西安交通大学第一附属医院心血管内科
简介：
副主任医师
冠心病确诊需结合患者临床表现、心电图等辅助检查及冠状动脉造影等侵入性检查，通过多维度证据综合判断，其中冠状动脉造影是金标准，可直接评估血管狭窄情况。 一、综合危险因素与临床表现评估 1. 危险因素识别：高血压、糖尿病、血脂异常（低密度脂蛋白胆固醇LDL-C升高）、吸烟、肥胖、早发冠心病家族史（男性＜55岁或女性＜65岁一级亲属患病）是核心危险因素，需详细采集病史。 2. 典型症状特征：稳定型心绞痛多表现为胸骨后压榨性疼痛，可放射至左肩、下颌，常在劳累、情绪激动时发作，休息或含服硝酸甘油后3~5分钟内缓解；急性心肌梗死疼痛持续超过20分钟，硝酸甘油难以缓解，伴随大汗、恶心呕吐。 3. 特殊人群表现差异：女性患者症状可能不典型，表现为呼吸困难、背痛或牙痛；老年患者因痛觉敏感性下降，症状多为胸闷、乏力；糖尿病患者易出现无症状性心肌缺血，需警惕静息时心电图改变。 二、心电图及相关检查 1. 静息心电图：约40%~50%患者可发现ST段压低≥0.1mV或T波倒置，提示心肌缺血；陈旧性心梗可见病理性Q波。 2. 运动负荷试验：通过运动（如跑步机）增加心肌耗氧，若运动中或后出现ST段压低≥0.1mV并持续2分钟以上，结合胸痛可诊断，禁忌包括急性心梗、严重心律失常。 3. 动态心电图：24小时内记录心率变异性及心肌缺血发作，适用于发作不规律者，可捕捉隐匿性心肌缺血，敏感性较静息心电图提高20%~30%。 三、心肌损伤标志物检测 1. 肌钙蛋白I（cTnI）或T（cTnT）：发病后3~6小时开始升高，24~48小时达峰值，敏感性92%~99%，特异性95%~99%，是急性心肌梗死诊断的关键指标，对不稳定型心绞痛有辅助价值。 2. 肌酸激酶同工酶（CK-MB）：对早期诊断有价值，发病4小时内升高，24小时达峰，特异性低于肌钙蛋白，需结合肌钙蛋白判断。 四、影像学检查 1. 心脏超声：可显示节段性室壁运动异常（如运动减弱、消失或矛盾运动），评估左心室射血分数（LVEF），对陈旧性心梗或复杂病变有辅助价值，检查前无需特殊准备。 2. 冠状动脉CT血管造影：通过注射造影剂后三维重建血管图像，可清晰显示狭窄部位及斑块性质，钙化严重时（Agatston评分＞400）诊断准确性降低，适用于中低风险患者。 3. 核素心肌灌注显像：注射99mTc-MIBI等示踪剂，显示心肌血流灌注缺损区域，可定位缺血心肌节段，对心肌存活判断有价值，检查后需多饮水促进示踪剂排泄。 五、侵入性检查 1. 冠状动脉造影：通过股动脉或桡动脉穿刺，将造影剂注入冠状动脉，直接观察血管狭窄程度（直径狭窄率＞50%为显著狭窄），同时可行血管内超声（IVUS）评估斑块性质，是确诊冠心病的金标准。 2. 禁忌症与注意事项：对造影剂过敏、严重肾功能不全（eGFR＜30ml/min）或严重心律失常者禁用，检查后需压迫止血并观察穿刺部位有无血肿。 特殊人群温馨提示： 儿童及青少年罕见冠心病，但家族性高胆固醇血症（FH）患者需在10岁后筛查血脂；妊娠期女性因血容量增加、血流动力学改变，可能出现类似症状，需避免过度劳累，心肌酶升高但心电图正常时需警惕胎盘缺血；终末期肾病患者需采用等渗造影剂以降低肾功能损伤风险，检查后24小时内尿量增加至2000ml以上可减少造影剂肾病发生。
室颤是最严重心律失常之一，由心室肌快速无序颤动致无法有效泵血，机制是多个折返环紊乱传导，常见于多种情况，各年龄段可发病，表现为迅速意识丧失等，心电图无正常波群代之以不规则颤动波，需立即心肺复苏及电除颤并治原发病；房颤是常见心律失常，因心房电活动无序颤动，常见于多种病因，各年龄段可发病且随年龄增长发病率升高，症状轻重不一，心电图有f波等，治疗包括转复心律、控心室率、防血栓栓塞等，不同人群治疗有特殊考量。 一、定义与机制 室颤：是心室肌发生快速、无序的颤动，心室无法有效收缩泵血，是最严重的心律失常之一，机制主要是多个折返环在心室肌内快速且紊乱地传导，导致心室失去有效的整体收缩功能。常见于急性心肌梗死、严重心肌缺血、电解质紊乱（如严重低钾血症或高钾血症）、触电、严重酸碱平衡失调等情况，在年龄方面，各年龄段均可发生，但冠心病等基础疾病导致的室颤多见于中老年人群，而触电等因素导致的室颤可发生于任何年龄。 房颤：是心房规则有序的电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是最常见的心律失常之一。其机制是心房内多个异位起搏点发放快速冲动，导致心房不协调地颤动。常见病因有高血压、冠心病、风湿性心脏病、甲状腺功能亢进症等，各年龄段均可发病，随着年龄增长，发病率逐渐升高，女性在围绝经期等特殊时期也相对容易出现房颤。 二、临床表现 室颤：患者会迅速出现意识丧失、抽搐、呼吸停顿甚至死亡，听诊心音消失，脉搏触不到，血压测不出。在生活方式上，若患者正处于剧烈运动、情绪极度激动等状态下发生室颤，会突然出现上述危急表现；有基础心脏疾病的患者，可能在原有心悸等症状基础上迅速进展为室颤。 房颤：症状轻重不一，轻者可无明显症状，或仅有心悸、胸闷、气短等，重者可出现明显的呼吸困难、头晕、黑矇，甚至诱发心力衰竭、脑栓塞等并发症。在不同年龄人群中表现有所差异，老年患者可能症状相对不典型，而年轻患者若房颤发作，可能心悸等症状较为明显；有甲状腺功能亢进症合并房颤的患者，除了房颤的表现外，还会有甲亢的相关表现，如消瘦、多汗、手抖等。 三、心电图表现 室颤：心电图上无正常的P波、QRS波群和T波，代之以形态、振幅、间距完全不规则的颤动波，频率通常在250-500次/分钟。 房颤：心电图表现为P波消失，代之以大小不等、形态各异、间距不均的f波，频率一般在350-600次/分钟，QRS波群形态通常正常，但心室率不规则。 四、治疗原则 室颤：一旦发生，必须立即进行心肺复苏（CPR），同时尽早进行电除颤，电除颤是终止室颤最有效的方法，一般采用200J起始能量进行非同步电除颤，若一次除颤未成功，可逐渐增加能量再次除颤。对于有基础疾病的患者，需要积极治疗原发病，如治疗心肌缺血、纠正电解质紊乱等。 房颤：治疗包括转复窦性心律、控制心室率、预防血栓栓塞等。转复心律可采用药物转复（如胺碘酮等）或电复律，控制心室率常用药物有β受体阻滞剂（如美托洛尔）、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如维拉帕米）等，预防血栓栓塞常用抗凝药物（如华法林、新型口服抗凝药等），需要根据患者的CHA2DS2-VASc评分来评估血栓栓塞风险以决定是否需要抗凝治疗。在特殊人群中，如老年房颤患者，需要更加谨慎评估抗凝和抗心律失常治疗的风险受益比；妊娠合并房颤患者的治疗需要兼顾胎儿安全等多方面因素。
一、定义范畴与疾病分类 心脏病是心脏结构或功能异常引发的疾病统称，涵盖先天性心脏病（胚胎发育异常导致心脏结构畸形）、后天性心脏病（如冠心病、风湿性心脏病、心肌病等）。冠心病全称冠状动脉粥样硬化性心脏病，属于后天性心脏病中的缺血性心脏病亚型，因冠状动脉血管粥样硬化致管腔狭窄或阻塞，心肌缺血缺氧引发症状。 二、核心病因差异 心脏病病因涉及多方面：先天性心脏病由遗传因素或胚胎期发育障碍导致（如染色体异常、母体感染风疹病毒）；后天性心脏病病因包括动脉粥样硬化、高血压、糖尿病、风湿热、心肌病等。冠心病核心病因为冠状动脉粥样硬化，主要危险因素有高血压（收缩压≥140mmHg）、血脂异常（低密度脂蛋白胆固醇＞4.1mmol/L）、糖尿病（糖化血红蛋白≥6.5%）、吸烟（每日吸烟≥1支，持续≥5年）、肥胖（BMI≥28），这些因素共同促进冠脉斑块形成。 三、病理生理机制 心脏病病变部位多样：先天性心脏病存在房间隔缺损、室间隔缺损等结构异常；心肌病以心肌细胞变性坏死、心肌纤维化为主；心律失常由心脏电传导系统异常引发。冠心病则是冠状动脉内皮损伤后脂质沉积形成粥样斑块，斑块破裂或血栓形成导致管腔狭窄≥70%时，心肌供血不足，心肌细胞因缺氧出现代谢异常，严重时心肌坏死（心肌梗死）。 四、典型临床表现 心脏病共性症状：心悸、呼吸困难（劳力性或夜间阵发性）、水肿（双下肢凹陷性）、晕厥。先天性心脏病患儿可表现为发绀、生长发育迟缓；风湿性心脏病多在青少年期发病，以二尖瓣狭窄为主，伴活动后气短、咯血。冠心病特征症状：稳定型心绞痛（胸骨后压榨性疼痛，放射至左肩臂，休息或含服硝酸甘油后3-5分钟缓解）、急性心肌梗死（剧烈胸痛持续＞20分钟，伴大汗、濒死感），部分老年患者可无疼痛（无痛性心梗）。 五、治疗原则与策略 心脏病治疗因类型而异：先天性心脏病需手术修补（如室间隔缺损封堵术）；心肌病以β受体阻滞剂（如美托洛尔）、利尿剂（如呋塞米）改善心功能；风湿性心脏病根据瓣膜病变程度选择人工瓣膜置换术或介入治疗。冠心病治疗以控制危险因素为主，优先使用他汀类药物（如阿托伐他汀）调脂、抗血小板药物（如阿司匹林），必要时经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）；合并糖尿病者需糖化血红蛋白控制＜7%，高血压患者目标血压＜130/80mmHg。 特殊人群应对措施： 儿童患者：先天性心脏病（如法洛四联症）需在学龄前完成手术，术后定期复查心功能；先天性心脏病孕妇需提前评估心脏耐受能力，妊娠风险分级管理。 中老年女性：冠心病发病年龄较男性晚10年，绝经后雌激素水平下降使风险接近男性，症状可能不典型（如肩背疼痛、恶心），需每年检测血脂、心电图，女性绝经后心脏超声每1-2年复查一次。 糖尿病患者：无论男女，冠心病风险是非糖尿病人群的2-4倍，需严格控制血糖（糖化血红蛋白＜7%）、血脂（低密度脂蛋白胆固醇＜1.8mmol/L）、血压（＜130/80mmHg），优先选择他汀类药物强化调脂。 高血压合并冠心病患者：需优先控制血压，避免血压波动过大加重心肌缺血，可选用血管紧张素受体拮抗剂（如氯沙坦）或钙通道阻滞剂（如氨氯地平），用药期间监测心率变化，若出现心动过速（静息心率＞100次/分）需及时调整方案。
心脏积液是心包腔内液体积聚量超过正常生理性范围（正常约20-30ml）的病理状态，积液性质分为渗出液（炎症性）和漏出液（非炎症性），其病因涉及心脏疾病、全身性疾病等多种因素，临床表现包括呼吸困难、胸痛等，需通过影像学及实验室检查明确诊断，治疗以病因治疗为主，必要时穿刺引流或手术干预。 一、定义与分类 心包腔是心脏外膜与心包膜间的生理性潜在腔隙，正常含少量液体起润滑作用。当液体容量超过50ml或蛋白含量＞30g/L时，称为病理性心脏积液。根据积液性质分为渗出液（炎症性，蛋白＞30g/L，常见于感染、肿瘤）和漏出液（非炎症性，蛋白＜30g/L，多因心功能不全、低蛋白血症）。 二、常见病因 1. 心脏局部疾病：病毒性心包炎（占非特异性心包炎的60%以上，柯萨奇病毒、腺病毒为主要病原体）、细菌性心包炎（肺炎链球菌、结核杆菌感染）、急性心肌梗死后心包炎（10%-30%心梗患者出现）、心包肿瘤（心包间皮瘤、转移瘤）。 2. 全身性疾病：慢性心力衰竭（左心衰竭致静脉压升高）、肾病综合征（低蛋白血症引发漏出液）、肝硬化（门静脉高压及低蛋白血症）、甲状腺功能减退（心包粘液性水肿）、系统性红斑狼疮（自身抗体攻击心包组织）。 3. 其他因素：创伤（心包撕裂或介入操作后）、特发性（约10%患者病因不明）。 三、临床表现 症状：呼吸困难（活动后明显，严重时呈端坐呼吸）、胸骨后或心前区疼痛（尖锐性，深呼吸或平卧位加重）、乏力、下肢水肿（合并心衰时）、发热（感染性病因常见）。体征：心界向两侧扩大、心音遥远（特征性体征）、颈静脉充盈（提示体循环淤血）、奇脉（吸气时脉搏减弱）。急性积液可出现心包填塞（血压下降、心率加快），慢性积液症状隐匿。 四、诊断方法 1. 影像学：超声心动图（首选，M型显示“荡击波征”，可评估积液量及心脏受压程度）、胸部CT（明确积液分布及心包增厚）、心脏MRI（精准区分积液性质）。 2. 实验室检查：心包积液穿刺（漏出液蛋白＜30g/L，LDH＜200U/L；渗出液蛋白＞30g/L，LDH＞200U/L），血常规（感染时白细胞升高），肝肾功能（低蛋白血症时白蛋白降低），自身抗体（系统性红斑狼疮时抗核抗体阳性）。 3. 心电图：ST段弓背向下抬高（心包炎特征），QRS波低电压（大量积液时）。 五、治疗原则与特殊人群提示 治疗需针对病因： 1. 药物治疗：利尿剂（呋塞米，减轻容量负荷）、非甾体抗炎药（布洛芬，短期缓解疼痛）、糖皮质激素（泼尼松，自身免疫性心包炎适用）。 2. 穿刺引流：中大量积液或心包填塞时，超声引导下心包穿刺抽液。 3. 手术治疗：慢性缩窄性心包炎需行心包剥脱术。 特殊人群提示： 1. 儿童：避免使用非甾体抗炎药（增加胃肠道出血风险），结核性心包炎需规范抗结核治疗（异烟肼、利福平），强调早期干预感染源。 2. 老年人：合并肾功能不全者监测血肌酐及电解质，慎用利尿剂，优先控制高血压、糖尿病等基础病。 3. 孕妇：保守治疗为主，积液量＜100ml可定期观察，必要时心包穿刺（避免羊水污染），产后评估心功能恢复。 4. 自身免疫性疾病患者：定期复查积液量及补体水平，长期控制原发病（如系统性红斑狼疮需羟氯喹治疗）。
心绞痛和冠心病不一样，冠心病是冠状动脉发生粥样硬化引起血管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血缺氧的疾病统称，而心绞痛是冠心病的典型症状之一，表现为心肌缺血引发的胸部不适或疼痛。两者核心区别在于，冠心病是疾病整体，心绞痛是疾病引发的症状。 1. 定义与本质区别。冠心病全称冠状动脉粥样硬化性心脏病，是冠状动脉血管因脂质代谢异常形成斑块，造成管腔狭窄或阻塞，进而引起心肌缺血、缺氧甚至坏死的心脏疾病。心绞痛是心肌缺血缺氧时，心肌代谢产物刺激神经末梢产生的胸部不适症状，属于冠心病的临床表现之一。两者本质差异在于，冠心病是冠状动脉血管结构性病变导致的心肌功能异常疾病，心绞痛是心肌缺血引发的功能性症状。 2. 病因与发病机制。冠心病主要病因是冠状动脉粥样硬化，与血脂异常（低密度脂蛋白胆固醇升高）、高血压、糖尿病、吸烟、肥胖、遗传等危险因素密切相关，斑块逐渐增大或破裂可导致急性心肌缺血或坏死。心绞痛的直接病因是冠状动脉狭窄（≥50%）基础上，心肌需氧量增加（如运动、情绪激动、饱食）或供血不足（如血管痉挛），使心肌缺血时间超出代偿能力，引发疼痛。稳定型心绞痛多在劳累后发作，休息后缓解；不稳定型心绞痛常无明显诱因，发作频率增加、程度加重，提示斑块破裂或血栓形成风险，需紧急干预。 3. 临床表现差异。心绞痛典型症状为胸骨后压榨性、闷胀性或窒息性疼痛，可放射至左肩、左臂内侧、颈部、下颌或背部，持续3~5分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。稳定型心绞痛发作诱因明确、持续时间固定；不稳定型心绞痛发作无规律，疼痛程度加重、持续时间延长，可能伴出汗、呼吸困难。冠心病除心绞痛外，还包括心肌梗死（突发剧烈胸痛持续不缓解，伴大汗、恶心）、无症状心肌缺血（无明显症状但心电图或心肌酶异常）、缺血性心肌病（长期心肌缺血导致心脏扩大、心力衰竭）等类型，其中心肌梗死是冠心病最严重类型，可危及生命。 4. 诊断与检查。冠心病诊断需结合危险因素（如高血压、糖尿病史）、症状及检查结果，常用检查包括心电图（ST段改变提示心肌缺血）、心脏超声（评估心功能）、冠状动脉CT血管造影（CTA）、冠状动脉造影（金标准）。心绞痛诊断主要依据症状特点（如发作诱因、持续时间、缓解方式），心电图运动负荷试验（运动中出现缺血性ST-T改变）可辅助诊断。当症状不典型或诊断困难时，冠状动脉造影可明确血管狭窄部位及程度，是鉴别两者的关键检查手段。 5. 治疗策略。冠心病治疗以控制危险因素和改善心肌供血为核心，包括生活方式干预（戒烟、低盐低脂饮食、规律运动）、药物治疗（抗血小板药物如阿司匹林、调脂药物如他汀类、β受体阻滞剂如美托洛尔）、血运重建（介入支架或外科搭桥手术）。心绞痛治疗分为发作期和缓解期：发作期使用硝酸酯类药物（如硝酸甘油）快速扩张血管缓解症状；缓解期需长期管理危险因素，药物选择包括β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、调脂药物等，同时控制血压、血糖。特殊人群中，老年人群血管硬化风险高，心绞痛或心肌梗死发生率增加，女性冠心病患者心绞痛症状可能不典型（如表现为背痛、恶心），易延误诊断；糖尿病患者即使血糖控制正常，血脂异常仍会加速冠状动脉病变，需更严格血脂管理（如LDL-C控制在1.8mmol/L以下）。