西安交通大学第一附属医院心血管内科
简介：
副主任医师
生活方式干预包括合理饮食（低盐、高钾、控脂肪）、适度运动（选合适方式，每周至少150分钟中等强度有氧运动）、戒烟限酒；药物治疗要根据老人具体情况选合适降压药，考虑肝肾功能等；血压监测与管理需定期监测、个体化管理；特殊人群如高龄老人血压控制目标可适当放宽，治疗更谨慎，伴有其他疾病老人要综合考虑基础疾病对血压控制和药物选择的影响进行综合治疗。 适度运动：根据老人的身体状况选择合适的运动方式，如散步、慢跑、太极拳等。每周至少进行150分钟的中等强度有氧运动，运动时心率保持在（220-年龄）×60%-80%的范围内。运动要循序渐进，避免剧烈运动，对于有骨关节疾病的老人，可选择游泳等对关节压力较小的运动方式。 戒烟限酒：吸烟会损伤血管内皮细胞，升高血压，老人应严格戒烟。饮酒要适量，男性每日饮酒的酒精量不超过25克，女性不超过15克，酒精量换算公式为：酒精量（克）=饮酒量（毫升）×酒精浓度（%）×0.8。 药物治疗 降压药物选择：需根据老人的具体情况选择合适的降压药物，常见的降压药物有钙通道阻滞剂（如氨氯地平）、血管紧张素转换酶抑制剂（如卡托普利）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（如氯沙坦）、利尿剂（如氢氯噻嗪）等。对于合并有其他疾病的老人，如合并冠心病的老人可优先选择β受体阻滞剂（如美托洛尔），但需注意心率等指标；对于合并糖尿病的老人，血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂可能更有利于保护肾功能。在选择药物时要考虑老人的肝肾功能，避免使用对肝肾功能有严重影响的药物。 血压监测与管理 定期监测血压：老人应定期监测血压，建议每日早晚各测量一次血压，测量时要保持安静、坐位，使用经过校准的血压计。记录血压测量结果，以便医生调整治疗方案。对于血压波动较大的老人，可增加监测次数。 个体化管理：根据老人的血压控制情况进行个体化管理。如果通过生活方式干预和药物治疗后血压控制良好，要继续保持良好的生活方式并按时服药；如果血压控制不理想，要及时就医调整治疗方案。同时要关注老人的整体健康状况，如是否合并有心脑血管疾病、糖尿病等，综合评估后进行全面的管理。 特殊人群注意事项 高龄老人：高龄老人血压控制目标可适当放宽，但一般不低于150/90mmHg，在治疗过程中要更加谨慎，密切观察药物不良反应，因为高龄老人肝肾功能减退，药物代谢减慢，更容易发生药物蓄积和不良反应。 伴有其他疾病的老人：如果老人伴有肾功能不全，使用某些降压药物时要注意调整剂量，避免加重肾功能损害；对于伴有慢性阻塞性肺疾病的老人，使用β受体阻滞剂要谨慎，防止诱发哮喘等不良反应。在治疗过程中要充分考虑这些基础疾病对血压控制和药物选择的影响，进行综合治疗。
冠心病诊断需结合多维度指标综合评估，核心依据包括临床表现、心电图特征、心肌损伤标志物、影像学检查及冠状动脉造影，各维度指标相互验证以提升诊断准确性。 一、临床表现评估 典型症状为胸骨后压榨性疼痛或憋闷感，常向左肩、左臂内侧或下颌放射，持续3-5分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解，伴随出汗、呼吸困难等。不典型症状包括上腹痛、恶心、牙痛、背痛等，尤其常见于老年或糖尿病患者。需重点排查年龄（≥40岁男性或绝经后女性风险递增）、性别（女性冠心病多表现为非典型胸痛，症状出现较晚且预后差异显著）、生活方式（长期吸烟、每日酒精摄入＞30g）、病史（高血压病史≥5年、糖尿病空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后2小时≥11.1mmol/L、血脂异常LDL-C≥4.1mmol/L）及家族史（一级亲属早发冠心病史，男性＜55岁、女性＜65岁发病）。 二、心电图检查 静息心电图可见ST段压低≥0.1mV或T波倒置、双向，ST段抬高≥0.2mV（肢体导联）或≥0.1mV（胸导联）提示急性心肌损伤。运动负荷试验中，ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV且持续2分钟以上为阳性，提示心肌缺血。动态心电图（Holter）可捕捉发作性ST-T改变，尤其适用于症状不典型或发作短暂者。 三、心肌损伤标志物检测 肌钙蛋白（cTnI/cTnT）是诊断急性心肌梗死的核心指标，发病3-6小时内升高，持续7-14天，敏感性达40%-60%，特异性超99%。CK-MB在发病4-6小时升高，24小时恢复正常，肌红蛋白早期（1-2小时）升高但特异性较低，三者联合检测可提高诊断效能。 四、影像学检查 心脏超声可显示节段性室壁运动异常（如运动减弱、消失或反向运动）及心功能下降（LVEF＜50%）。心肌核素灌注显像（SPECT）可显示可逆性或固定性灌注缺损区，结合代谢显像可鉴别心肌存活。冠状动脉CT血管造影（CTA）可无创显示冠脉狭窄，狭窄程度≥50%为诊断依据，左主干狭窄≥50%需紧急干预。 五、冠状动脉造影检查 作为诊断金标准，通过导管注入造影剂直接观察冠脉狭窄部位及程度，直径狭窄≥50%提示冠心病，左主干狭窄≥50%或分支血管狭窄合并心肌缺血证据时需优先干预。对糖尿病患者、老年患者及症状不典型者，需结合冠脉血流储备分数（FFR）评估缺血程度，以区分功能性狭窄与解剖学狭窄。 特殊人群注意事项：老年患者（≥65岁）因痛觉敏感度下降，需重视心电图动态变化及心肌酶谱演变；女性患者常合并微血管病变（冠脉造影正常但心肌灌注异常），需结合冠脉血流储备分数进一步鉴别；儿童罕见冠心病，若有先天性心脏病史或家族遗传性血脂异常，需通过心超及冠脉CTA筛查。
心绞痛的核心表现为胸部不适，典型症状是胸骨后或心前区的压榨性、闷痛或憋闷感，常伴随放射痛、诱因明确、持续时间短且可缓解，部分特殊人群症状不典型。 一、典型胸痛特征 1. 疼痛性质：多为压榨样、闷胀感或窒息感，而非尖锐刺痛或撕裂痛，患者常感觉胸部被重物压迫。 2. 疼痛部位：主要位于胸骨后或心前区，范围约手掌大小，可向左侧肩背部、左臂内侧、下颌、颈部或上腹部放射，少数人仅表现为牙痛或咽痛。 3. 发作诱因：常在体力活动（如爬坡、快走）、情绪激动（如焦虑、愤怒）、饱餐、寒冷刺激或吸烟后出现，休息后可部分缓解。 4. 持续时间：通常3~5分钟，很少超过15分钟，若超过20分钟需警惕急性心肌梗死。 5. 缓解方式：休息后数分钟内自行缓解，或含服硝酸甘油片后1~2分钟缓解，停止诱发因素后症状消失。 二、不典型心绞痛表现 部分患者症状不典型，尤其合并糖尿病、高血压或老年人群，可能表现为： 1. 上腹部不适：易被误诊为胃炎、胆囊炎，疼痛多无明确压痛点，伴随恶心、呕吐。 2. 呼吸困难：尤其老年女性，无明显胸痛时仅表现为活动后气促、喘息，夜间憋醒。 3. 心律失常：少数患者以心悸、心动过速或早搏为首发症状，无明显胸部不适。 4. 全身症状：疼痛剧烈时伴随出汗、乏力、头晕，甚至短暂晕厥。 三、特殊人群表现差异 1. 女性患者：因雌激素保护作用，症状更隐匿，约60%女性患者无典型胸痛，多以呼吸困难、背痛、恶心为主，易被延误诊断。 2. 老年患者：痛觉阈值升高，可能仅表现为胸闷、心悸或“胸部发紧”，无明确疼痛定位，需结合心电图、运动负荷试验等检查。 3. 糖尿病患者：长期高血糖导致神经病变，约50%患者可出现无痛性心肌缺血，首次发作可能直接表现为急性心梗，需加强血糖控制。 四、心绞痛加重或高危表现 出现以下情况提示病情进展或高危风险： 1. 发作频率增加：同一诱因下症状反复出现，或持续时间延长至15分钟以上。 2. 静息时发作：无明显诱因出现胸痛，休息后缓解不明显，提示冠状动脉严重狭窄。 3. 伴随高危症状：如大汗淋漓、血压下降、意识模糊，需立即拨打急救电话。 五、鉴别诊断要点 心绞痛需与以下疾病区分： 1. 急性心肌梗死：胸痛持续不缓解（>30分钟），硝酸甘油无效，伴随ST段抬高、心肌酶升高。 2. 主动脉夹层：突发撕裂样胸痛，向背部放射，伴血压骤降、休克，需急诊胸部CT排查。 3. 胃食管反流病：烧灼感多在餐后、平卧时出现，与体位相关，硝酸甘油无效。 具备冠心病危险因素（高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、家族史）者，出现上述症状应及时就医，通过心电图、心肌酶谱、冠状动脉CT或造影明确诊断。
心跳过缓是指成人窦性心律频率低于60次/分钟，分生理性（常见于长期重体力劳动者及睡眠时）和病理性（与心脏本身疾病、内分泌疾病、药物影响相关），轻者无明显症状重者有头晕等表现，通过心电图诊断，生理性一般无需特殊治疗，病理性针对原发病或安装起搏器，老年人、儿童及有基础病人群需注意相应情况。 一、定义 心跳过缓是指成人窦性心律的频率低于60次/分钟。正常窦性心律的起源是窦房结，其频率通常在60~100次/分钟，当低于60次/分钟时即为心跳过缓。 二、分类及相关因素 （一）生理性心跳过缓 常见于长期从事重体力劳动的人群（如运动员、长期体力劳动者），因心脏功能较好，静息状态下心率可低于60次/分钟，但一般无明显不适，属于机体适应良好的表现。此外，睡眠状态下心率也可生理性减慢。 （二）病理性心跳过缓 1.心脏本身疾病：如房室传导阻滞（包括一度、二度、三度房室传导阻滞）、病态窦房结综合征等，心脏传导系统异常可导致心率减慢。 2.内分泌疾病：甲状腺功能减退症患者，由于甲状腺激素分泌不足，代谢率降低，可出现心率减慢。 3.药物影响：某些药物如β受体阻滞剂（如美托洛尔）、胺碘酮等，可抑制心脏传导系统，导致心率减慢。 三、症状表现 轻者可能无明显症状，仅在体检或心电图检查时发现；重者可出现头晕、乏力、黑矇、晕厥等，严重时可能导致心脑等重要器官供血不足，引发不良后果。 四、诊断方法 主要通过心电图检查明确诊断，心电图可记录心脏的电活动，清晰显示心率、心律等情况，有助于判断是否存在心跳过缓及明确病因。 五、治疗原则 （一）生理性心跳过缓 一般无需特殊治疗，定期监测心率即可，保持健康生活方式，如适度运动、合理作息等。 （二）病理性心跳过缓 1.针对原发病治疗：如甲状腺功能减退患者需补充甲状腺激素；心脏传导系统疾病患者需积极治疗原发病。 2.安装起搏器：对于严重的心跳过缓，如病态窦房结综合征、高度房室传导阻滞等，药物治疗效果不佳时，可能需要安装心脏起搏器来维持正常心率，保证重要脏器的血液供应。 六、特殊人群注意事项 （一）老年人 老年人心脏功能可能减退，若出现心跳过缓需密切监测心率变化，及时就医排查病因，尤其是有基础心脏疾病或长期服药的老年人，更要警惕药物导致的心跳过缓风险。 （二）儿童 儿童心跳过缓相对较少见，若发生需谨慎评估，排除先天性心脏发育异常等情况，同时注意避免低龄儿童使用可能导致心率减慢的药物，发现异常及时就医。 （三）有基础疾病人群 如患有甲状腺疾病、心血管疾病等人群，需积极控制基础疾病，定期复查心电图及相关指标，以便及时发现心跳过缓并采取相应措施，降低心脑血管事件发生风险。
左心脏下方肋骨里面疼可能涉及胸壁、心血管、消化、呼吸等系统疾病，需结合疼痛性质、伴随症状及高危因素综合判断。常见原因包括胸壁及肌肉骨骼问题、心血管疾病、消化系统疾病、呼吸系统疾病及特殊人群生理特点相关的疼痛。 一、胸壁及肌肉骨骼系统疼痛 此类疼痛与肋骨、肋间肌、肋软骨或神经相关，常见原因包括：肋间神经痛（病毒感染、劳损诱发，疼痛沿肋间神经走行，呈刺痛或灼痛，深呼吸、咳嗽或体位改变时加重，多见于成年人，长期伏案工作者因肌肉紧张风险较高）；肋软骨炎（非感染性炎症或创伤后出现，表现为肋骨与胸骨交界处疼痛，按压时疼痛明显，好发于青壮年，女性因胸廓发育特点发病率略高，剧烈运动或免疫力下降时易诱发）；肋骨骨折或骨裂（有外伤史者需优先排查，疼痛与呼吸运动相关，儿童因骨骼柔韧性好疼痛可能不典型，需影像学确认）。此外，心脏神经官能症也属于功能性胸痛，中青年女性多见，与精神压力、焦虑抑郁相关，疼痛位置不固定，呈针刺样或隐痛，持续时间较长，无器质性病变，需结合心理评估。 二、心血管系统疾病 包括冠心病心绞痛（中老年人群、有高血压或糖尿病史者高发，疼痛多在胸骨后或心前区，可向左肩背部、肋骨下方放射，常在劳累或情绪激动后出现，持续数分钟至十余分钟，休息或含服硝酸酯类药物后缓解）；心包炎（病毒或细菌感染后，疼痛位于心前区，随呼吸或体位变化加重，可伴发热、心包摩擦音，青壮年发病率相对较高，免疫功能低下者风险增加）。 三、消化系统疾病 胃食管反流病（长期饮食不规律、肥胖或餐后平躺者易发生，胃酸反流刺激食管，可引起胸骨下方至肋骨区域烧灼感，常伴反酸、嗳气，夜间平卧时症状更明显）；慢性胃炎或胃溃疡（长期饮酒、进食刺激性食物后诱发，疼痛多为隐痛或胀痛，位置偏左肋缘下，与饮食相关，部分患者伴随恶心、呕吐或黑便）；胰腺炎（暴饮暴食、高脂血症或胆石症患者风险高，疼痛剧烈且持续，可向腰背部放射，伴恶心呕吐，血清淀粉酶升高可确诊）。 四、呼吸系统疾病 胸膜炎或肺炎（炎症刺激胸膜时引发疼痛，深呼吸或咳嗽时加重，可伴发热、咳嗽、咳痰，胸片或CT可见炎症浸润影，儿童及老年人因免疫力差异症状可能不典型）。 五、特殊人群及应对提示 儿童：避免自行用药，优先通过安抚、局部冷敷缓解非创伤性疼痛，若伴随发热、精神萎靡需及时就医，排查感染性疾病。孕妇：激素变化导致关节韧带松弛，胸壁负担加重，易出现肋软骨炎或肋间神经痛，建议采用侧卧位休息，避免长时间保持同一姿势，疼痛明显时可局部热敷。老年人：合并高血压、糖尿病等基础病者，出现左胸疼痛需警惕急性冠脉综合征，若伴随冷汗、呼吸困难、血压骤降，应立即拨打急救电话，避免延误抢救。