西安交通大学第一附属医院心血管内科
简介：
副主任医师
心电图显示早搏是指心脏在正常节律中提前出现的异常电活动，分为房性、室性及交界性等类型，多数为生理性偶发，少数与心脏疾病或全身疾病相关。 一、早搏的基本类型及临床特点 1. 房性早搏：起源于心房的提前搏动，心电图表现为提前出现的P波形态异常，QRS波群通常正常。健康人群中常见，尤其在情绪紧张、熬夜、咖啡因摄入后可能出现，通常无器质性病变基础。 2. 室性早搏：起源于心室的提前搏动，心电图表现为提前出现的宽大畸形QRS波群，无相关P波。频繁室性早搏（24小时＞600次）可能提示心肌缺血、心肌病或电解质紊乱，需警惕恶性心律失常风险。 3. 交界性早搏：起源于房室交界区，心电图表现为提前出现的QRS波群，逆传P波可埋于QRS波内或位于其后，临床相对少见，多为良性表现。 二、常见诱因及影响因素 1. 生理性因素：包括长期熬夜、精神压力过大、剧烈运动、吸烟饮酒、饮用过量咖啡/浓茶等，健康人群中此类因素诱发的早搏通常呈偶发（24小时＜100次），无明显症状。 2. 病理性因素：常见于冠心病（心肌缺血）、高血压性心脏病、心肌病、甲状腺功能亢进/减退、电解质紊乱（低钾/低镁血症）、严重感染等疾病，需结合基础疾病综合评估。 3. 特殊人群差异：儿童早搏多与自主神经调节不完善有关，多数为良性生理性表现；孕妇因血容量增加及激素水平变化，早搏发生率升高，多无严重风险；老年人群若合并冠心病、糖尿病等基础病，早搏可能与心肌缺血相关，需优先控制原发病。 三、临床处理原则 1. 非药物干预：优先调整生活方式，规律作息（保证7~8小时睡眠），减少咖啡因、酒精摄入，戒烟；缓解精神压力，通过冥想、运动（如每日30分钟有氧运动）等方式改善自主神经功能；控制体重及基础疾病（如高血压、糖尿病）。 2. 药物干预：仅在早搏频繁（24小时＞10000次）、伴随明显症状（如心悸、胸闷）或提示器质性病变时使用，常用药物包括β受体阻滞剂（如美托洛尔）、Ⅰ类抗心律失常药物（如普罗帕酮）等，具体用药需由医生评估后开具处方。 四、特殊人群温馨提示 1. 儿童群体：若无症状且无基础心脏病，无需特殊治疗，避免过度检查（如不必要的心脏超声）；家长应观察孩子是否伴随生长发育迟缓、活动耐力下降等症状，必要时通过动态心电图明确早搏类型及频率。 2. 孕妇群体：孕期早搏多为良性，建议避免焦虑，保证睡眠质量，减少情绪波动；若出现早搏次数＞100次/小时或伴随头晕、血压异常，需及时就医，排查妊娠期高血压等并发症。 3. 老年人群：合并冠心病、心肌梗死病史者，需优先控制血脂、血糖及血压，避免自行服用抗心律失常药物；建议每3~6个月复查动态心电图，监测早搏与心肌缺血的关联。 4. 合并基础疾病者：甲状腺功能异常患者需定期复查甲状腺功能，纠正电解质紊乱；慢性肾病患者需避免高钾饮食，监测血钾水平，预防药物诱发的心律失常。
高血压和低血压的严重性不能简单比较，两者均可能导致严重健康风险，但高血压长期并发症危害更广泛且不可逆风险更高，尤其对心脑血管系统的损伤具有累积性。 一、医学定义及诊断标准 1. 高血压：依据国际通行标准，收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg，持续测量3次以上可确诊，包括原发性高血压（占90%以上）和继发性高血压（如肾脏疾病、内分泌疾病等引发）。 2. 低血压：收缩压<90 mmHg或舒张压<60 mmHg，需结合临床症状判断，无症状低血压可能为生理性（如年轻人体质性低血压），有头晕、晕厥、肢体乏力等症状时需医学干预。 二、病理危害及并发症差异 1. 高血压：长期未控制的高血压可直接损伤血管内皮，引发动脉粥样硬化、左心室肥厚，增加急性心肌梗死、脑卒中、慢性肾衰竭风险，全球范围内高血压是心脑血管疾病首要危险因素。 2. 低血压：急性严重低血压（如休克）可导致多器官灌注不足，脑、心、肾等重要器官功能衰竭；慢性持续性低血压（如体位性低血压）易引发脑缺血晕厥，增加老年人群跌倒及骨折风险。 三、特殊人群的风险特征 1. 老年人群：老年高血压常表现为单纯收缩期高血压（收缩压高、舒张压正常），合并动脉硬化时，血压波动易诱发心脑血管意外；同时老年自主神经调节能力下降，体位性低血压发生率高，可能与降压药物、脱水、血容量不足相关。 2. 儿童与青少年：生理性低血压较常见，与生长发育阶段血管弹性好有关，但若伴随营养不良、慢性疾病可能提示病理状态；儿童血压需结合年龄、性别参考生长曲线，避免过度降压。 3. 妊娠期女性：妊娠期高血压（≥140/90 mmHg）可能发展为子痫前期，严重时危及母婴安全；妊娠期生理性低血压（孕早期）多为正常现象，但若持续低血压伴头晕需排查贫血、血容量不足。 四、干预策略与可逆性差异 1. 高血压：以生活方式干预为基础，包括低盐饮食（每日盐摄入<5g）、规律运动（每周≥150分钟中等强度有氧运动）、控制体重（BMI 18.5-23.9）；药物治疗需个体化，优先选择长效降压药，避免血压波动过大。 2. 低血压：生理性低血压可通过增加水分摄入（每日1500-2000ml）、补充盐分（适量）、避免长时间站立改善；病理性低血压需明确病因，如心功能不全需强心治疗，内分泌疾病需激素替代，药物导致者需调整用药方案。 五、长期预后与管理重点 1. 高血压：规范管理下，血压控制良好者（如<130/80 mmHg）心脑血管事件风险可降低40%-50%；未控制者10年内心梗、脑梗风险增加2-3倍，糖尿病、慢性肾病患者需更严格控制（如<120/80 mmHg）。 2. 低血压：多数生理性低血压或可逆性低血压（如药物引起）经干预后预后良好；慢性特发性低血压（如自主神经病变）需长期随访，避免因体位性低血压导致跌倒，可使用弹力袜、扩容治疗等。
陈旧性心肌梗死是指急性心肌梗死发生4周以上，心肌细胞因持续缺血缺氧发生不可逆坏死，被纤维瘢痕组织替代的临床阶段，心电图常残留病理性Q波等特征性改变，治疗以预防心肌重构和再发心血管事件为主，需结合多维度危险因素管理。 一、定义与病理基础 心肌组织坏死已稳定4周以上，病理上心肌细胞被纤维瘢痕替代，心脏收缩功能持续受损，可能并发心律失常、心力衰竭等。心电图显示病理性Q波（持续≥0.04秒、深度≥同导联R波1/4）、ST-T段动态稳定改变；心脏超声可见局部室壁运动消失或矛盾运动。 二、诊断关键指标 1. 心电图：病理性Q波持续存在，T波倒置或ST段压低呈稳定形态，提示心肌坏死已进入慢性期； 2. 心肌损伤标志物：肌钙蛋白I或T在急性期达峰值后逐渐下降，但慢性阶段可能仍有轻度升高，CK-MB-MB亚型恢复正常； 3. 影像学：心脏磁共振可清晰显示心肌瘢痕组织分布及心功能，PET-CT能识别存活心肌区域（冬眠心肌），为血运重建提供依据。 三、主要危险因素及应对 1. 不可控因素：年龄＞40岁人群风险随年龄递增，男性较女性高（女性绝经后雌激素保护作用减弱，风险接近男性），早发冠心病家族史（一级亲属男性＜55岁或女性＜65岁发病）显著增加风险； 2. 可控因素：高血压（收缩压每升高20mmHg，心血管事件风险增加1.2倍）、糖尿病（糖化血红蛋白每升高1%，事件风险升高15%）、血脂异常（LDL-C＞3.4mmol/L为重要危险因素）、吸烟（每日吸烟≥20支，风险增加2.3倍）、肥胖（BMI≥28kg/m2）、缺乏运动（每周运动＜1小时，事件风险升高30%）。应对：严格控制血压（目标＜130/80mmHg）、血糖（糖化血红蛋白＜7%）、血脂（LDL-C＜1.8mmol/L），戒烟并规律运动（每周≥150分钟中等强度有氧运动）。 四、治疗核心原则 1. 药物治疗：阿司匹林（抗血小板聚集）、他汀类药物（如阿托伐他汀，调脂稳定斑块）、β受体阻滞剂（如美托洛尔，降低心肌耗氧）、ACEI/ARB（如依那普利，改善心室重构）、醛固酮受体拮抗剂（如螺内酯，适用于EF值＜40%患者）； 2. 非药物干预：陈旧性心肌梗死无血运重建指征，但合并存活心肌时（如PET-CT显示可逆性缺血区域）可考虑PCI或CABG；心脏康复计划需结合运动训练、心理干预及营养指导，降低再发风险。 五、特殊人群管理要点 老年患者（＞75岁）需权衡出血风险，优先单药抗血小板治疗；糖尿病患者需强化血糖管理（糖化血红蛋白＜7%），避免低血糖，优先选择二甲双胍、SGLT-2抑制剂（如达格列净）；女性患者警惕“沉默性心梗”（无胸痛，以呼吸困难、乏力为首发症状），心电图动态监测需延长至24小时以上；合并肾功能不全（eGFR＜30ml/min）者慎用造影剂，优先保守治疗并定期监测肾功能。
血脂高人群可以适量饮用纯牛奶，但需根据血脂异常类型和身体状况选择合适的类型，如低脂或脱脂牛奶更适合控制脂肪摄入，同时需结合整体饮食结构调整。 一、纯牛奶的营养成分及血脂影响 1. 脂肪与饱和脂肪摄入：纯牛奶的脂肪以饱和脂肪酸为主（约占总脂肪60%），饱和脂肪酸会促进低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）合成，增加动脉粥样硬化风险。全脂纯牛奶（脂肪含量3.2%）每100ml含饱和脂肪约0.9g，低脂（1.0-1.5%）和脱脂（＜0.5%）牛奶的饱和脂肪含量相应降低，分别约0.3-0.5g和＜0.1g。全脂牛奶胆固醇含量约15mg/100ml，低脂和脱脂牛奶残留量显著减少。 2. 不饱和脂肪酸与其他成分：纯牛奶含少量不饱和脂肪酸（如亚油酸），具有降低血脂的潜在作用，同时提供钙（约100mg/100ml）、维生素D、优质蛋白（3g/100ml），对维持骨骼健康和营养均衡至关重要。 二、不同血脂异常类型的选择建议 1. 高胆固醇血症（以LDL-C升高为主）：优先选择低脂或脱脂牛奶，每日摄入量控制在300ml（低脂）或200ml（脱脂），避免全脂牛奶。若饮用全脂牛奶，需减少其他饱和脂肪来源（如红肉、黄油），每日饱和脂肪总量不超过20g。 2. 高甘油三酯血症（以TG升高为主）：同样建议选择低脂或脱脂牛奶，避免空腹饮用（空腹可能加速乳糖代谢转化为葡萄糖，升高TG），可在两餐间饮用（间隔1-2小时），每日摄入量≤250ml，同时控制精制碳水化合物摄入。 三、饮用方式与总量控制 1. 每日饮用量：中国居民膳食指南建议成人每日摄入300ml奶及奶制品，血脂高人群可按此标准选择低脂/脱脂牛奶，避免额外添加糖、蜂蜜等调味剂，减少反式脂肪和热量摄入。 2. 饮用时间与搭配：建议随餐饮用，搭配全麦面包、燕麦等富含膳食纤维的食物，延缓血糖和血脂波动；不建议作为睡前唯一饮品，避免夜间血脂代谢减慢导致脂肪堆积。 四、特殊人群注意事项 1. 老年血脂高人群：低脂牛奶可作为优质蛋白和钙的主要来源，预防因长期低脂饮食导致的营养不良（老年人群肌少症风险较高），每日300ml低脂牛奶可提供约30g蛋白质和300mg钙，建议选择灭菌乳（UHT奶）便于保存，搭配深色蔬菜补充维生素K，协同钙吸收。 2. 合并糖尿病血脂高人群：选择无糖低脂牛奶（乳糖含量约4.5g/100ml），避免含乳饮料（如甜牛奶），监测餐后2小时血糖，血糖控制良好（糖化血红蛋白＜7%）时，可在两餐间饮用（间隔1-2小时），作为加餐补充蛋白质。 3. 肥胖型血脂高人群：总热量需控制在基础代谢+日常活动量的1200-1800kcal/日，将牛奶作为蛋白质来源替代高脂零食（如薯片、炸鸡），每日300ml低脂牛奶提供约30g蛋白质，占每日需求的40%，减少总脂肪摄入。
大多数人的心脏位于胸腔左侧，具体解剖位置为胸骨左缘第2-5肋间至左锁骨中线内侧第5-6肋间之间，心尖朝向左前下方，在左侧第5肋间锁骨中线内侧1-2厘米处可触及心尖搏动。心脏在胸腔内呈斜位，受胸腔容积、肺组织分布及个体胸廓形态影响，位置存在微小个体差异，但整体以左侧为主。 一、正常心脏的解剖位置 1. 体表定位：心脏位于纵隔左侧，其长轴与身体中线呈45°角，心尖部（左心室）指向左前下，与膈肌上方的心脏基底（连接大血管）形成斜向结构。成年男性心尖位置通常低于女性，平均在第5肋间锁骨中线内1.5厘米处，女性略高约0.5厘米。 2. 胸腔内毗邻关系：前方为胸骨体及左侧第2-5肋软骨，后方与食管、胸主动脉、脊柱相邻，上方连接升主动脉、肺动脉干及上腔静脉，下方通过心包与膈肌相贴。 二、特殊生理变异：右位心 1. 右位心的定义与分类：心脏整体或部分结构位于胸腔右侧，发生率约0.01%-0.05%，分为两类：镜面右位心（心脏完全镜像反位，伴内脏反位）和右旋心（仅心脏位置右移，内脏位置正常）。前者多为先天性染色体变异（如染色体18三体综合征），后者罕见，常无明显解剖异常。 2. 临床意义：右位心者若未合并其他畸形，心肺功能正常，仅需通过影像学（如心脏超声）与病理移位鉴别。临床中需注意其心电图波形与正常位置相反，避免误诊为心脏病变。 三、病理状态下的心脏位置异常 1. 先天性心脏移位：部分复杂先天性心脏病（如大动脉转位、右室双出口）可因心室发育异常导致心脏形态偏移，如完全性大动脉转位时主动脉与肺动脉位置互换，心脏整体呈垂直位。此类患者多合并发绀、心功能不全，需手术矫正。 2. 后天性胸腔病变导致的移位：左侧大量胸腔积液（如肺炎旁积液）、左侧肺不张或气胸会压迫心脏向右移位；右侧胸腔积气（如张力性气胸）或右侧肺纤维化可使心脏向左移位。胸部CT增强扫描可清晰显示移位程度及原发病灶。 四、特殊人群心脏位置特点 1. 儿童心脏位置：新生儿胸腔容积相对较小，心脏占胸腔比例约20%（成人约10%），心尖搏动位置偏高（左侧第4肋间锁骨中线处）；随着胸廓发育（3-5岁后）逐渐下降至成人位置。婴幼儿若合并先天性心脏病（如法洛四联症），可能因右心室肥厚导致心尖上移。 2. 老年心脏位置变化：随年龄增长，肺组织萎缩、纵隔脂肪沉积，心脏可轻度上移（心尖搏动位置较成人高1-2肋间），若合并慢性阻塞性肺疾病，肺气肿导致的胸腔过度充气会进一步推挤心脏向左上方移位，需通过超声心动图动态监测心功能变化。 五、生活方式对心脏位置的影响 长期左侧卧位睡眠者，心脏因重力作用可能在左侧胸腔内稍向下移；肥胖者胸腔脂肪堆积可使心尖搏动位置模糊，需结合影像学定位。运动爱好者（如长期有氧运动）可能因膈肌下降导致心脏相对下移，但无解剖结构改变。