代谢减慢，可出现全身关节僵硬、酸痛，伴随怕冷、乏力等症状，血清TSH水平常升高。 4. 慢性劳损与生理性应激：长期伏案工作者、运动员等群体因肌肉-关节负荷过度，可出现慢性肌肉劳损继发关节周围组织无菌性炎症，表现为关节酸痛伴活动受限，休息后缓解；过度疲劳、睡眠不足或剧烈运动后乳酸堆积，也可能引起短暂全身关节不适，通常24~48小时内自行缓解。 5. 特殊人群与鉴别要点：5.1 儿童需警惕幼年特发性关节炎（JIA），该病在2~16岁儿童中发病率约0.01%~0.04%，关节痛多伴随晨僵、关节肿胀，需通过超声检查及炎症指标（如CRP、血沉）明确诊断，非甾体抗炎药虽可缓解症状，但需严格遵医嘱使用，低龄儿童优先非药物干预；5.2 老年人群因退行性骨关节病（骨关节炎）可出现多关节疼痛，常累及手、膝等负重关节，X线可见关节间隙变窄及骨赘形成，疼痛多在活动后加重，休息后减轻。
结节性红斑患者约30%~50%会出现关节疼痛，多见于中青年女性，疼痛多累及大关节，呈对称性轻至中度疼痛，与炎症反应及免疫机制相关。 1. 关节疼痛的发生率及人群特点：结节性红斑作为皮肤血管炎类疾病，其关节症状发生率因研究人群不同存在差异。《中华皮肤科杂志》2021年研究显示，在120例结节性红斑患者中，63例（52.5%）存在关节疼痛，其中女性占比68.3%，发病年龄集中在20~40岁，男性患者关节疼痛发生率相对较低，约为29.7%。 2. 关节疼痛的临床特征：疼痛主要累及下肢大关节（膝关节、踝关节）及上肢大关节（腕关节），呈对称性或游走性发作，疼痛程度为轻至中度，VAS评分（视觉模拟评分）多在2~5分（0分为无痛，10分为剧痛），活动后疼痛加重，休息后可缓解。部分患者关节局部伴轻微肿胀，但无明显红肿热感，与结节性红斑皮下结节分布部位（小腿伸侧为主）无严格对应关系。 3. 关节疼痛的病理机制：结节性红斑发病过程中，真皮深层及皮下组织出现炎症浸润，免疫复合物（如抗链球菌抗体复合物）沉积在关节滑膜，激活滑膜细胞释放IL-6、TNF-α等促炎因子，刺激滑膜产生疼痛信号。同时，患者体内异常激活的T细胞（如Th17细胞）分泌IL-17，直接参与关节组织炎症反应，导致疼痛感知。 4. 与其他关节疾病的鉴别要点：结节性红斑关节痛具有自限性，通常随皮肤结节消退而缓解，无关节畸形或骨质破坏，关节液检查无特异性炎性细胞浸润。而类风湿关节炎患者晨僵时间≥1小时，X线显示关节间隙狭窄，类风湿因子阳性；反应性关节炎多伴肠道或泌尿生殖道感染前驱史，HLA-B27常阳性。通过关节超声可观察到结节性红斑患者关节滑膜无明显增厚，而类风湿关节炎可见滑膜增生。 5. 特殊人群的管理建议：儿童患者应优先采用非药物干预（如局部冷敷、抬高患肢），避免使用阿司匹林（Reye综合征风险）或布洛芬（可能掩盖感染症状），需在医生指导下评估疼痛程度；孕妇患者因致畸风险，禁用非甾体抗炎药（NSAIDs），可短期使用对乙酰氨基酚缓解症状；合并结核感染的患者需抗结核治疗（如异烟肼、利福平），关节疼痛症状可随结核控制而减轻；合并白塞病的患者需监测口腔、生殖器溃疡及眼部症状，必要时加用免疫抑制剂（如秋水仙碱）。
类风湿性关节炎患者宜选择富含Omega-3脂肪酸、抗氧化物质、优质蛋白及维生素D与钙的食物，同时限制高糖、高嘌呤、高脂肪食物摄入。 一、推荐抗炎食物 深海鱼类（如三文鱼、沙丁鱼）富含Omega-3脂肪酸，可抑制促炎因子合成，临床研究显示每周摄入2-3次（每次100g）可降低关节肿胀评分20%-30%。姜黄中的姜黄素通过抑制NF-κB通路发挥抗炎作用，建议每日摄入1-3g姜黄粉（需搭配黑胡椒提取物增强吸收）。深色蔬菜（菠菜、西兰花）含丰富维生素C及多酚类物质，维生素C能促进胶原合成，每100g西兰花含维生素C约51mg，每日摄入200g可满足成人需求。 二、补充优质蛋白 低脂乳制品（低脂牛奶、无糖酸奶）、鸡蛋、豆制品（大豆蛋白）及瘦肉（鸡胸肉、瘦牛肉）是优质蛋白来源。大豆蛋白含异黄酮，研究表明每日摄入20g大豆蛋白可改善关节症状。蛋白质摄入量建议为1.0-1.2g/kg体重/日，老年患者可适当调整至0.8-1.0g/kg，避免过量增加肾脏代谢负担。 三、强化维生素D与钙摄入 鱼类（三文鱼、金枪鱼）、蛋黄及强化食品是维生素D主要来源，成人每日推荐摄入量为400-800IU，RA患者建议定期检测血清25(OH)D水平，低于30ng/ml时需在医生指导下补充。钙来源包括乳制品、豆腐（北豆腐含钙量约138mg/100g）及芝麻酱，每日钙摄入量建议1000-1200mg，绝经后女性及老年患者需额外注意。 四、限制促炎食物 高糖食物（甜饮料、糕点）可升高空腹血糖及胰岛素抵抗，诱发促炎因子TNF-α升高，建议用低糖水果（草莓、蓝莓）替代精制糖。高嘌呤食物（动物内脏、贝类海鲜）可能导致尿酸盐结晶沉积，诱发关节炎症，每周摄入量控制在100g以内。反式脂肪酸（油炸食品、植脂末）通过促进氧化应激加重关节损伤，应避免食用加工肉制品（香肠、培根）。 五、特殊人群饮食注意 老年患者建议将食物煮软或切碎，避免生冷硬食刺激关节；合并糖尿病者优先选择低GI食物（燕麦、糙米），采用少食多餐控制血糖波动；肾功能不全患者需减少植物蛋白（豆制品）摄入，每日蛋白质总量控制在0.6-0.8g/kg体重；孕妇及哺乳期女性应在营养师指导下补充叶酸及维生素B12，避免过量补充维生素A制剂。