西安交通大学第一附属医院心血管内科
简介：
副主任医师
冠心病支架植入主要适用于急性心肌梗死、药物无法控制的不稳定型心绞痛、稳定型心绞痛合并严重冠状动脉狭窄且缺血证据明确、多支血管病变或左主干病变，以及合并糖尿病等特殊人群的缺血性疾病。 一、急性心肌梗死（包括ST段抬高型心梗与非ST段抬高型心梗）：急性心梗时冠状动脉急性阻塞，心肌细胞因缺血快速坏死，需紧急开通血管。STEMI患者应在症状发作后90分钟内完成急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI），通过支架植入恢复血流，挽救濒死心肌；NSTEMI患者若存在心电图动态改变、心肌酶学升高或血流动力学不稳定，也需尽早行支架植入。研究显示，早期PCI（如发病3-12小时内）可使30天死亡率降低约15%-20%，且显著改善长期心功能。 二、药物治疗无效的不稳定型心绞痛：UA由不稳定斑块破裂引发，表现为静息或夜间心绞痛发作、发作频率增加、程度加重，药物治疗（如硝酸酯类、β受体阻滞剂、他汀类）难以控制。对于冠状动脉造影显示狭窄≥70%，且心绞痛发作每周≥2次、持续＞20分钟，或伴有心电图ST-T段动态改变、心肌肌钙蛋白升高的患者，应考虑支架植入以消除缺血风险。2022年《ESC慢性冠脉综合征指南》指出，此类患者支架植入后1年内心梗发生率降低约35%，且生活质量显著提升。 三、稳定型心绞痛合并严重冠状动脉狭窄：稳定型心绞痛患者若冠状动脉造影显示单支或多支血管直径狭窄≥70%，且药物治疗（如阿司匹林、他汀类、β受体阻滞剂）无法控制症状（如日常活动中频繁发作、药物无法缓解），需行支架植入。狭窄部位需具备解剖学可操作性（如远离分叉、无钙化或轻度钙化），且缺血证据明确（如运动负荷试验阳性、心肌灌注显像示心肌缺血区域）。左主干病变（直径狭窄≥50%）通常建议尽早干预，即使无症状，因左主干狭窄可致左心室射血分数降低，增加猝死风险。 四、特殊人群（糖尿病、高龄、肾功能不全等）：糖尿病患者合并冠心病时，支架植入后再狭窄风险（约15%-20%）高于非糖尿病人群，需优先选择药物涂层支架（DES）以降低再狭窄率。高龄（≥75岁）患者若合并多支血管病变、左主干病变，即使药物治疗有效，也需评估支架植入对心功能的影响，通常建议血运重建，但若合并严重肾功能不全（eGFR＜30ml/min），需权衡支架术后出血与缺血风险。2023年《中国糖尿病患者冠心病诊疗指南》建议，糖尿病合并复杂冠脉病变（如弥漫性狭窄、分叉病变），若药物治疗无法控制心绞痛，应优先支架植入，以降低长期心梗风险。 五、多支血管病变或左主干病变：多支血管病变（至少两支血管狭窄≥70%，且其中一支为左前降支近端）若药物治疗无效，应行支架植入，尤其是左前降支近端狭窄≥70%，可显著改善心功能。左主干病变需结合SYNTAX评分（评分越高，支架/搭桥必要性越高），SYNTAX评分＞32分者优先选择搭桥手术，而评分＜22分者可考虑支架植入。研究表明，多支血管病变支架植入术后5年生存率较单纯药物治疗提高约25%，心功能改善率达40%。
低压100mmHg、高压140mmHg属2级高血压，与多种因素有关，需从饮食（减钠增钾控脂肪）、体重（减重并适度运动）、戒烟限酒等方面干预，及时就医完善检查，不达标则评估药物治疗，不同特殊人群有相应注意事项。 一、明确血压情况 低压100mmHg、高压140mmHg属于2级高血压（收缩压160-179mmHg和/或舒张压100-109mmHg）。血压升高可能与遗传、高盐饮食、肥胖、长期精神紧张等多种因素有关。 二、生活方式干预 饮食方面： 减少钠盐摄入，每日食盐摄入量应不超过5g。因为高钠饮食会导致水钠潴留，增加血容量，升高血压。例如，避免食用咸菜、腌制品等高盐食物。 增加钾摄入，多吃富含钾的食物，如香蕉、菠菜、土豆等。钾有助于促进钠的排出，对降低血压有帮助。 控制脂肪摄入，减少饱和脂肪酸的摄入，少吃动物内脏、油炸食品等。可适当增加不饱和脂肪酸的摄入，如橄榄油、深海鱼类等。 体重管理：如果体重超标，应积极减重。体重每减轻5-10kg，收缩压可下降5-20mmHg。通过合理饮食和适度运动来控制体重，例如每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动，如快走、慢跑等。 戒烟限酒：吸烟会损伤血管内皮细胞，导致血管收缩，升高血压；过量饮酒会使血压升高，因此应戒烟，男性每日饮酒酒精量不超过25g，女性不超过15g。 三、就医评估与进一步处理 及时就医：这种血压情况需要及时到医院就诊，医生会进一步完善相关检查，如血常规、尿常规、肾功能、心电图、心脏超声等，以明确是否存在靶器官损害以及是否有其他导致血压升高的继发性因素。 药物治疗评估：如果通过生活方式干预后血压仍不能达标，医生会根据患者的具体情况评估是否需要药物治疗。常用的降压药物有利尿剂（如氢氯噻嗪）、ACEI类（如卡托普利）、ARB类（如氯沙坦）、钙通道阻滞剂（如氨氯地平）等。医生会根据患者的年龄、性别、是否有并发症等因素选择合适的降压药物。例如，对于合并糖尿病的患者，可能更倾向于选择ACEI或ARB类药物，因为这类药物对糖尿病肾病有一定的保护作用；对于老年患者，可能会优先考虑钙通道阻滞剂，其降压效果相对平稳，不良反应相对较少。 四、特殊人群注意事项 老年人：老年人血压调节能力较差，在降压过程中应注意避免血压过低，尤其是舒张压不宜低于60-70mmHg，因为过低的舒张压可能会影响心、脑、肾等重要器官的血液灌注。用药时应从小剂量开始，逐渐调整剂量，并密切监测血压变化。 妊娠期女性：如果是妊娠期出现这种血压情况，情况较为复杂，需要特别谨慎处理。因为一些降压药物可能会对胎儿产生影响，应在医生的严格指导下选择对胎儿影响较小的降压药物，并密切监测母儿情况。 儿童青少年：虽然儿童青少年出现这种程度高血压相对较少，但也可能与某些继发性因素有关，如肾脏疾病等。如果儿童青少年出现血压异常，应及时就医，进行全面检查，排除继发性高血压的可能，同时注意生活方式的调整，如避免过度肥胖、减少高盐高脂食物摄入等。
冠心病早期症状存在明显个体差异，部分患者可表现为典型胸痛、胸闷，部分则以非典型症状（如异常疲劳、消化道不适）为主要表现，特殊人群症状差异更为显著。以下从核心症状、非典型表现及特殊人群特点三方面详细说明： 一、典型心血管系统症状 1. 胸痛或胸部不适：多表现为胸骨后或心前区压榨性、闷胀性疼痛，可放射至左肩、左臂内侧、下颌部或背部，疼痛程度因个体耐受度不同可轻可重，部分患者仅感胸部发紧而非剧烈疼痛。诱因常与体力活动（如爬楼、快走）、情绪激动、饱餐、寒冷刺激相关，休息或含服硝酸甘油后3~5分钟内缓解。若疼痛持续超过15分钟且休息后不缓解，可能提示心肌梗死进展，需紧急就医。 2. 胸闷或胸部压迫感：患者常描述为“胸部像被石头压住”，尤其在活动后加重，休息后减轻，部分患者可伴随气短、喘息，平卧时症状可能加重，坐起后缓解，与心肌缺血导致心功能储备下降相关。 二、非典型全身症状 1. 异常疲劳：日常活动耐力下降，如以前能轻松完成的工作现在需中途休息，甚至简单的家务劳动后也感到极度疲惫，休息后难以恢复，可能与心肌供血不足导致能量代谢异常有关。 2. 心悸或心律失常：表现为心跳加快、心跳不齐或“漏跳感”，心电图检查可能发现窦性心动过速、早搏等异常，与心肌缺血引发的电生理紊乱相关。 3. 消化道症状：少数患者可出现上腹部不适、恶心、呕吐，尤其在空腹或餐后明显，易被误认为胃病，此类症状可能因心肌缺血刺激迷走神经反射引起，常见于下壁心肌缺血。 4. 肩背部或下颌部疼痛：无明确胸部症状时，左肩、左背、肩胛骨内侧或下颌部疼痛也可能是冠心病早期信号，尤其伴随活动后加重时需警惕。 三、特殊人群早期症状差异 1. 老年人群（≥65岁）：因感觉阈值升高，约30%患者可表现为“无痛性心肌缺血”，仅以呼吸困难、意识模糊、短暂晕厥或不明原因乏力为首发症状，需结合心电图、心肌酶谱等检查综合判断。 2. 女性患者：症状常不典型，约60%女性早期表现为非特异性胸痛（如乳房疼痛、胸壁刺痛）或与情绪相关的胸闷，易合并焦虑、失眠等症状，绝经后女性因雌激素水平下降，心血管保护作用减弱，症状出现风险增加。 3. 糖尿病患者：长期高血糖可损伤自主神经，约50%患者早期无典型胸痛，而以无症状心肌缺血、心律失常或心功能不全（如夜间阵发性呼吸困难）为主要表现，需定期监测糖化血红蛋白及冠脉功能。 4. 高血压患者：血压波动时（如晨起血压骤升），心肌耗氧量增加，可能诱发胸闷、心悸，部分患者因长期血压升高掩盖胸痛症状，需注意血压与症状的关联性，避免仅凭血压正常忽视心脏问题。 早期识别冠心病症状可显著改善预后，建议出现上述症状后立即停止活动、休息并记录发作时间、诱因及持续时长，24小时内就诊心内科，完善心电图、心肌酶、心脏超声等检查，必要时行冠脉CT或造影明确诊断。日常生活中控制血压、血脂、血糖，戒烟限酒，规律运动（每周≥150分钟中等强度有氧运动），可降低冠心病发病风险。
心衰检查主要包括基础评估、血液学检查、影像学评估、功能及有创性检查、特殊人群定制检查。这些检查可明确心脏结构与功能状态、评估血流动力学及病因，为治疗策略制定提供依据。 一、基础评估检查 1. 心电图：可记录心脏电活动，识别心律失常（如房颤）、心肌缺血（ST-T改变）等基础病变，辅助心衰早期诊断，尤其对合并冠心病患者意义重大。 2. 胸部X线：观察心影形态（如梨形心、靴形心）及肺淤血程度（肺门影增大、Kerley B线），是心衰典型体征的直观反映，可初步鉴别心源性与肺源性呼吸困难。 3. 超声心动图：通过评估心脏腔室大小、瓣膜功能及室壁运动，计算左心室射血分数（LVEF）、舒张早期充盈速度（E峰）等参数，是诊断心衰、分级心功能（NYHA分级）及评估预后的核心工具，研究显示其诊断敏感性达90%以上。 二、血液学检查 1. B型脑钠肽（BNP）及N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）：心衰时心室负荷增加刺激分泌，NT-proBNP半衰期长（约120分钟），更适合慢性心衰诊断，正常参考值：<300 pg/ml可排除急性心衰，>1800 pg/ml提示重度心衰，其水平与6个月内再住院率呈正相关。 2. 心肌损伤标志物：肌钙蛋白I/T升高提示心肌细胞损伤，常见于急性心肌梗死合并心衰，可鉴别缺血性与非缺血性心衰病因。 3. 血常规、肾功能及电解质：血常规中血红蛋白降低提示贫血加重心衰，肾功能指标（肌酐、尿素氮）反映容量负荷状态，电解质紊乱（如低钾、低钠）需及时纠正，避免诱发心律失常。 三、影像学与功能评估 1. 心脏磁共振（CMR）：无辐射，可通过延迟增强序列评估心肌纤维化程度，定量分析心肌质量与应变率，适用于鉴别肥厚型心肌病、心肌淀粉样变等特异性病因，研究证实其对心肌水肿、瘢痕组织的检出率高于超声。 2. 核素心肌灌注显像：通过99mTc-MIBI等示踪剂评估心肌血流分布，明确缺血心肌范围，对合并冠心病的射血分数降低型心衰（HFrEF）患者指导血运重建治疗价值显著。 3. 运动负荷试验：采用运动平板心电图或核素心肌显像，检测运动中ST段压低幅度及心肌灌注缺损，适用于心功能Ⅱ-Ⅲ级、能耐受运动的患者，辅助鉴别心衰与其他心功能异常。 四、有创性评估检查 心导管检查：通过右心导管直接测量右心房、右心室压力及心输出量，计算肺血管阻力（PVR），明确心衰类型（射血分数保留型HFpEF或降低型HFrEF），尤其适用于药物难治性心衰、疑似先天性心脏病或心内膜炎患者，可指导血管活性药物（如去甲肾上腺素）使用。 五、特殊人群检查 老年心衰患者：合并肾功能不全时需减少造影剂暴露（如优先选择超声替代心脏CT），房颤患者需动态监测凝血功能（INR）；儿童心衰：避免过度辐射检查，以超声心动图和BNP检测为主，必要时行心脏磁共振评估心肌发育；糖尿病心衰患者：需额外监测糖化血红蛋白（HbA1c）及尿微量白蛋白，评估代谢控制与肾脏并发症。
老年人心衰治疗以综合管理为核心，需结合药物干预、非药物治疗、病因控制及生活方式调整，强调个体化方案及多学科协作。 一、药物治疗 1. 神经内分泌抑制剂：包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂（MRA）。ACEI/ARB/ARNI类通过抑制血管收缩、改善心室重构延缓心衰进展；β受体阻滞剂（如美托洛尔）需从小剂量起始，在耐受情况下长期使用以减慢心率、降低心肌耗氧；MRA（如螺内酯）减少醛固酮分泌，缓解钠水潴留。老年患者需监测肾功能、电解质，警惕低血压、高钾血症风险。 2. 利尿剂：通过促进钠水排泄减轻容量负荷，常用袢利尿剂（如呋塞米）或噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪），适用于水肿、肺淤血患者。老年患者需注意电解质紊乱（低钾/低钠），必要时联用保钾利尿剂（如氨苯蝶啶）。 3. 正性肌力药物：适用于急性失代偿性心衰，如多巴酚丁胺（增强心肌收缩力）、米力农（磷酸二酯酶抑制剂），短期静脉使用以改善血流动力学。 二、非药物干预 1. 器械治疗：对药物控制不佳的射血分数降低心衰（HFrEF）患者，可考虑心脏再同步化治疗（CRT），通过双心室起搏恢复房室同步收缩；ICD用于预防猝死；左心室辅助装置（LVAD）适用于终末期心衰等待心脏移植患者。老年患者需评估手术耐受性、合并症（如严重冠心病、认知障碍）及预期寿命。 2. 心脏康复：在稳定期开展运动训练（如步行、呼吸训练），配合饮食指导、心理支持，改善运动耐力与生活质量。老年患者需从低强度、短时间运动开始，避免过度疲劳。 三、病因治疗 1. 控制基础疾病：积极管理高血压（目标血压＜130/80 mmHg）、糖尿病（糖化血红蛋白＜7%）、冠心病（血运重建或药物治疗）、心房颤动（控制心室率）。 2. 去除诱因：及时治疗感染（如肺炎）、急性心肌缺血、药物依从性差、容量负荷增加（如过量补液）等诱因，避免心衰急性加重。 四、生活方式调整 1. 饮食管理：低盐（每日钠摄入＜2.3 g）、低热量饮食，避免腌制食品、加工肉；控制液体摄入（每日＜1500 ml），避免加重水肿。 2. 体重监测：每日称重，体重短期内增加＞2 kg提示液体潴留，需及时就医。 3. 适度活动：在医生指导下进行规律运动（如每周3~5次、每次20~30分钟），避免剧烈运动或久坐不动。 五、特殊人群管理 1. 合并肾功能不全者：优先选择袢利尿剂，避免噻嗪类利尿剂；慎用保钾利尿剂，监测血钾及肾功能。 2. 认知障碍患者：家属协助监督用药，采用多药合一时分时段给药，避免漏服/误服。 3. 老年终末期心衰：可考虑姑息治疗，以改善症状（如止痛、营养支持）、减少痛苦为主，与患者及家属充分沟通治疗目标。 治疗过程需定期复查BNP/NT-proBNP、心电图、心脏超声及电解质，根据病情调整方案，确保治疗安全性与有效性。